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1、践行标准， 输液安全,田素红 2018.5.16,静脉输液乱象,。,85%护士75%工作时间用于输液操作,输液隐患,.,静脉输液对护理人员的伤害,针刺伤的发生,r 压力r 复杂性r 纠纷r 无法预测的突发事件,静脉通路使用操作过程安全吗？,发生在我们身边的,发生在我们身边的,为何会发生这些损伤？面对这些损伤我们怎样面对、处理？临床工作中应该如何合理的选择静脉输注工具？ 如何正确执行操作流程和并发症的预防？对患者的整体评估并合理选择静脉通路？,穿刺成功,。,输液成功,。,输液风险有哪些,病人风险医疗差错（用药错误、时间、流量等）并发症：静脉炎、渗出、外渗、栓塞（血液、药物），空气栓塞发热反应、C
2、RBSI药物反应：毒副反应、不良反应药物浪费/药物影响：连接处脱落血管损伤：钢针反复穿刺失败导管断裂/破损医护人员风险职业安全：血源性暴露（锐器、针刺伤害），生物性（药物配置），心理性（压力），物理性（腰肌劳损.）医疗差错造成职业发展影响，吊销职业，经济赔偿.,输液风险发生原因,.,静脉治疗护理技术操作规范2014年5月1日实施,2016 INS输液治疗实践标准,静脉治疗护理技术操作规范 应用指南 2017年,以静脉治疗护理技术操作规范为基础，结合2016INS输液实践标准进行循证探究,运用标准要考虑国情、专业判断和患者意愿，做出本土化决策,静脉输液护理的目标,成功穿刺,血管保护,安全留置,观
3、念改变,治疗方式输液工具,主动选择治疗方案的评估患者因素的评估穿刺部位的评估,被动治疗简单执行医嘱按照规定时间计量输入药物,输液治疗实践标准 -对比,2016 INS输液治疗时间标准,01,02,03,04,05,2016 INS VS 2011 INS,标准26.血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管【2016版INS】一次性输液钢针装置只可用于单剂量给药，该装置不可在血管内留置-外周静脉短导管：少于6天-中长度导管：14周对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化技术来提高成功率【2011版INS】头皮钢针的使用仅限于短期或单剂量给药，不适应于中长导管的治疗-避免连续发泡剂输入，胃肠外营养
4、，渗透浓度900 Osm/L的液体-避免使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管【2016版INS】渗透浓度600 Osm/L的液体。,药物的PH值、渗透压,血液pH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜,pH8.0,在无充分血流下静脉内膜组织明显改变 内膜刺激小使静脉内膜粗糙后，血栓形成可能性大,2016 INS VS 2011 INS,标准33：穿刺部位的准备和导管植入【2016版INS】每名临床工作者用于单剂量短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次穿刺困难的患者需对其血管通路装置进行评估，并通过与静脉护理团队
5、的合作商讨最佳方案用中等长度导管穿刺时考虑使用最大限制的无菌隔离预防措施【2011版INS】标准27：任何护士为单个病人置管时的穿刺次数不超过2次以免因多次不成功的穿刺对患者造成不必要的损伤、疼痛和将来血管选择的有限性,2016 INS VS 2011 INS,标准18：危险废弃物和锐器物的安全【2016版INS】18.5 工作场所应配有安全设计保护装置并通过持续使用，如可以隔离或消除血源性病原体危害的自带保护套的针头。 使用安全设计装置预防针刺伤 使用自动激活安全设计装置预防 不可折弯或弯曲锐器物，必要时用单手技术修复 激活内部安全性控制装置，在使用后作为单件弃去 为临床工作者提供安全性设计
6、保护装置使用方法的教育和培训【2011版INS】标准22，也有如此内容,国标 VS 2016INS,合理的留置时间：,6.8.1 外周静脉留置针应72h96h更换一次。6.8.2 应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，应尽早拔管。,44.2 当出现未能解决的并发症、终止治疗或确实不需要时，应该拔除血管通路装置。44.3 不能仅仅根据留置时间的长度来拔除血管通路装置，因为最佳留置时间尚未可知。,国标 VS 2016INS,操作程序 6.1.3,6.1.3 易发生血源性病原体职业暴露的高危病区易选用一次性安全型注射和输液装置,18.医疗废弃物和锐器物安全
