急性心肌梗死的溶栓护理查房课件.ppt

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1、急 性 心 肌 梗 死 溶 栓 的 护 理 查 房,2013-12-20 晏庆华,12/18/2022,急性心肌梗死,非心律失 常,诊断,临床表现,12/18/2022,冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。,定义,12/18/2022,急性心梗病因与发病机制：,基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。,12/18/2022,如 何 诊 断,12/18/2022,先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸

2、甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。,临床表现,12/18/2022,心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。,临床表现,12/18/2022,全身症状：发热，心动过速胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降,临床表现,12/18/2022,特征性心电图,1，ST段

3、弓背向上抬高2，病理性Q波（宽而深的Q波）,急性广泛前壁心肌梗死,12/18/2022,血清心肌酶,心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）,12/18/2022,病 例 导 入,床号：C-49 姓名:龙治仙 性别:女 年龄:62岁 住院号：1351104 现病史：患者诉4日来反复出现胸闷、胸痛，胸痛位于左胸部、心前区，每次持续数分钟后缓解，未行诊治，今日约14时患者突发胸痛，胸痛为压榨样闷痛，伴大汗淋漓，疼痛持续数小时无缓解，病后患者急至沾益县医院诊治，给予硝酸甘油扩冠、盐酸多巴胺升压等治疗后急诊转入我院急诊科，行心电图检查提示急性心肌梗塞，给予负荷剂量“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯比格雷

4、片”药物抗血小板治疗后为求进一步诊治2013年10月28日20时33分拟诊“急性广泛前壁心肌梗死”收住我科，既往史：否认糖尿病、高血压病、输血史、药物过敏史，否认“肝炎、结核”史，否认特殊药物使用史，预防接种史不详。无手术外伤史。 基本情况: 神志清楚，精神差，急性痛苦面容 ，二便正常生命体征：体温36.5，脉搏67次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压105/77mmHg， 双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射灵敏。,12/18/2022,专科评估：,心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏无震颤。叩诊心界正常。心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。心电图示：窦性心律，V1

5、-V6导联Q波，ST段抬高0.1-0.2mv。心脏彩色多普勒检查示：节段性室壁运动异常（前间壁、前壁）。左室舒张功能降低。心包少量积液。普放躯干床旁被动卧位摄片：心肺未见明显异常（主动脉结凸出）。肌红蛋白: 617.0ug/L、 肌钙蛋白 : 11.08ug/L,12/18/2022,诊 断,1、冠心病，急性广泛前壁ST段抬高型心 肌梗死，Killip 级；2、上消化道出血并轻度贫血；3、心源性休克。,12/18/2022,诊疗计划,1、吸氧、卧床休息，心电监护、下书面病危通知，严密监测病情变化； 2、抗凝、抗血小板聚集：低分子肝素钙、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷，患者已急诊科负荷剂量“阿司

6、匹林肠溶片、硫酸氢氯比格雷片”药物，给予常规剂量维持； 3、调脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片； 4、患者目前血压需盐酸多巴胺升压维持，暂未使用ACEI/ARB及受体阻滞剂； 5、改善循环、改善心肌代谢：左卡尼汀、瓜蒌皮针； 6、抑酸预防应激性溃疡：泮托拉唑 7、维持水盐电解质平衡。 8、患者胸痛6小时余，目前仍有胸痛，心电图提示V1-V6导联Q波，ST段抬高0.1-0.2mv，患者有尿激酶溶栓指征，经患者家属同意，给予尿激酶静脉溶栓。,12/18/2022,病程记录,2013-10-29 01:28 ：患者心电监护提示短阵室速，患者胸闷、胸痛减轻，无气促、呼吸困难。查体：脉搏70次/分，呼吸20

7、次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压110/76mmHg。急诊电解质、心肌酶、心肌标志物: 肌红蛋白:617.0ug/L、 肌钙蛋白:11.08ug/L、 肌酸激酶:637U/L、 乳酸脱氢酶:269U/L、 肌酸激酶同工酶质量:91.1ug/L、 天门冬酸氨基转移酶:87U/L、 葡萄糖:6.60mmol/L;血钾3.8mmol/L.给予盐酸胺碘酮持续缓慢泵入抗心律失常，继续观察病情变化。,12/18/2022,病程记录,2013-10-29 08:40 ：患者于08：30分出现呕吐一次，呕吐物为咖啡状胃内容物，量约200ml。查体：脉搏72次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压88/

