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1、甲状腺功能减退症,概 念,甲减是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积 表现为粘液性水肿,甲状腺生理,最大的内分泌腺平均重量：2025g由腺泡构成 包括：腺泡上皮细胞、胶质腺泡上皮细胞:甲状腺激素合成与释放胶质:腺泡上皮细胞分泌物，主要成分为 含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白甲状腺腺泡之间和腺泡上皮细胞之间有滤泡旁细胞C细胞降钙素,甲状腺合成和分泌的主要激素(TH),甲状腺素，又称四碘甲腺原氨酸(T4)，正常情况下每日可产生80100ug三碘甲腺原氨酸(T3)，每日产生量为3040ug,其中仅20%来自甲状腺分泌，而80%则由周
2、围组织将T4脱去一个碘原子而形成T3,T4:T3=20:1T4占总量的90%T3具有更强的生物学活性,T3生物活性比T4大5倍TH作用T4占 35%， T3占65%T4在外周变为T3（45%）与rT（55%）,调节,下丘脑垂体甲状腺轴下丘脑分泌TSH释放激素（TRH）腺垂体分泌促甲状腺激素（TSH）,甲状腺功能调节,下丘脑分泌TRH，兴奋垂体分泌TSH而TSH又可兴奋甲状腺分泌TH在下丘脑垂体甲状腺系统(轴)有负反馈TH可反馈性抑制TRH和TSHT4在垂体经脱碘酶转为T3，从而抑制TSH分泌 T4在周围组织(肝肾)可转变为T3,甲状腺激素的生物学作用,产热作用：促进氧耗，基础代谢率增加 蛋白质
3、代谢：诱导新的蛋白质合成糖代谢：调节其他激素对糖原合成和分解脂肪代谢：促进脂肪合成和降解维生素代谢：VB2 VC VA VD VE水和盐代谢：利尿作用神经系统：促进大脑发育，提高中枢神经系统兴奋性生长发育：促进组织分化，生长，发育，成熟,分 类（部位）,原发性甲状腺功能减退症：甲状腺 （9095%）中枢性甲状腺功能减退症：垂体 下丘脑甲状腺激素抵抗综合征：外周,分 类（病因）,药物性甲减131I治疗后甲减手术后甲减特发性甲减其他,分 类（程度）,临床甲减亚临床甲减,分 类（年龄）,呆小病：起病于胎儿或新生儿者，主要影响患儿的 智力和神经发育，婴儿表现见先天性痴 呆、聋哑等；在地方性甲状腺肿地区
4、称 为克汀病。幼年型甲减：起病于儿童者，主要影响幼儿的生长 和发育，患儿表现生长迟缓，身材矮小。成年型甲减：起病于成年者为主要表现为代谢低 减。甚至黏液性水肿严重者表现呼吸抑 制，高碳酸血症和低氧血症，称甲减危象。,常见甲状腺功能减退症病因,自身免疫性损伤：自身免疫性甲状腺炎甲状腺破坏：如131I治疗、甲状腺大部或全部切除后。等。碘过量：引起具有潜在性甲状腺疾病者发生一过性甲减，诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。抗甲状腺药物：如锂盐、硫尿类。,病 因（原发性甲减）,Graves病放射性碘治疗Graves病外科手术亚急性甲状腺炎产后甲状腺炎或无痛性甲状腺炎先天性激素生成障碍；先天性无甲状腺或甲状腺发
5、育不良致甲减。异位甲状腺、甲状腺缺如地方性碘缺乏（摄碘量25ug/d）、高碘药物：包括抗甲状腺药物、氨基水杨酸、碘化物、保泰松、锂盐等，致甲状腺肿物质：木薯等； 癌症、淀粉样变性等浸润,病 因（中枢性甲减）,产后大出血导致的席汉病自身免疫性垂体炎垂体肿瘤放射性垂体炎下丘脑及其周围组织的肿瘤、炎症、变性和出血等。,病 因（周围性甲减）,甲状腺激素受体缺陷性甲减甲状腺激素抵抗性甲减,病 理,1黏液水肿 含透明质酸、黏蛋白、黏多糖的液体在组织内浸润在皮下浸润致使皮肤肿胀，表皮萎缩、角化；肌纤维的浸润引起骨骼肌及心肌退行性变，以致坏死；全身的组织细胞核酸与蛋白质合成、代谢及酶系统的活力均减弱，浆膜腔积
