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1、抚顺市医疗保障局关于印发抚顺市门诊慢特病经办服务规程（试行）的通知（抚医保（2022）58号）各县区医疗保障局、市医疗保障服务中心、各相关定点医疗机构、各有关单位：为提升全市门诊慢特病经办服务的规范化和便利化水平，根据关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知（辽医保发（2022）17号）、辽宁省门诊慢特病经办服务规程（试行）（辽医保（2022）79号）、关于规范我市门诊慢特病保障制度的通知（抚医保发（2022）15号）我局制定了抚顺市门诊慢特病经办服务规程（试行），现印发给你们，请结合工作实际贯彻执行。抚顺市医疗保障局2022年12月12日抚顺市门诊慢特病经办服务规程（试行）第一章总则第一条为做好
2、全市门诊慢特病经办服务工作，保障参保人员方便快捷地享受门诊慢特病待遇，根据关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知（辽医保发（2022）17号）、辽宁省门诊慢特病经办服务规程（试行）（辽医保（2022）79号）、关于规范我市门诊慢特病保障制度的通知（抚医保发（2022）15号）结合全市经办服务实际，制定本规程。第二条本规程用于规范医保经办机构开展门诊慢特病资格认定和就医结算管理等相关经办服务工作。第三条医保经办机构应按照本规程要求，进一步完善优化门诊慢特病服务流程和医疗保障信息系统，扩大门诊慢特病费用直接结算范围，做好省内异地认定互认工作。第二章资格认定第四条医保经办机构负责门诊慢特病资格认定组织
3、实施工作，原则上按月开展资格认定业务。对于传染类病种及诊断明确易于认定的病种，应随时受理，3个工作日内办结；其他病种在每月月底前办结。门诊慢特病病种认定，应采用省医保局制定的全省门诊慢特病病种目录范围内的病种名称及对应编码。第五条医保经办机构确定承担门诊慢特病资格认定的医疗机构，实行准入制管理，统一公布机构名单及认定病种（附件1）。承担门诊慢特病资格认定的医疗机构应为二级及以上定点医疗机构，包括综合医院以及传染病、精神病、妇儿等专科医院，具备开展门诊慢特病资格认定所需的必要条件。第六条医保经办机构按照统一管理、分级负责、规模合理、科学择优的原则建立本地门诊慢特病资格认定专家库，一名临床医生可以
4、担任多个病种的资格认定专家。通过病种相关专业医师自愿报名、所属定点医疗机构推荐、医保经办机构审核登记的方式，形成本地门诊慢特病资格认定专家库，并向省级医保经办机构备案。第七条根据参保人员资格认定所在统筹地区与参保地关系，门诊慢特病资格认定分为参保地认定和异地认定。参保人员在医保关系所在的统筹地区内进行认定，省内长期居住人员可以选择在备案的就医地进行省内异地认定。省外长期居住的参保人员，应在我市具备认定资格的定点医疗机构依据便民、利民的原则开展认定工作。第八条认定所需材料包括身份证明材料、门诊慢特病病种待遇认定申请表（以下简称申请表，见（附件2）、以及申请病种认定所需的相关医疗证明材料。相关医疗
5、证明材料主要是指住院病历复印件（加盖病案专用章），部分病种可为门诊病历及诊断证明（原件加盖有效专用章）。第九条门诊慢特病资格认定实行初审和复核两级认定制度。初审由承担门诊慢特病认定的医疗机构按照医保经办机构统一安排，组织专家库成员承办；复核由定点医疗机构所在统筹地区的医保经办机构办理。第十条门诊慢特病资格认定按照申请、受理、初审、复核、认定结果登记、申诉等相关流程办理。（一）申请。参保人员患有参保地政策范围内病种的，可以自愿申请该病种的门诊慢特病资格认定。申请人或代办人持有效身份证件，将资格认定所需材料提交给承担门诊慢特病认定的医疗机构，每个病种单独申请。（二）受理。承担门诊慢特病认定资格的医
