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1、精神活性物质所致精神障碍 Mental Disorders due to Psychoactive Substances,王新友河南省精神病医院新乡医学院第二附属医院,1,精神活性物质,精神活性物质指来自体外，可影响精神活动（认知、情感、行为和意识状态），并可导致成瘾的物质毒品是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质我国的毒品主要指阿片类、可卡因类、大麻类、兴奋剂等,2,联合国2002年相关资料,全球非法物质使用者大约2亿1.63亿使用大麻0.34亿使用苯丙胺类物质0.14亿使用可卡因0.15亿使用阿片类合法物质如烟草、酒精、镇静催眠和抗焦虑药物的使用人群基数更大危害个体身心
2、健康、家庭幸福和社会安全,3,药理特性分类,中枢神经系统抑制剂(depressants)抑制CNS酒类阿片类巴比妥和苯二氮卓类等中枢神经系统兴奋剂 (stimulants)兴奋CNS苯丙胺类、可卡因、咖啡因等烟草,4,药理特性分类,致幻剂(hallucinogen)能改变意识状态或感知觉大麻(cannabis)麦角二乙胺、仙人掌毒素、苯环已哌啶挥发性溶剂(solvents)中枢作用类似于中枢抑制剂苯类、汽油、亚硝酸类、丙酮等,5,临床诊断类别（CCMD-3）,酒精所致精神障碍（10.1）阿片类物质所致精神障碍（10.2）大麻类物质所致精神障碍（10.3）镇静催眠药或抗焦虑药所致精神障碍（10.
3、4）兴奋剂所致精神障碍（10.5）致幻剂所致精神障碍（10.6）烟草所致精神障碍（10.7）挥发性溶剂所致精神障碍（10.8）其他或待分类的精神活性物质所致精神障碍（10.9）,6,精神障碍临床类型,急性中毒（10.X1）耐受性增加有害使用（10.X2）依赖综合征（10.X3）戒断综合征（10.X4）,精神病性障碍（10.X5）遗忘综合征（10.X6）智能损害（10.X7）残留性或迟发性精神障碍（10.X8）,7,精神障碍的临床表现,具体临床表现依使用的精神活性物质而定，可据此进一步划分并确定第五位编码意识障碍（10.XX1）幻觉症（10.XX2）妄想症（10.XX3）抑郁综合征（10.XX4
4、）躁狂综合征（10.XX5）病理性中毒（10.XX6）病理性重现（10.XX7）,8,急性中毒（acute intoxication）,使用精神活性物质后急起心理或生理功能紊乱，如意识、认知、情感、行为障碍或生命体征不稳中毒效应一般是中毒物质原有药理效应的延续往往与剂量密切相关，存在量-效反应曲线持续时间较短，中毒效应随该物质消除而消失，只要不出现组织损害或其他并发症，可完成恢复只有在不存在其他持久的药物相关问题时才诊断,9,耐受性 (tolerance),耐受性在重复使用某种药物后临床效应逐渐减低欲得到与用药初期相同的效应，必须加大剂量是机体对药物的适应性生理反应交叉耐受性对某种药物产生了耐
5、受性，往往对同类药理作用的药物也产生耐受性，出现敏感性降低,10,滥用（abuse）,有害使用(harmful use),指反复使用药物，偏离了社会常模与医疗允许，导致明显不良后果（社会功能、心身健康等）滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖综合征,11,依赖综合征 (dependent syndrome),对某种精神活性物质有强烈渴求，并不间断地使用，以取得快感或避免停药后产生痛苦为特点的一种精神和躯体病理状态，也称成瘾(addiction)精神依赖(psychological dependence)躯体依赖(physical dependence),12,