6、液；脑细胞可萎缩，呈退行性变。,病 理,2甲状腺和垂体 由于病因的不同，甲状腺体积可以缩小或肿大缩小者甲状腺滤泡及胶质可见部分或全部消失，出现致密透明样的纤维组织。伴甲状腺肿者，在早期可见滤泡细胞增生、肥大，胶质减少或消失；久病者甲状腺肿呈现结节状，镜下见滤泡充满胶质，滤泡上皮细胞呈扁平状。垂体前叶增大，甚至呈结节状增生，这是由于甲状腺激素分泌减少以后，反馈作用至垂体前叶，使之过多的分泌TSH所致。,临 床 表 现,一般表现肌肉与关节心血管系统血液系统消化系统内分泌系统粘液性水肿昏迷,一 般 表 现,怕冷、少汗、乏力、少言懒动、动作缓慢、体温偏低、食欲减退而体重不减或增加。典型粘液性水肿往往呈
7、现表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿，唇厚舌大，皮肤干燥发凉、肿胀增厚、粗糙多脱屑，毛发稀少、眉毛稀疏。少数患者指甲厚而脆、多裂纹。,肌肉与关节,主要表现为肌软弱乏力，也可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等，偶见重症肌无力。,心血管系统,甲状腺激素低下时病人心搏缓慢而弱，心音低钝，心肌假性肥大，心电图表示低电压，窦性心动过缓，心浊音界扩大、心音减弱。严重的病人因血管通透性增加、淋巴回流受阻和黏蛋白增多等因素引起心包积液。一般为高比重浆液性渗出物。,血液系统,贫血。甲状腺激素缺乏时病人饮食减少，女性病人月经增多，20的病人表现缺铁性贫血，少数病人内因子抗体阳性，维生素B12生成障碍，表现恶性贫血。,消化系统
8、,食欲减低、纳差、胃酸减少、腹胀、便秘等胃肠道症状，严重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠。由于胃酸缺乏或维生素B12吸收不良，可致缺铁性贫血或恶性贫血。,内分泌系统,甲状腺激素缺乏引起内分泌系统紊乱，女性病人的雌二醇雌三醇转化加速，表现月经量多，经期延长，不易受孕约1/3患者可有溢乳，多毛；儿童表现性发育延迟男性出现阳痿甲状腺激素长期缺乏，垂体促甲状腺素分泌细胞增生，会引起垂体增大,粘液性水肿昏迷,称甲减危象，是甲状腺功能减退引起明显粘液性水肿，又未能得到合理治疗致昏迷者，见于病情严重者。,粘液性水肿昏迷,基本诱因肺感染严重创伤心力衰竭手术麻醉药、安眠药、镇静剂、寒冷昏迷发生基于甲减+诱
9、因,粘液性水肿昏迷,甲状腺功能低下加重低代谢低体温（低代谢、产热不足）低血压（与儿茶酚胺互增作用）低通气（中枢兴奋性，呼吸肌功能气道不畅）低血钠（总体水增加、肾血流量减少，肾小球滤过率下降）低心排（ T3、T4致磷酸肌酸）,粘液性水肿昏迷,低通气低氧血症、CO2 潴留低钠血症脑水肿低血糖中枢功能抑制贫血携氧能力降低,粘液性水肿昏迷,临床表现严重意识障碍从淡漠昏睡直至昏迷低血压甚至休克，但脉率不快低体温80%以上有此特点，35甚至可达30 浅慢呼吸心动过缓,粘液性水肿昏迷,预后：几乎全部发生在严寒冬季，如未能及时治疗，预后极差，死亡率达5080%。,实验室和影像学检查,血红蛋白： 由于TH不足，
10、影响红细胞生成素合成，骨髓造血功能减低，可致轻度、中度正常细胞型正常色素性贫血； 由于月经量多可引起小细胞低色素性贫血； 少数由于胃酸减少，缺乏维生素B12或叶酸可致巨幼细胞贫血。血糖正常或偏低。血胆固醇、甘油三酯常增高。,血清促甲状腺素TSH测定,TSH测定对原发性甲减的诊断十分重要，其敏感性和特异性都在95以上。原发性甲减患者的T4、T3下降而TSH升高，这种情况只可能在原发性甲减中发生。TSH的变化比TH更为敏感，在TH轻微不足时，升高的TSH促使甲状腺增大，吸碘率增高，甲状腺功能代偿性增加， TH分泌、释放增多，血清TH水平得以代偿正常范围。将TH水平正常而TSH水平升高称为亚临床甲减