6、疗机构，协助申请人填写申请表，对申请人申请材料进行核验，符合要求的予以受理，材料不足的及时通知相关人员补齐。（三）初审。受理门诊慢特病认定资格的医疗机构，组织专家库成员根据门诊慢特病认定标准及门诊慢特病病种认定材料（附件3）对申请材料进行初审，在申请表上提出书面认定意见（至少为两名专家的一致意见）。初审通过的，经专家签字、加盖医保部门专用章后，将认定结果及相关证明材料提交医保经办机构复核，或以电子文档（扫描图片等）方式通过信息系统上传至医保经办机构进行复核。初审不通过的，应及时反馈申请人，并退还申请材料。（四）复核。医保经办机构对认定医疗机构的初审意见进行复核（或者抽检），按时限完成复核。复核
7、通过的，在信息系统中进行认定结果登记，复核不通过的，及时反馈初审医疗机构。（五）认定结果登记。对于符合门诊慢特病认定条件的参保人员信息，医保经办机构要及时进行信息系统登记，为参保人员提供认定结果查询和打印等服务。（六）申诉。对于认定结果有异议的参保人员，可向医保经办机构提出申诉。受理申诉的部门应在5个工作日内给予答复，如补充相关材料的，可进行再次认定。第十一条对于可以随时办理的病种，患者可在出院后到具备认定资格的医疗机构直接办理。申请病种需要集中现场体检的，应由医保经办机构随机抽取的至少两名专家共同进行。参保人员按规定参加现场体检认定，体检认定所需诊察费用，视为普通门诊医疗费用，可按医保普通门
8、诊统筹相关规定进行结算。因患重病或长期卧床不能参加集中现场体检的，提交二级及以上定点医疗机构出具的相关证明（近两年内的住院病历），视情况由认定医疗机构指派医务人员进行核实查验。第十二条医保经办机构要完善档案管理制度，对门诊慢特病认定的申请表及相关诊断证明材料进行归档，保证材料齐全完整，归档后妥善保管。归档工作一般应在第二年上半年完成。根据病种认定实际情况，采用电子文档方式进行档案管理。第十三条省内长期居住人员，患有参保地政策范围内的病种，优先在备案登记的就医地提出资格认定申请，按规定提供相关材料，由备案登记的就医地按照全省统一标准进行资格认定并管理。省内异地认定结果，各统筹地区互认，由就医地医
9、保经办机构通过医保信息系统传递给参保地医保经办机构后自动生效。各相关部门要完善医疗保障信息系统，满足省内异地门诊慢特病资格认定结果互认需要。第十四条探索委托第三方机构，协助做好门诊慢特病认定经办服务工作。第三章就医结算第十五条门诊慢特病病种，可以在认定结果登记后享受相应待遇，将认定当年发生的合规医疗费用按规定予以结算。第十六条门诊慢特病实行定点就医购药，参保人员在符合规定的定点医药机构就医购药发生的费用，按门诊慢特病相关规定予以结算报销。经办机构对承担门诊慢特病治疗服务的本地定点医疗机构实行备案制管理，并及时向社会公布。第十七条支持门诊慢特病长处方（一个月）结算，按限额支付的病种在多个定点医药
10、机构就医费用合并计算，积极推进门诊慢特病处方流转。第十八条承担门诊慢特病治疗服务的定点医疗机构，应按照政策范围内的病种进行门诊挂号分诊，合理诊疗，协助做好医疗费用管理，主动防范参保人员转卖药品或医用耗材。第十九条门诊慢特病患者（不含透析患者）可自行选择具备诊疗资格的医保定点医疗机构就医结算，异地就医的应优先选择具备异地直接结算条件的定点医疗机构就医并结算。实现门诊处方流转的统筹地区，可在门诊慢特病定点零售药店购药并直接结算。透析患者自行选择一家定点医疗机构就诊，一个自然年度内变更就诊机构不得超过3次，每次变更应在当月治疗结束后进行。第二十条门诊慢特病患者在定点医药机构发生的医疗费用纳入医疗保障
11、信息结算系统进行管理，持医保电子凭证或社会保障卡等有效就医凭证直接结算门诊慢特病费用，个人支付按规定由个人承担的部分，其他费用由经办机构与定点医药机构按协议约定审核结算。第二十一条医保经办机构按照异地就医有关规定，为本地参保异地长期居住备案人员办理门诊慢特病异地就医直接结算备案，接收异地参保人员门诊慢特病备案信息，并提供直接结算等服务。第二十二条异地长期居住备案的门诊慢特病患者，因各种原因未能在异地直接结算的医药费用，由个人先行垫付，凭相关结算材料（患者身份证和社会保障卡的原件及复印件、代办人的身份证原件及复印件、门诊收据原件、费用明细及经办要求提供的材料）在医保经办机构按属地相关规定报销。第