8、66mmHg。患者消化道出血给予奥美拉唑针静推，停用阿司匹林肠溶片、低分子肝素，请消化科会诊协助诊治消化道出血，复查血常规，继续观察病情变化等处理。今晨给予急诊血细胞分析：白细胞计数:15.8109/L、淋巴细胞百分比:14.5%、单核细胞百分比:2.4%、中性粒细胞百分比:82.8%、嗜酸性粒细胞百分比:0%、中性细胞绝对值:13.1109/L、嗜酸性细胞绝对值:0109/L;血红蛋白：126g/L，,12/18/2022,病程记录,2013-10-29 10:47 ：患者消化道出血消化科急会诊，会诊意见：奥美拉唑针静滴每12小时一次，奥曲肽持续泵入止血，继续积极补液治疗，监测血常规，查大便

9、常规+潜血，若病情允许，停用或减少抗凝药使用，复查血常规，必要时联系输血，遵会诊意见给予执行，急诊血常规：目前血红蛋白：126g/L，暂无输血指征，给予继续观察，反复复查,12/18/2022,抢救记录,2013-10-30 18:44 ：患者诉燥热不适，伴出汗，稍感胸闷，无胸痛、心悸、呼吸困难、腹痛、恶心呕吐、晕厥、黑朦表现，日间入量941ml，出量550ml。入院至今未解大便。查体：体温37.3，血压91/57mmHg（大剂量盐酸多巴胺升压维持下，40ml/h泵入）。四肢肢端皮肤湿冷，躯干部皮温正常。患者休克，使用大剂量多巴胺维持血压，给予加用去甲肾上腺素联合升压抢救处理，患者禁食，予适当

10、补液扩容支持治疗，并给予急诊抽血等抢救治疗。,12/18/2022,病程记录,2013-11-01 22:50 ：患者22：30测体温：38.0，查体：血压：100/65mmHg，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率：72次/分。嘱给以物理降温处理。2013-11-05 09:38 ：患者无胸闷及胸痛，无呕血及黑便，饮食及两便正常。查体：血压：92/69mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率78次/分，律齐，肌钙蛋白I:6.42ng/ml,12/18/2022,病程记录,2013-11-14，09：00 ：入院后给以升压纠正休克、补液、改善心肌代谢、调脂、改善冠脉循环等综合治疗，

11、目前患者血压平稳，无胸痛及呼吸困难。查体：血压：90/60mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率,70次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛,肠鸣音正常，双下肢无水肿，家属及患者要求转普通病房继续住院治疗，于当日转入二病区继续治疗。 2013-11-19 08:15 ：经治疗患者目前病情好转稳定，评估患者病情，患者未能进一步耐受冠脉造影术及PCI术，给予出院服药继续治疗。,12/18/2022,治疗,1、一般治疗 包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改为75-150mg每日一次，长期服用。,12/18/20

12、22,治疗,2、保守治疗对症处理 解除疼痛可选用以下药物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用(2)疼痛较轻者可用复方双氯芬酸钠25mg或双氯芬酸钠盐酸利多卡因75mg肌注。(3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。 (4)-受体阻滞剂：美托洛尔12.5-50mg每日2次；缓释片23.75-190mg每日次(5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者通过鼻导管或面罩给予间断或持续给氧。,12/18/2022,3、溶栓治疗（1）溶栓药物 在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，

13、可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注。濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减少。常用药物：1）尿激酶(150万IU 用生理盐水溶解, 再加入100ml 0.9% NS液体中, 30分钟内静脉滴入。2）瑞替普酶：瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物的一部分，在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药物，具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小的特点。,12/18/2022,（2）监测指标 持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2 h内每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况;严格按时间采血，监测心肌酶酶峰变化;观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。

14、（3）溶栓成功指标 心电图抬高的ST段于溶栓后2 h内回降，在抬高最显著的导联回降50%;胸痛于溶栓后2 h内基本消失;于溶栓开始不久出现再灌注心律失常（室早、室速、室颤较为常见，房颤不多见）;血清肌酸激酶、肌钙蛋白峰值提前。,12/18/2022,护理,1、溶栓前观察和护理立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品。消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。迅速建立两条以上静脉通路，两条选用静脉留置针，

15、方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。,12/18/2022,吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4 L/min 6 L/min，吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每15 min30 min记录心电图1次，并固定各导联位置，以便观察溶栓前后ST-T的动态演变，为治疗方案提供客观资料。积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果。遵医嘱应用胃黏膜

16、保护剂，以预防消化道出血。,12/18/2022,2、溶栓时观察和护理,尿激酶从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药物。使用方法：150万单位+NS100ml静脉滴注，30min内滴完，现配现用。辅助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以维持治疗准确记录用药开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出。严密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。,12/18/2022,4、 溶栓后护理（1）严密观察病情，监测生命体征变化，持续心电监护，观察心率、心律、血压变化，并询问病人胸痛缓解程