11、。原发性甲减与低T4综合征或低T3综合征相比，虽然两者的血清T4、T3都是低下的，但甲减的TSH是升高的，后两者的TSH是正常的。,甲状腺激素TH测定,甲状腺激素包括TT4（总甲状腺素）、TT3（总三碘甲状腺原氨酸）、FT4（游离甲状腺素）、FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）降低。由于TT4和TT3受血循环中甲状腺结合球蛋白的影响，而FT4和FT3最具生物活性，所以FT4和FT3更具重要的临床意义。甲减时T4生成减少，T4在外周向T3转化也减少，rT3也明显下降。有的甲减患者血清T3正常而T4低下，是因为甲减患者的促甲状腺激素（TSH）升高，在高水平的促甲状腺激素刺激下，使T4向T3转化增多，故T
12、3正常而T4低下。,甲状腺功能检测指标的应用,低,高,FT4或FT3,FT4或FT3,继发甲减,低,正常,正常,高,高,低,亚临床甲亢,甲状腺甲亢,原发甲减,亚临床甲减,垂体甲亢,敏感TSH,正常,甲状腺摄131I率,正常甲状腺静态显像,甲状腺摄锝功能低下,甲状腺摄锝功能增强,异位甲状腺,病变部位检查,原发性甲减者血TSH ，下丘脑垂体性甲减者常 。TRH兴奋试验，静注TRH400ug后，血TSH不升高提示为垂体性甲减，延迟升高者为下丘脑性甲减；血T3、T4 ，血TSH正常或 ，临床无甲亢表现，或甲减患者使用较大剂量TH仍无明显疗效者，提示为TH不敏感性甲减。影像学检查有助于异位甲状腺，下丘脑
13、垂体病变等的确定。,病因检查,TGAb（甲状腺球蛋白抗体） 和TPOAb(甲状腺过氧化物酶抗体) ，表明原发性甲减是由自身免疫性甲状腺病所致。过氯酸钾排泌碘试验阳性有助于先天性TH合成酶缺乏的诊断。,诊断和鉴别诊断,除临床表现外，主要依靠检测TT4、FT4 TT3、FT3、TSH以及TRH兴奋试验等确立诊断。甲减需要与肾病、贫血、特发性水肿，睡眠呼吸暂停综合征、肢端肥大症、忧郁症、蝶鞍增大、心包积液、低T3综合征相鉴别。,(一)甲减与贫血,甲减病人多见于女性，常伴月经量多、经期长、导致失血过多，同时食欲低减及营养不良更加重了贫血，而贫血在中年妇女又十分常见，不被引起重视。贫血患者常常同时伴有怕
14、冷、纳差、乏力等症状，所以不少甲减常常被长期误诊为贫血甲减病人因水、钠潴留而体重增加，反应迟钝，记忆力下降，这些都是与单纯贫血是不同的。甲状腺激素低下和促甲状腺激素（TSH）升高是原发性甲减的特征性表现。,(二)甲减与肾病,甲减病人因水、钠潴留表现为浮肿或体重增加，有些病人还伴有尿蛋白阳性，所以常常被认为是肾病或特发性浮肿而延误了治疗。甲减病人除了浮肿外，常常伴有怕冷、食欲低下、皮肤粗糙、心率慢、便秘等代谢低下的表现。,（三）甲减与肢端肥大症,甲减病人因水、钠潴留，表现舌体增大、声音嘶哑、手足增大，有时误认为肢端肥大症，甲减病人血清生长激素水平正常，多数病人的垂体不大，少数长期甲减患者的垂体仅
15、仅轻度增大。甲减病人怕冷、便秘、心率缓慢等症状是与肢端肥大症不同的，激素测定可以正确地鉴别诊断。,(四)甲减与睡眠呼吸暂停症,甲减病人因呼吸中枢的动力发生变化，对高碳酸血症和低氧血症的敏感性下降，可表现为睡眠呼吸暂停症。实际上睡眠呼吸暂停症是一个综合征OSAS，这由多种原因引起，包括肥胖、肢端肥大症、甲减等。甲减是其中一个重要的原因。甲状腺激素治疗可以取得满意的疗效。对于每一个睡眠呼吸暂停综合征的病人都应考虑有无甲减的可能性。甲状腺功能检查是必要的。,（五）甲减与忧郁症,甲减病人发生在老年人中较多，随着年龄的增长，甲减的发病率也随之上升。长期甲减使一些老年人表现为忧郁，以单纯性忧郁症进行治疗。
