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1、重点难点,消化道出血的定义、临床表现、诊断及治疗,消化道出血的部位及病因,消化道出血的病理机制,内科学（第9版）,一、消化道出血的定义 从食管到肛门之间的消化道出血，按照出血部位可分为上（UGIB）、中（MGIB）、下（LGIB）消化道出血，其中，60%70%的消化道出血源于上消化道。临床表现为呕血、黑粪、便血、失血性周围循环衰竭、贫血、发热及氮质血症等，轻者可无症状，重者危及生命。,内科学（第9版）,二、部位与病因 上消化道出血常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎上消化道肿瘤,胃溃疡并活动性出血,十二指肠溃疡并活动性出血,食道胃底静脉曲张,急性出血性胃炎,胃癌并活动性出血
2、,内科学（第9版）,UGIB的常见病因,A 急性糜烂出血性胃炎，B 十二指肠溃疡，C 胃溃疡，D 食管静脉曲张，E 胃静脉曲张，F 胃癌，G 食管癌,A,B,C,D,E,F,G,内科学（第9版）,二、部位与病因 上消化道出血其他病因食管疾病：食管贲门黏膜撕裂征（Mallory-Weiss 综合征）、食管损伤、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管；胃十二指肠疾病：息肉、恒径动脉破裂、胃间质瘤、血管瘤、门脉高压性胃病、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤、异物,贲门黏膜撕裂症并出血,内科学（第9版）,二、部位与病因 上消化道出血其他病因胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道回虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损
3、伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道；胰腺疾病累积十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃全身性疾病：过敏性紫癜、结节性多动脉炎、SLE、遗传性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、Degos病（恶性萎缩性丘疹病）、血友病、白血病、DIC、原发性血小板减少性紫癜,内科学（第9版）,二、部位与病因中消化道出血小肠血管畸形小肠憩室克罗恩病钩虫感染肿瘤缺血性肠病、肠系膜动脉栓赛NSAIDs药物损伤肠套叠放射性肠炎,内科学（第9版）,二、部位与病因下消化道出血痔、肛裂 （常见原因）肠息肉结肠癌静脉曲张炎症性病变、放射性肠炎肠道憩室血管病变神经内分泌肿瘤肠套叠,重症溃疡性结肠炎,重症溃疡性结肠炎术后,内科学（第9版）
4、,二、部位与病因全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、SLE、遗传性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、Degos病（恶性萎缩性丘疹病）血液病：血友病、白血病、DIC、原发性血小板减少性紫癜、其他凝血机制障碍其他：尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病,内科学（第9版）,三、消化内镜在消化道出血诊断中的应用,内科学（第9版）,四、临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与病人的年龄及代偿能力有关呕血：上消化道出血的特征性表现，量大呕血，出血速度慢，呈棕褐色或咖啡色，短期量大，呈鲜红色或血块黑便：多为柏油样，粘稠而发亮，多见于上消化道出血，高位小肠出血、甚至右半结肠出血，血排
5、除较慢、停留较久，亦可呈柏油样便血：多为中消化道出血或下消化道出血，上消化道出血出血量1000ml，可有便血，大便呈暗红色血便、甚至鲜血,内科学（第9版）,四、临床表现失血性周围循环衰竭 其程度的轻重与失血的量与速度成正比 头晕、心慌、乏力、心动过速、口渴、直立性低血压、晕厥、血压偏低、肢体冷感，严重者呈休克状态,内科学（第9版）,四、临床表现贫血和血象变化 Hb、 RBC、 Ret（网织红细胞）、WBC （脾亢者例外）； 3-4小时开始出现贫血；24-72小时血液稀释达高峰； 急性出血：正细胞正色素； 慢性失血：小细胞低色素;,内科学（第9版）,四、临床表现发热与氮质血症 发热：一般不超过3
6、8.5，部分24小时内出现，持续35天； 氮质血症： 1)肠原性氮质血症:大量血液在肠道其蛋白质消化产物被吸收引起， 2448h达高峰，14.3mmol/L,34d降至正常； 2)肾性前性氮质血症:失血后低血容量所致、肾小管坏死；,内科学（第9版）,确定消化道出血呕血、黑便、血便，周围循环的衰竭的临床表现呕吐物/粪便隐血试验阳性排除消化道外的出血：咯血、口、鼻咽喉出血、食物及药物引起的黑便,五、消化道出血的诊断与鉴别诊断,出血程度的评估和周围循环状态的判断,五、消化道出血的诊断与鉴别诊断,出血程度的评估和周围循环状态的判断,五、消化道出血的诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,出血程度的评估和周围
7、循环状态的判断血容量不足：直立性低血压（平卧位改为坐位，血压下降15-20mmHg，心率增快10次/分）休克：收缩压120次/分，伴面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安、神志不清,五、消化道出血的诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,判断出血是否停止出血停止生命体征稳定，呕血停止，黑便停止/减少，肠鸣音正常持续出血/再出血1)生命体征不稳定 、HR又复增快、BP下降2)反复呕血、黑粪（血便）、粪质稀薄、肠鸣音活跃3)周围循环状态经充分补液、输血后未见改善，或虽暂时好转而又恶化4)Hb、 RBC、 Ret持续5)补液与尿量足够，BUN持续/再次,五、消化道出血的诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,判断出血部位
8、及病因病史与体检：胃镜和结肠镜：首选，出血后2448h内进行，先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物；胶囊内镜：出血活动期或静止期；对小肠病变诊断阳性率：60-70%小肠镜：,五、消化道出血的诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,判断出血部位及病因影像学：X线钡剂造影检查：敏感性低、急性出血期间不宜进性，选择性动脉造影 ： 有创伤，适用于胃镜检查阴性者，出血量0.51ml/min核素扫描：对间歇性出血病人连续扫描；超声、CT、MRI：胆道手术探查：各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及生命,五、消化道出血的诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,预后估计提示预后不良的高危因素高龄患者：65岁合并
9、严重疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外本次出血量大或短期内反复出血食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭消化性溃疡基底血管裸露,五、消化道出血的诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,五、消化道出血的诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,六、消化道出血的治疗,内科学（第9版）,六、消化道出血的治疗,内科学（第9版）,六、消化道出血的治疗,食道胃底静脉曲张出血止血措施,三腔二囊管压迫止血 (balloon tamponade BT) 药物治疗失败，内镜治疗难以实施时可暂时控制出血，为复苏和进一步治疗争取时间,内镜下注射硬化剂治疗,Endoscopy,内镜下注射皮圈套扎治疗,食管胃底静脉曲张大出血止血措施,经颈静脉门体静脉分流术（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS）在药物和内镜治疗未能控制出血时，是一种挽救生命的方法。尤适于准备做肝移植的病人,TIPS,TIPS,内科学（第9版）,六、消化道出血的治疗,内科学（第9版）,六、消化道出血的治疗,