6、精神依赖和躯体依赖,精神依赖心理依赖，是指患者对药物的渴求，以期获得用药后的特殊快感，呈现强制性觅药行为精神依赖是依赖综合征的基本特征躯体依赖反复用药所造成的适应状态，以致需要药物持续存在于体内，若中断就会产生戒断综合征躯体依赖常随耐受的形成而产生,13,依赖综合征诊断标准,反复使用某种精神活性物质，并至少有下列 2 项有使用该物质的强烈欲望对该物质使用的开始、结束，或剂量的自控能力下降明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败对该物质的耐受性增高使用时体验到快感或必须用同一物质消除戒断反应减少或停用后出现戒断症状使用该物质导致放弃其他活动或爱好,14,戒断综合征(withd
7、rawal syndrome),停止使用药物或减少使用剂量或使用受体拮抗剂后所出现的、令人痛苦的、特殊心理生理症状群不同药物的戒断综合征不同，一般表现为与所使用药物药理作用相反的症状和体征强度与品种剂量使用时间途径停药速度等有关机理是由于长期用药后, 突然停药引起的适应性的反跳（rebound）,15,药物类型不同、其精神、躯体依赖性和耐受性不同,16,精神病性障碍（psychotic disorder）,使用精神活性物质期间或之后,立即出现的以精神病性症状为主的精神障碍如幻觉、妄想、情感障碍、精神运动性障碍无明显意识障碍精神症状与药物种类有关若不持续使用，精神病性障碍持续时间较短典型病例1月
8、内至少部分缓解，6 月内痊愈,17,遗忘综合征（amnesic syndrome）,以近记忆障碍为主可有远记忆障碍无即刻回忆障碍无意识障碍无明显智能障碍,18,智能损害 (intellectual deficiency),慢性、进行性、全面认知功能障碍记忆减退(学习新事物的能力受损) 抽象思维能力减退概括能力减退判断力减退 理解、计算、语言能力等减退无意识障碍,19,药物依赖的病因学理论,符合生物-心理-社会医学模式，是三者共同作用的结果社会学因素心理学因素生物学因素,20,社会因素,药物的可获得性不良的家庭因素同伴影响或压力文化背景、职业等因素,21,心理因素,个性研究反社会性情绪控制较差，
9、易冲动缺乏有效的防御机制追求即刻满足等 心理始动原因好奇、追求刺激、侥幸、解脱、逆反等心理行为学理论正性强化和负性强化,22,生物学因素,药物的强化作用（正性和负性强化）脑内存在“犒赏系统腹侧被盖区(VTA)至伏隔核(NAs)的多巴胺通路代谢速度遗传学因素,23,诊断素材,问诊诊断：详细询问病史药物使用史（种类、剂量、途径、开始使用年龄、使用时间等）治疗史等体检诊断：全面的体格检查实验诊断:血尿毒品检验传染病检查,24,诊断原则,有精神活性物质进入体内的证据出现急性中毒、依赖、戒断、精神病性症状、遗忘、智能损害等精神障碍并有理由推断精神障碍系该物质所致,25,国内外现状比较,急性脱毒治疗与国外