12、四章附则第二十三条本规程仅适用于本统筹地区参保人员，异地参保人员参照辽宁省门诊慢特病经办服务规程（试行）（辽医保（2022）79号）执行。第二十四条本规程由抚顺市医疗保障局负责解释。第二十五条本规程自2023年1月1日起执行。附件：1.门诊慢特病认定及治疗机构表2 .门诊慢特病病种待遇认定申请表3 .门诊慢特病病种认定材料附件1门诊慢特病认定及治疗医疗机构慢特病病种认定机构治疗机构一、MOOIOo结核病（普通型）M00101耐药性结核病抚顺市第四医院抚顺市第四医院二、MOo201慢性乙型肝炎抚顺市传染病医院抚顺市传染病医院新宾县人民医院新宾县人民医院三、MOO204丙型肝炎（基因Ib型）MOO
13、203丙型肝炎（非基因Ib型）抚顺市传染病医院抚顺市传染病医院新宾县人民医院四、MOo300艾滋病抚顺市传染病医院抚顺市传染病医院五、M00401布鲁氏菌病抚顺市传染病医院抚顺市传染病医院六、1、MOo501恶性肿瘤（放化疗）抚顺市中心医院抚顺市中心医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院抚顺市中医院（恶性肿瘤化疗）抚顺市中医院（恶性肿瘤化疗）抚顺市第二医院（恶性肿瘤化疗）抚顺市第二医院（恶性肿瘤化疗）抚顺市第三医院（恶性肿瘤化疗）抚顺市第三医院（恶性肿瘤化疗）抚顺市第四医院抚顺市第四医院新宾县人民医院（恶性肿瘤化疗）新宾县人民医院（恶性肿瘤化疗）新宾县中医院（恶性肿瘤化疗
14、）新宾县第二人民医院（恶性肿瘤化疗）清原县中医院（恶性肿瘤化疗）清原县中医院（恶性肿瘤化疗）清原县人民医院（恶性肿瘤化疗）六、2、MoO505恶性肿瘤（辅助治疗）抚顺市中心医院抚顺市中心医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院抚顺市中医院抚顺市中医院抚顺市第二医院抚顺市第三医院抚顺市第三医院抚顺市第四医院抚顺市第四医院新宾县人民医院新宾县人民医院新宾县中医院新宾县第二人民医院清原县中医院清原县中医院清原县人民医院六、3、MOO508恶性肿瘤（内分泌治抚顺市中心医院抚顺市中心医院疗）辽宁省健康产业集团抚矿总医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院抚顺市中医院抚顺市中医院抚顺市第二医院
15、抚顺市第二医院抚顺市第三医院抚顺市第三医院抚顺市第四医院抚顺市第四医院新宾县人民医院新宾县人民医院新宾县中医院清原县中医院清原县中医院六、4、MOo509恶性肿瘤（镇痛治疗）抚顺市中心医院医保指定定点医疗机构辽宁省健康产业集团抚矿总医院抚顺市中医院抚顺市第三医院抚顺市第四医院新宾县人民医院清原县中医院清原县人民医院七、M00821白血病（放化疗）M00822白血病（非放化疗）抚顺市中心医院抚顺市中心医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院抚顺市中医院（白血病非放化疗）抚顺市中医院（白血病非放化疗）抚顺市第四医院抚顺市第四医院新宾县第二人民医院（白血病非放化疗）八、M0090
16、1真性红细胞增多症抚顺市中心医院抚顺市中心医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院抚顺市中医院抚顺市中医院新宾县第二人民医院九、MoO902骨髓增生异常综合征抚顺市中心医院抚顺市中心医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院抚顺市中医院抚顺市中医院新宾县第二人民医院十、MO1.IO2再生障碍性贫血抚顺市中心医院抚顺市中心医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院抚顺市中医院抚顺市中医院新宾县第二人民医院H一、MOI240血友病轻型M01241血友病中型Mo1.242血友病重型抚顺市中心医院抚顺市中心医院十二、MOI900其他内分泌代谢疾病
