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1、急危心电图识别与处理,急危心电图分类,急性冠脉综合征,心电危急值,恶性快速心律失常,严重缓慢心律失常,电解质紊乱及其他,心电图危急值：心电图记录到的可能危及生命的、会导致严重的血流动力学异常改变的心电图表现。,急性冠脉综合征,STEMI急救流程2017 ESC 指南,10 min 内完成心电图并识别,ST段弓背上抬,心电图诊断标准,ST段抬高所有导联（除V2-V3导联外）抬高0.1mV男：V2-V3导联抬高0.2mV （小于40岁0.25mV）女：V2-V3导联抬高0.15mV,ST段压低和T波改变两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低0.05mV两个相邻的R波为主（R/S比值1）导联上T
2、波倒置0.1mV,再梗死心电图至少两个相邻导联ST段出现再次抬高0.1mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20min或更长时间时，应考虑再梗死。,Thygesen K. et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(16):1581-98.,左主干病变,“6+2现象”广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高ST段抬高：aVR，且抬高程度aVR V1ST段压低： V2-V6 (以V4-V6最明显)，及、aVF (导联最明显)，aVL压低不明显或无压低心电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有丰富侧支循环,de Winter综合征,心电图特点
3、V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖QRS波通常不宽或轻度增宽部分患者胸前导联R波递增不良多数患者avR导联ST段轻度上抬,临床特征与前壁急性ST段抬高型心肌梗死患者相比，该类患者更年轻、多为男性、多有高胆固醇血症病史，早识别可减少诊治延误。,de Winter综合征处理,de Winter综合征的ST段是压低为主造影结果多提示为左前降支完全闭塞或者次全闭塞，应行急诊冠脉介入治疗,Wellens综合征,心电图特点T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2-3导联为主，有时可以扩展到V4-6导联，少数病例、aVF导联也有特征性改变无异常Q波或R波振幅下降或消失无ST
4、段移位或轻度抬高(0.1mV)心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周等上述T波特征性改变当心绞痛再次发作之后，可以重复,Wellens综合征,心电图：V1-V4导联T波对称深倒置,Wellens综合征,Wellens综合征提示患者左前降支严重狭窄，属于高危不稳定型心绞痛，易进展为急性广泛前壁心梗，应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗这类患者应禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验,恶性快速型心律失常,心室率为150次/min，QRS时限0.12ms，有继发性ST段压低，T波倒置,持续性单形性室速（SMVT）,持续性单形性室速（SMVT）,3个或以上
5、的室性早搏连续出现QRS波群形态宽大畸形，时限 0.12s，ST-T方向与QRS波群主波方向相反心室率通常为100250次/min，心律规整，也可不匀齐室房分离心室夺获与室性融合波,持续性单形性室速处理流程,ECG：T波宽大，QTc540ms，频发室早，室早R-on-T诱发多形室速,尖端扭转型室速（TdP）,多形性室速与尖端扭转型室速（TdP）,多形性室速及TdP处理,血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，分为尖端扭转性室性心动过速（TdP）、QT间期正常的多形性室性心动过速，给予相应治疗,先天性,心电图：无P波、QRS波宽大、
6、畸形、部分导联（箭头处）可见预激波，RR间期绝对不整，R波振幅不一,预激合并房颤,预激合并房颤,预激合并房颤处理,一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂；这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快复律后建议患者接受射频消融治疗,预激合并房颤2016年ESC房颤指南,积极进行射频消融治疗（Ic类推荐）指南没有药物推荐胺碘酮慎用，并非禁忌！,室扑、室颤,室扑：无QRS-T波群、频率多在200次/分大振幅波动,室颤：大小不等，极不匀齐的快频率波,室扑、室颤,室扑与室颤处理,立即胸外按压、电复律/除颤生
7、命支持治疗病因与诱因的治疗,Brugada综合征,II型（高马鞍型）,III型（低马鞍型）,J波2mmST段呈马鞍样抬高1mm，末段抬高1mmT波直立或双向,J波2mmST段呈马鞍样抬高 1mm，末段抬高 1mmT波直立,Brugada综合征处理,推荐所有 Brugada 综合征患者生活方式改变避免使用导致 ST 段抬高药物避免酗酒及暴饮暴食及时使用退烧药物退烧,Brugada 综合征心脏骤停幸存者，和/或有持续心动过速时，建议置入ICD推荐I型 Brugada 综合征患者置入ICD 推荐 Brugada 综合征患者使用奎尼丁或异丙肾上腺素治疗电风暴存在 ICD 置入指征，但有禁忌或拒绝植入，