7、性18.5工作场所应配有安全设计装置并持续使用，如可以隔离或消除血源性病原体危害的自带保护套的针头A.使用安全设计装置预防针刺伤害B.考虑使用自动激活安全设计装置预防针刺伤害,国标 VS 2016INS,操作程序 6.1.5,6.1.5 不应以戴手套取代手卫生,16.手卫生A.在患者护理过程中，应该使用含乙醇的手消毒液或抗菌功能的肥皂和水清洗进行手卫生处理：在与患者接触前；植入中心血管导管戴无菌手套前；外周静脉置管前；与患者的完整或非完整皮肤接触后；接触患者体液或排泄物、粘液和伤口辅料后；与患者周围环境接触后；脱手套后H.不可把皂液加到未满的皂液瓶内I.应该教会患者手卫生方法J.告诉患者/家属
8、进行手卫生的时间和方法,国标 VS 2016INS,操作程序 6.1.6,6.1.6 植入PVC时易使用清洁手套，植入PICC时易遵守最大无菌屏障原则,33.穿刺部位的准备和导管植入33.3在所有类型的血管通路装置植入过程中应遵守无菌技术要求33.4不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说名和指南E.在外周静脉短导管植入时遵守和保持无菌技术操作要求1.使用一副新的非无菌手套并结合无接触技术进行置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位,国标 VS 2016INS,操作程序 6.1.8,6.1.8 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，易选用2%葡萄糖酸氯已定已醇溶液（年龄小于2月的婴儿慎用）、有效碘浓度不
9、低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精,33.穿刺部位的准备和导管植入D.进行皮肤消毒时首选含量大于0.5%的氯已定乙醇溶液作为皮肤消毒剂,国标 VS 2016INS,操作程序 6.2.5,6.2.5 PICC易用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学检测（耐高压导管除外）。,26.血管通路装置的计划IIIC.识别经外周穿刺中心静脉导管相关性的风险中心静脉导管相关性血流感染发生率近似于其他非隧道式 导管对于癌症患者或危重患者，由于经外周穿刺中心静脉导管有静脉血栓和感染的风险，应当谨慎使用,国标 VS 2016INS,操作程序 6.1.3.3,
10、6.3.1.3 PVC穿刺时应注意以下事项成人不宜选择下肢静脉进行穿刺小儿不宜首选头皮静脉,27.穿刺部位的选择IB.1 选用最可能在规定的全程治疗中都保留的静脉位置，考虑手部、前臂及肘窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘前区域 2 幼儿和学步期小儿-头部，未学习走路的-足部 避免手和手指，或吸允拇指/手指,国标 VS 2016INS,操作程序 6.3.2,6.3.2 PICC穿刺6.3.2.1 PICC穿刺步骤（略）,33.穿刺部位的准备和导管植入IIIA.放置中心血管通路装置时使用中心静脉，执行操作措施B.通过使用和完成检查表确保采用正确的技术，医护人员有权停止违背正确技术的操作，应有除
11、中心血管通路装置穿刺操作者以外的人完成检查表C.应该使用标准化的供应车或工具箱，包括所有置管需要的设备,国标 VS 2016INS,操作程序 6.4.3,6.4.3 PN6.4.3.2 配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号,61.肠外营养检查医嘱与患者年龄、病情、通路装置、给药剂量、速度及通路是否合适对于特殊人群要意识到其生理学特征及其对药物剂量/给药容量限制、药物毒副作用/毒性在连接之前，追踪标记所有的血管通路装置/连接患者和容器的给药装置。不要向正在输注静脉溶液的容器中加入药物。,国标 VS 2016INS,操作程序 6.5,6.5 静脉导管的维护6.5.1.1 经PVC输注药物前宜通