17、度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。（2）严密观察有无出血倾向：内脏出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;浅表或体表出血,主要有穿刺或破损部位。 （3） 静脉溶栓疗法是治疗急性ST-T抬高性心肌梗死的常规疗法，出血是溶栓的重要并发症。护士要做好溶栓前的护理评估及药品、物品准备，按医嘱尽快准确用药，溶栓过程中密切观察病情变化，准确收集判断溶栓成功与否的各项指标，同时做好心理护理及生活护理。,12/18/2022,溶栓不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等低 血 压： 收缩压低于90mmHg 出 血：包括皮肤粘膜出血、血尿、 便血 、咯血、颅内出血再灌注性心律失常,12/18/2022,AM

18、I 溶栓治疗24h内可以并发各种心律失常，3h内以室性早搏多见。(1)前、侧壁AMI患者：警惕快速心律失常，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给电复律(2)下、后壁AMI 患者：注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，备临时人工心脏起搏器 血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。AMI 溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位，观察心衰的症状,护理诊断？,护理措施？,12/18/2022,

19、护 理 诊 断,1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。2.潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭。3.有出血的危险 与低分子肝素钙、尿激酶使用有关4.活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。,12/18/2022,5.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食 少有关。 6.焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。 7.知识缺乏 对疾病防治、病情复发的认识不足，缺乏自我保健意识。8.体液不足 与消化道出血有关,护 理 诊 断,12/18/2022,护 理 目 标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。心律失常能被及时发现和处理。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，

20、不发生心力衰竭。出血现象能及时发现或预防。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。不发生便秘。精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。,12/18/2022,护理措施,1、卧床休息护理 第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长。,12/18/2022,2、饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、

21、清淡易消化的半流质，如稀饭。面条汤等，并少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉，避免因过饱而加重心脏的负担，忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。,12/18/2022,3、大小便护理 发病后第3天仍未排便者，可适当使用缓泻剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠，注意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应，排便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、听流水声、针刺穴位等，若以上方法无效，可遵医嘱给予导尿。,12/18

22、/2022,4、疼痛护理 心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此护士要密切观察患者胸痛性质，持续时间、部位，及时告诉医生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，及时解除疼痛。5、吸氧的护理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能由于细支气管周围水肿，是小气道狭窄，增加气道阻力，气流量降低，局部换气量减少。通常在发病早期用鼻塞给氧2448h，35L/min，可减轻气短、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，则根据动脉血氧分压处理。,12/18/2022,6、心理护理 （1）急性心肌梗死患者常有濒死感

23、及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，多关心询问患者的自觉症状让其感觉到温暖和安慰。在发病的12天可应用音乐疗法，分散患者的注意力。（2）护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者的情绪，主动关心患者的起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时，语言要得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态，能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康复。,12/18/2022,7、生命体征的监测（1）心电监测 急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在24h内，以室

24、性心律失常多见，连续的心电监测可及时发现，可作为心室颤动先兆的任何室性早搏及室性心动过缓，房性心律失常等，及时发现，及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。（2）血压监测 急性心肌梗死患者的严重并发症随时可发生，而心源性休克为主要的致死原因之一，及时发现是争取抢救时间的关键。因血压的高低可提示休克的发生，护士应每1530min测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，积极抗休克治疗，可使病情转归,12/18/2022,8、溶栓治疗的监护 急性心肌梗死患者进行溶栓

25、治疗时，要严格掌握溶栓治疗的适应证、给药途径、方法、疗效及副作用。其中常见的副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中，应密切观察患者的神志、瞳孔、血压变化，注意有无烦躁不安， 神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，立即与医生联系，并做好急救准备，逐渐使病情好转。,12/18/2022,健康指导,1、入院宣教 患者入住后，护士应主动细心主动的接待患者，用和蔼可亲的态度向患者介绍监护室环境，监护仪器、设备。相关工作人员帮助患者熟悉环境，建立良好的护患关系。在遵守保护性医疗制度的前提下，选择性的告知患者疾病相关信息，以稳定患者的情绪，以便更好地实施治疗和护理。2

26、、心理保健指导 根据患者的具体情况给予有目的的安慰和鼓励，使患者消除紧张的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。在疾病的恢复期要防止过度兴奋，保持稳定情绪，防止病情反复。,12/18/2022,3、饮食和排便指导 急性期给予低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物。半流质饮食，少食多餐，不宜过饱，不宜进食产气过多的食物，多食富含维生素易消化饮食。忌烟限酒，忌咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物如合并高血压或心力衰竭，应适当控制钠盐、水分的摄入量。如合并糖尿病的患者，应当遵循糖尿病饮食原则。应告知患者勿过度用力排便，或在排便时给于舌下含服硝酸甘油片，预防心绞痛发作。必要时给于缓泻剂或开塞露通便，防止过度用力排便增加心脏