16、甲减患者单纯抗忧郁治疗不能取得满意的疗效。对忧郁症表现的老人要考虑甲减的可能性，甲状腺激素测定可以得到结果。,替 代 治 疗,不论何种甲减，均需用TH替代，永久性者则需终生服用。种类： 1、左甲状腺素（LT4） 2、干燥甲状腺片 3、三碘甲状腺原氨酸（LT3）,干燥甲状腺片,由动物甲状腺为原料制成，测定其中碘的含量来制定甲状腺片的生物含量，所以动物甲状腺内有生物效应的T4、T3和无生/物效应的T2、T1甚至无机碘含量，都会影响甲状腺片生物效价。干燥甲状腺片只能经肠道吸收，效价不够稳定；但制作方便，来源广泛，价格便宜，存放在避光、阴冷处不易变质。剂量为30mg/片，初始剂量15 30mg/d，每
17、两周增加15 30mg/d。一般每天的替代剂量为60180mg/d。,左甲状腺素（LT4）,人工合成片剂，效价稳定。包括优甲乐、特洛新及加衡等半衰期为7天，每日晨间服药一次即可。 初始用量为25-50ug/d每23个周增加12.5ug/d长期维持用量约每日1.41.6ug/kg 标准体重（75150ug/d）。,三碘甲状腺原氨酸（LT3）,人工合成，效价稳定。每日剂量为50200ug/d，T3 的作用比LT4和干燥甲状腺片快而强，但作用时间较短，且对心血管的作用较强，不适于长期替代治疗。周围型甲减治疗较难者可试用较大剂量T3。亦用在甲亢危象治疗和T3抑制试验时。,注 意 事 项（1）,除继发性
18、甲减和罕见的TSH受体缺陷伴甲减外，评价替代治疗效果的最佳指标是血TSH，理想的效果是血TSH恒定在正常范围内。,注 意 事 项（2）,用量受多种因素的影响，强调基础替代用量的个体化。在替代治疗中，遇有青春发育、应激、腹泻、吸收不良，使用某些药物（如糖皮激素、利福平、卡马西平、氢氧化铝、苯妥英钠等）时，应适当增加用量。妊娠期用量约需加50%-100%。外周型TH不敏感综合征者常需大剂量老年人或冠心病者的用量宜小。,注 意 事 项（3）,替代必须从小剂量开始，视病情需要每23周增加剂量一次，直至达到最佳效果。接受长期替代治疗者要注意监测体重、心功能等，防止因TH过量引起的骨质疏松、假性脑瘤或冠心
19、病恶化等的发生。,粘液水肿性昏迷的治疗,一般治疗1、心脏监测、胃管、导尿管2、呼吸支持、及时建立人工气道3、保温：以毛毯覆盖、忌加热装置,药物治疗,1、特异治疗甲状腺激素2、低血糖高张葡萄糖3、低血钠高渗盐水4、低血压缩血管药5、抗感染经验用药,T3、T4补充治疗,1、剂量：a、T4 300g500 g静注，510分钟注毕。 b、继以100 g/24h直至清醒可口服。 或T310 g IV.q4h直至可口服。 或LT4200300 g静脉注射再50 g100 g/日2、起效时间：24h36h3、有心脏合并症时剂量减半。,低血糖治疗静脉输注10%25%葡萄糖液糖皮质激素治疗应激剂量：氢化可的松1
20、00mg IV q8h。,低血压治疗：多巴胺35 gKg-1min-1.心力衰竭治疗：1、毒毛旋花子素：K0.1250.25mg IV2、速尿 :20mg40mg IV3、ACEI,低钠血症治疗：,1、先速尿：20mg40mg IV2、3%10%盐水3、防止肺水肿4、注意补充钾盐及B族维生素,麻痹性肠梗阻：胃肠减压、肛管排气抗感染治疗 ：感染为昏迷诱因，初始经验性用药，而后给以药敏试验指导用药,治疗注意,1、抢救昏迷时 T3orT4应大剂量必须首先满足与TBG之结合，使之饱和，游离T4才可发挥作用2、老年人剂量应偏低，妊娠则加大剂量3、维持剂量为保持TSH正常的最小量。平均为T4100125 g/日，初始甲减治疗量不宜太大2550 g/日，每4周加25 g/日，逐渐达到维持量。4、初始大剂量易于诱发心衰、心律失常,亚临床甲减的处理,高胆固醇血症、血清TSH10mU/L时需要给予L-T4治疗。,