10、没有差距康复期药物维持治疗不足心理社会康复项目不足心理社会康复队伍建设政府支持力度低社区治疗及防治体系尚未建立疗效评价体系应由单维向多维体系转变,26,阿片类物质所致精神障碍Mental disorders due to use of opioids,27,阿片类药物及其药理作用,镇痛镇静抑制呼吸抑制咳嗽中枢,抑制胃肠蠕动兴奋呕吐中枢缩瞳致快感作用,阿片(罂粟果中提取的粗制脂状渗出物)吗啡可待因(粗制阿片中的主要生物碱)海洛因(吗啡的被乙酰化产物),度冷丁,美沙酮等20余种,28,海洛因史话,1806年法国化学家F泽尔蒂纳从鸦片中分离出吗啡 1897年8月21日由德国拜耳制药公司专家菲历克斯霍
11、夫曼首次合成用来镇痛和解除吗啡瘾癖1898年初匆忙推向了市场成瘾强度高于吗啡三倍1931年停止海洛因的生产,29,使用方式及体验,滥用方式：吸烟式、烫吸（追龙）、注射初用者并无快感，恶心、呕吐为常见首次获得快感而使用的次数因人而异屡用者的快感体验可分为三个时期强烈快感期（1分钟）松弛状态期（0.5-2小时）精神振作期（2-4小时）,30,阿片依赖综合征,有使用阿片类物质的强烈欲望对使用开始、结束、或剂量的自控能力下降使用时体验到快感，减少或停止使用出现戒断再次使用能消除戒断症状耐受性升高明知有害但仍使用，主观上希望减少使用但总失败使用该物质导致其他重要活动放弃,31,阿片戒断综合征,主观症状肌
12、肉疼痛、骨疼、腹疼焦虑不安、激越、失眠与厌食渴求用药客观体征多汗、竖毛、流涕、淌泪瞳孔散大、脉搏和呼吸加快、血压增高男性自发泄精、女性出现性兴奋,32,阿片类急性中毒与治疗,典型三联征昏迷呼吸抑制针尖样瞳孔拮抗剂尽早、足量的应用静注纳洛酮0.4mg，必要时2-3min重复,33,酒精所致精神障碍Mental disorders due to use of alcohol,34,饮酒导致的危害,饮酒形成了博大精深的酒文化长期大量饮酒可造成躯体损害精神损害社会损害酒依赖及其相关问题是仅次于心血管病、肿瘤而位居第三的全球性公共卫生问题,35,酒代谢酶活性与饮酒,乙醇的代谢乙醇乙醛乙酸 ADH（乙醇脱
13、氢酶） ALDH （乙醛脱氢酶）“脸红反应” 与血液和组织中乙醛的蓄积有关低 ALDH活性者不易形成酒依赖当血液酒精浓度超过0.4%，可出现昏迷或死亡,36,酒精的药理作用,CNS抑制作用皮层抑制导致的皮层下释放皮层下释放到中枢抑制中枢抑制致成瘾作用神经毒性作用,37,酒精中毒所致精神障碍,急性酒精中毒普通醉酒 ：对酒的正常反应，初期表现为自制力差、兴奋话多、言行轻佻、冲动等兴奋症状，随后出现言语凌乱、困倦嗜睡等抑制症状，具有量-效曲线病理性醉酒 ：个体特异性体质引起的酒过敏反应，少量饮酒后，出现不成比例的极度兴奋，常有暴力攻击行为和被害观念。可持续数小时，一般对发作有完全性遗忘复杂性醉酒 ：
14、有脑器质性疾病或躯体疾病，对酒耐受性降低,38,酒精中毒所致精神障碍,慢性酒中毒(chronic alcohol intoxication)酒依赖综合征酒戒断综合征酒中毒性幻觉症(alcohol hallucinosis)酒中毒性妄想症(alcohol delusional disorder)酒中毒性遗忘综合征(Korsakoff syndrome)酒中毒性痴呆(alcohol dementia)Wernick脑病(B1 缺乏),39,酒精有害使用,酒精有害使用是指使用酒精对健康造成损害的一种使用类型，损害可以是躯体性或精神性的，其行为经常受到他人批评，并可引起各种不良后果评估与诊断：有明显的