27、耗氧而诱发心律失常,12/18/2022,4、药物知识指导（1）使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用药是静滴硝酸甘油的注射剂，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片12片舌下含化，通过唾液溶解吸收。12分钟即开始起效，约30分钟作用消失。（2）长期服用受体阻滞剂如倍他乐克、，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物吸收，应在饭前服用，用药过程中注意监测心率、血压等。,12/18/2022,（3）服用抗凝，抗血小板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间。

28、（4）抗心律失常药，主要有利多卡因、盐酸胺碘酮等，用药时应根据心电图情况，调整药物，注意患者用药后的效果及不良反应。（5）急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。,12/18/2022,5、康复期活动指导 心肌梗死急性期应绝对卧床37天，有护理人员协助完成一切生活自理，经37天治疗后，如无并发症，无新的心肌缺血改变，护士应指导患者进行康复活动。如床上坐起、看书洗漱等。坐起时动作缓慢，防止体位性低血压。逐渐增加活动量，以不感劳累为原则。,12/18/2022,6、出院指导 急性心肌梗死患者出院时，护理人员应对其进行

29、详细的出院指导，防止病情反复。 （1）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，可促进血液循环，恢复体力，改变心功能。活动应循序渐进，如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸气紧、脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状，应停止活动并及时就诊。（2）合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。,12/18/2022,（3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因，建议患者家属积极参加与康复指导，帮助患者正确面对疾病，树立战胜疾病的信心和勇气。（4）保持大便通畅。过度用力排便使心脏负

30、荷明显增加，加重心脏缺氧而容易发生意外。必要时给予药物通便。（5）按时服药，定期检查。随身携带硝酸甘油片以备急用，如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊,12/18/2022,效 果 评 价,病人主诉疼痛症状消失。无出血现象的发生。主诉活动耐力增强。能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。未发生心律失常或心力衰竭。病人精神状态好转。,12/18/2022,溶栓与PCI,根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略: (1)如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果

31、无显著差别 (2)症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌症应首先溶栓治疗,12/18/2022,发病时间与溶栓病死率降低的关系,在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失1.6个生命，而且前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小时（每1000人0.6个）更大。,每千例挽救病人数,12/18/2022,溶栓的适应症,两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h，病人年龄75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。

32、ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。,12/18/2022,溶栓的绝对禁忌症,既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤活动性内脏出血可疑的主动脉夹层,12/18/2022,溶栓的相对禁忌症,不能控制的高血压（BP180/110mmHg）既往脑血管意外应用抗凝治疗者（INR2-3），已知的出血倾向近期创伤（2-4周）：头外伤、创伤性CPR、外科大手术、不能压迫的血管穿刺心源性休克 近期（2-4周）脏器出血孕妇、严重的肝肾功能不全者活动性消化性溃疡 曾有链霉素用药史（5d内），或既往有过敏史,12/18/2022,

33、作用机制,纤维蛋白溶酶原激活剂,激活,血栓中纤维蛋白溶酶原,纤维蛋白溶酶,溶解冠脉内血栓,12/18/2022,溶栓再通的临床标准,ST段2小时内或于溶栓期间，下降50%胸痛2小时缓解70%以上2小时内出现再灌注心律失常酶峰提前 CK-MB（肌酸激酶同工酶）14h,CK（肌酸激酶）16h 满足任意两项（除2、3项组合）即为再通,12/18/2022,谢谢,12/18/2022,护理教学查房,12/18/2022,12/18/2022,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learn

34、ing PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,12/18/2022,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,12/18/2022,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,12/18/2022,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,12/18/2022,根据教学查房的内容分类：,

35、1,2,3,4,12/18/2022,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,12/18/2022,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,12/1

36、8/2022,护理程序为框架,病人,12/18/2022,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,12/18/2022,整体护理查房,12/18/2022,护理教学查房病例的选择,12/18/2022,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,12/18/2022,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床

37、旁查房,3、评价、总结,查房,12/18/2022,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,12/18/2022,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,12/18/2022,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,

38、主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,12/18/2022,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,12/18/2022,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,12/18/2022,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教

39、学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,12/18/2022,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,12/18/2022,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,12/18/2022,教学查房的程序（查

40、房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,12/18/2022,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,12/18/2022,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意

41、：结合本次查房目标及病人实问题）。,12/18/2022,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,12/18/2022,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,12/18/2022,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查

42、等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,12/18/2022,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,12/18/2022,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,12/18/2022,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,12/18/2022,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,12/18/2022,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,12/18/2022,谢谢！,