8、且需要对室上性心律失常治疗者，推荐奎尼丁治疗程序性心室刺激诱发室颤的 Brugada 综合征患者，推荐置入 ICD电风暴史或 ICD反复休克的患者，建议导管消融,早复极（ER）心电图表现,J点抬高和J波形成：主要发生在V2-V5，少数见于、aVF导联, 当V1、V2导联出现J波时，QRS波呈rSr型， 类似右束支型ST 段呈凹面向上型抬高：常见于胸导联及下壁，抬高的幅度胸导联高于肢体导联，但很少大于5mmT波高耸QRS波群起始部缓慢, 下降支快速或有切迹、顿挫， QRS 波群振幅增高, 时限缩短心电图短期内较少呈动态变化运动时ST段可下移或恢复正常,早复极综合征处理,ICD是目前唯一被证实对E
9、R高危患者预防室颤的有效办法ER患者合并晕厥史、猝死家族史或心脏骤停史，在排除其他非心源性原因电生理检查诱发室速或室颤者置入ICD后仍反复发作室速、室颤和（或）电风暴者，可考虑联合抗心律失常药物治疗因室早诱发产生ERS的患者，导管消融是治疗方法之一，适应于药物治疗无效或ICD置入禁忌等高危患者药物干预目前仅有奎尼丁、异丙肾上腺素疗效尚不确定,长QT综合征,多见于女性，QTc440ms，T波多变，无RBBB，发作时呈TdP,长QT综合征处理,诊断长QT 间期综合症患者，建议：避免 QT 间期延长药物纠正腹泻、呕吐或代谢疾病引起的电解质异常,推荐长QT 间期综合症的患者使用阻断剂建议出现过心脏骤停
10、的 QT 间期延长综合症患者使用阻断剂同时，置入ICD尽管适量阻断剂，仍昏厥或室性心律失常的患者，除了阻断剂还应置入ICD如患者 QTc 500 ms，推荐钠通道阻滞剂作为辅助治疗方法缩短 QT 间期QTc 500 ms 时，无症状携带 KCNH2 或 SCN5A 突变的患者，除阻断剂治疗，推荐置入ICD不建议使用侵入性电生理检查及程序性心室刺激对心脏性猝死进行风险分级,严重的缓慢性心律失常,窦性静止,规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系,二度型房室阻滞,P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2：1、3：1P-R间
11、期固定长R-R间期是短R-R间期的整倍数,高度房室阻滞,房室传导比例超过2：1的房室阻滞，表现为3:1，、4:1、5:1等P波频率大于QRS波群频率绝大多数P波受阻未下传常有心室夺获，P-R间期延长高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似,三度房室阻滞,P波与QRS波无固定关系P-P间期相等心房率高于心室率QRS波群形态取决于起搏点部位（20-40次/分）,严重缓慢型心律失常处理（一）,首先要评价是否有血流动力学紊乱轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状，这种情况可以观察，不需特殊处理但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积
12、极处理,根据症状和心电图轻重决定处理方法基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察合并黑朦，明显心动过缓，可用药物（阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺）心源性脑缺血，或严重心动过缓持续（心肺复苏，药物基础上行临时起搏）,严重缓慢型心律失常处理（二）,电解质紊乱,高钾血症,血钾浓度与心电图表现密切相关,高钾血症ECG,男性，34 岁，肾功能衰竭、高钾血症，血清钾7.0 mmol/L；窦性心律，心率65 次/分，PR间期138ms，QRS 时限80ms， V2-V4 导联T波高尖呈帐篷状,低钾血症ECG,心电图：、V3-V6 T波低平、有明显U波、T-U-P融合,电解质紊乱相关心律失常处理,血流动力学障
13、碍：若出现恶性室性心律失常，首选电复律或电除颤，纠正电解质异常高钾血症：予以停用补钾药物，呋塞米利尿促进排钾，碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素促进细胞外钾内流，葡萄糖酸钙拮抗钾离子，严重时可采用血液透析促进排钾低钾血症：予以口服及静脉补钾，若严重低钾血症建议深静脉补钾,总结,急性冠脉综合征恶性快速型心律失常严重缓慢型心律失常电解质紊乱,识别,处理,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论
14、与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断
15、计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查
16、者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治
17、疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3
18、）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病
19、人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置
20、任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问
21、题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