12、过输注生理盐水确保导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。,40.冲管和封管40.1在每次输液之前，应冲洗血管通路装置并抽回血。40.2在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物。40.3在输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管。,国标 VS 2016INS,操作程序 6.5,6.5.1.4 输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的NS或肝素盐水正压封管,40.冲管和封管F.使用正压冲洗技术，尽可能减少血液回流至血管通路装置内，在传统注射器内保留少量（0.5-1ml）冲管液，防止注射器引起的血液回流，或可用专为预防回流设计的预充式
13、冲洗管。冲管、夹毕和断开连接的正确的操作顺序可预防断开连接时血液回流。,国标 VS 2016INS,操作程序 6.5,6.5.1.5 肝素盐水的浓度：PORT可用100U/ml CVC可用010U/ml,使用10U/ml稀释肝素液或不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液，对中心静脉血管通路装置进行封管。,常用封管液、量、浓度是多少？,生理盐水：PVC:3-5ml；PICC、CVC、PORT:5-20ml肝素盐水：PICC、CVC:0-10U/ml；PORT:100U/ml肝素盐水的配制：以一支肝素浓度为12500U/支计算125U/ml：2ml肝素加到100mlNS中100U/ml：1.6ml肝素加到
14、100mlNS中62.5U/ml：1ml肝素加到100mlNS中50U/ml：0.8ml肝素加到100mlNS中25U/ml：0.4ml肝素加到100mlNS中10U/ml：0.16ml肝素加到100mlNS中,国标 VS 2016INS,操作程序 6.5,6.5.1.7 PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次6.5.1.8 PICC导管在治疗间歇期应至少每周维护一次,41.血管通路装置的评估、护理和更换敷料41.1观察检视整套输液系统，从输液溶液容器到血管通路装置的穿刺部位C1.中心血管通路装置和中等长度导管：至少每日进行评估C2.外周静脉短导管：至少每4h进行评估对于危重症/麻醉后镇静患
15、者或有认知障碍的患者，每1-2h进行评估；新生儿/儿童每小时评估；进行发疱剂药物输液时检查频率应更高,国标 VS 2016INS,静脉治疗相关并发症处理原则,7.1静脉炎7.11 应拔除PVC，可暂时保留PICC，及时通知医师，给予对应处理7.1.2 将患肢抬高、制动、避免受压；必要时，应停止在患者进行输液71.3应观察患肢及全身情况看的变化并记录,45.静脉炎A.根据患者人群、治疗类型和风险因素，使用标准化工具和定义，常规对血管通路装置是否存在静脉炎的症状和体征进行评估。指导患者报告在血管穿刺部位发生的疼痛和不适感,药物外渗和药物渗出的区别,药物外渗：是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液
16、进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路药物渗出：是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。,留置针您是如何使用的？,如何准备留置针,排气手法,松动针芯方法,拔护针帽,将头皮针针尖向上刺入肝素帽，待液面通过肝素帽后，再将头皮针钢针全部刺入,左右转动针芯，请勿上下松动，避免刺破导管,一手固定透明导管座，一手垂直向上轻轻除去护针帽；请勿仅持针翼，避免除去保护帽的同时将针芯拔出，改变莱距离,如何单手操作？,穿刺：右手进针见回血后减低角度再进针约0.2cm，拇指、食指固定透明Y型管，中指退针芯0.2cm，拇指、食指向血管内送软管。操作者左手一直固定患儿的操作部位。,单手操作方法,固定：单手持贴膜；塑形；边揭边按压；全密封；肝素帽高于穿刺点；Y型管与穿刺点平行。,我们不缺乏规章、不缺制度，更不缺思想和较前沿的理念但我们缺少执行和对细节的执着追求和落实,THANK YOU,