15、证据证明饮酒已经造成躯体和精神的损害实质的损害是可以辨认的持续性饮酒至少已达1个月或在过去的1年中反复发生不符合酒精依赖的诊断标准,40,酒依赖综合征,强制性饮酒，难以控制的饮酒渴望刻板的饮酒模式，定时饮酒饮酒成为一切活动的中心耐受量增加戒断综合征出现（震颤）以饮酒解除戒断综合征（晨饮）戒断后重饮,41,酒戒断综合征,单纯性戒断反应（uncomplicated -）停止饮酒或减少饮酒量后数小时出现手、舌或眼睑震颤负性情绪体验自主神经功能亢进震颤谵妄（alcohol withdrawal delirium）谵妄状态：伴有生动幻觉或错觉全身肌肉粗大震颤戒断性癫痫（epileptic attack）
16、,42,震颤谵妄,多于48小时后出现，表现为短暂的、伴有躯体症状的急性意识障碍状态存在定向障碍、幻觉或错觉、全身肌肉震颤和行为紊乱三联征严重者可有癫痫发作，多于戒断后24-72小时发生前驱症状：三T综合征：震颤（tremor）、体温升高(temperature)和心动过速(tachycardia)症状持续可达一周，发生率约5%,43,酒精所致精神病性障碍,酒精性幻觉症：是习惯性饮酒或大量饮酒后（多在停饮后24-48小时）出现以幻觉为主的症状，不包括醉酒、震颤谵妄状态下的幻觉原始性幻觉：停酒后数小时，多为一过性，声音单调，可发展为谵妄状态急性幻觉症：饮酒减少或停饮，在失眠、出汗、震颤等阶段症状后
17、出现，多于数周内消失慢性幻觉症：出现于震颤谵妄后，持续3个月以上症状性幻觉症：见于慢性酒精中毒患者，多在停饮后1个月左右症状明显,44,酒精所致精神病性障碍,酒精性妄想症是因长期饮酒引起的妄想状态,在意识清晰状态下,出现嫉妒妄想或被害妄想,常伴有相应的情感反应和行为典型病例在1个月内至少部分缓解，6个月内痊愈,45,WERNICK脑病,是最严重的酒精中毒性脑病起病急骤，早期：呕吐和眼球震颤临床表现以眼球运动异常、共济失调和精神错乱三联征为特征，可有定向和记忆障碍多数患者伴有低体温、低血压和心动过速80%的患者转为柯萨可夫综合征,46,酒中毒性遗忘综合征,Korsakoff综合征是一种选择性或局
18、限性认知功能障碍，以部分逆行性遗忘、完全顺行性遗忘、错构、虚构症状为特征临床表现遗忘虚构错构认知功能障碍定向障碍,47,酒精所致人格改变,由于长期大量饮酒，患者的人格特征发生持久性改变，行为模式明显偏离常态，导致环境适应不良，甚至与社会和他人发生冲突，给自己和社会造成严重后果临床表现自私、孤僻、冷漠、没有亲情和责任感，道德标准下降，只对饮酒有兴趣情绪非常不稳定，警觉性高，猜忌心强，控制能力丧失，行为粗暴、残忍，甚至冲动伤人注意力不集中，记忆力减退，工作能力下降或缺失性格明显改变，为了喝酒盗窃诈骗无所不为，饮酒前后相比判若两人,48,酒精所致痴呆,酒精对脑组织长期直接作用导致以智能损害为主的综合
19、征，表现为人格改变、智能障碍、记忆力损害等临床表现隐袭起病，出现多种高级皮层功能的紊乱初期表现为倦怠感，对事物不关心，情感平淡，继之出现全面的认知功能障碍脑电图可出现低幅慢波，CT示脑室扩大、脑皮质尤其是额叶显著萎缩等,49,苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍Mental disorders due to use of amphetamine-type stimulants,50,ATS分类与品种,兴奋型ATS苯丙胺(amphetamine)甲基苯丙胺(冰毒，meth-)哌醋甲酯(利他林)、匹莫林致幻型ATS：Mescaline抑制食欲型ATS：芬氟拉明混合型ATS3,4-亚甲二氧基甲基安非他明(摇头
20、丸MDMA),51,ATS药理作用与临床应用,中枢神经兴奋作用提高注意力减少睡眠心血管/呼吸兴奋抑制食欲致精神病理症状致欣快作用,儿童多动症(如利他灵、匹莫林等)发作性睡病(如苯丙胺)减肥(如芬氟拉明)脑炎后帕金森症精神分裂症动物模型,52,ATS所致精神障碍,ATS依赖更易产生精神依赖，较难产生躯体依赖ATS戒断综合征抑郁最常见，2-3天达到高峰，1-2周内消失ATS急性中毒CNS过度兴奋，分轻、中、重度ATS慢性中毒偏执性精神病类表现,53,刑事责任能力评定,对毒品所致精神障碍者，如为非自愿者,按照精神障碍者的刑事责任能力评定。,对自愿摄入者,如果精神症状影响其辨认或控制能力时，不易评定其
21、刑事责任能力，可进行医学诊断，并说明其作案时的精神状态。,54,刑事责任能力评定,普通醉酒:可出现轻度意识障碍与轻躁狂状态,但其辨认或控制能力并无明显削弱,应评定完全责任能力。复杂性醉酒:患者对乙醇无过敏史,往往由于饮酒过量引起,表现有明显意识障碍、兴奋躁动、狂暴冲动,以及某些精神病性症状;有的患者平时尚能饮酒,但在此次饮酒前存在对乙醇耐量削弱的病理生理情况(如感染、肝或肾病,颅脑外伤等神经科疾病),可评定无责任能力。但国内多数专家认为复杂性醉酒应评定为限定责任能力。,55,对病理性醉酒,国内专家一致认为可评定无责任能力。注:假如再度发生病理性醉酒时,则应从严评定为限定责任能力。同理:假如再度
22、发生复杂性醉酒时,则应从严评定为完全责任能力。,56,震颤谵妄:临床上有2种:发生于酒依赖者突然戒断1周左右之后,急性发病,可称为戒断性震颤谵妄。由于辨认能力丧失,可评定为无责任能力。酒依赖者在继续饮酒过程中所产生的震颤谵妄,病情与意识障碍较轻。由于病理性幻觉、妄想引起违法行为时,由于辨认能力丧失,也可评定为无责任能力。,57,酒精中毒性幻觉症:主要见于酒依赖者。表现:意识清楚,以幻听为主,偶尔有幻视等其他幻觉,可伴有继发性被害或嫉妒妄想;往往需与精神分裂症鉴别。如果由于病理性幻觉、妄想而发生违法行为时,可评定无责任能力。,58,酒精中毒性妄想症:主要见于酒依赖者,一般意识较清楚,以嫉妒妄想与
23、被害妄想等为主,但缺乏精神分裂症的基本症状。如因此类病理性妄想引起危害行为时,由于辨认能力丧失,可评定为无责任能力。,59,酒精中毒性智能障碍:患者因饮酒过量可发生Wernike脑病,苏醒后往往产生以下2种后果:酒精中毒性痴呆;酒精中毒性科萨科夫精神病。前者由于痴呆,辨认能力丧失,可评定为无责任能力。但有的酒精依赖者,即或没有Wernicke脑病也可发生程度不同的智能障碍;如果并不严重,辨认能力虽明显削弱但未达丧失程度时,只可评定为限定责任能力;如果辨认能力无明显削弱时,则应评定为完全责任能力。后者以定向障碍、近事遗忘、虚构等症状为主,对患者的虚构行为不可认为有意识撒谎或诈骗,而应评定为无责任
24、能力。,60,酒精戒断综合征:酒依赖者在戒断后,除可产生震颤谵妄外,也可出现某些躯体与轻性精神症状,但辨认能力无明显缺损,应评定完全责任能力。酒精中毒性人格改变:酒依赖者可伴发人格改变。为满足酒瘾,可不顾家庭生计并有诈骗、盗窃、无理取闹、扰乱社会治安等反社会行为。因患者并无精神病性症状,辨认与/或控制能力也无明显缺损,因此应评定完全责任能力。,61,民事行为能力,可按照精神状态的实际损害程度而定，一般情况下，并未丧失辨认能力，可评为有民事行为能力。如果长期使用，已造成脑器质性损害，如痴呆、遗忘等，可评为无民事行为能力。,62,课时目标,掌握精神活性物质的概念和分类掌握依赖、戒断等基本概念掌握酒精所致精神障碍的刑事责任能力评定原则,63,再见,64,