17、（未成年人）抚顺市中心医院抚顺市中心医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院抚顺市妇幼保健院抚顺市妇幼保健院十三、Mo1.902儿童生长激素缺乏症（未成年人）抚顺市中心医院抚顺市中心医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院抚顺市妇幼保健院抚顺市妇幼保健院十四、MO2000精神病（普通型）MO2100严重精神障碍抚顺市第五医院抚顺市第五医院辽健集团抚矿脑科医院辽健集团抚矿脑科医院十五、Mo2500癫痫（未成年人）抚顺市中心医院抚顺市中心医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院辽宁省健康产业集团抚矿总医院十六、M06201肝硬化失代偿期抚顺市中心医院抚顺市中心医院抚
18、顺市传染病医院抚顺市传染病医院抚顺市第二医院抚顺市第二医院新宾县人民医院新宾县人民医院新宾县第二人民医院十七、M07801透析抚顺市中心医院医保指定的定点医疗机构辽宁省健康产业集团抚矿总医院抚顺市中医院抚顺市第二医院清原满自治县人民医院新宾县人民医院十八、M08300器官移植抗排异治疗抚顺市中心医院抚顺市中心医院十九、M1.2500康复治疗（未成年人）抚顺市妇幼保健院抚顺市妇幼保健院附件2门诊慢特病病种待遇认定申请表申请人信息（由医疗机构代填）姓名证件号码参保类型居民口职工口手机号码参保地市县现居住地市县认定类别参保地认定省内异地认定省外异地认定口申请病种（病种及编码M开头）申请人（代办人）确
19、认签字：申请时间：年月日认定医疗机构填写1 .病情摘要（认定依据）：2 .认定意见（病种及编码M开头）：审核专家1：审核专家2：认定医疗机构医保科意见：年月日医保经办机构填写复核意见：（签章）（系统审核无需填写此项）年月日附件3门诊慢特病病种认定材料（试行）一、结核病（一）MOO1.OO结核病（普通型）认定材料：（1）二级及以上医院或专科医院确诊的住院病历（首页）。（2）病原学：1 .涂片显微镜检查报告单。2 .结核分枝杆菌培养报告单。3 .结核分枝杆菌核酸检测报告单。（3）病理学：结核病病理检查报告单。（4）痰涂片阴性：1 .影像学检查（CT、B超、彩超等）。2 .结核菌素皮肤试验或Y-干扰
20、素释放试验或结核分枝杆菌抗体报告单。（二）MOO1.O1.耐药性结核病认定材料：（1）二级及以上医院或专科医院确诊的住院病历（首页）。（2）表型和基因型耐药检测化验单。二、Moo201慢性乙型肝炎认定材料：（一）二级及以上医院或专科医院确诊的住院病历（首页）或门诊诊断证明。（二）肝功化验单。（）HBV-DNA化验单。（四）HBSAg化验单。（五）无创肝纤维化检查、肝脏弹性测试报告单。三、丙型肝炎包括MOO204丙型肝炎（基因Ib型）和MoO203丙型肝炎（非基因Ib型）两个类别。认定材料：（一）二级及以上医院或专科医院确诊的住院病历（首页）或门诊诊断证明。（二）血清或肝内HCV-RNA化验单。
21、（三）基因检测报告单。四、MOO300艾滋病认定材料：（一）三级医院或专科医院确诊的住院病历（首页）或门诊诊断证明。（二）三级医院或疾控部门出具的HIV抗体检测报告单。五、MOO401布鲁氏菌病认定材料：（一）确诊的住院病历（首页、现病史）或门诊诊断证明。（二）实验室检查。（1）试管凝集试验报告单。（2）布鲁氏菌培养化验单。（3）基因测序报告单。六、恶性肿瘤（一）Moo501恶性肿瘤（放化疗）认定材料：（1）原则上5年内三级医院确诊的住院病历（首页）或门诊病历。（2）病理或细胞学检查报告单，若无病理诊断，提供相关影像、理化检查资料。（3）参照恶性肿瘤治疗的良性肿瘤须提供明确的三级医院肿瘤相关专
22、科医师或外科医师制定的放化疗治疗方案或治疗意见。（二）M00508恶性肿瘤（内分泌治疗）认定材料：（1）原则上5年内三级医院确诊的住院病历（首页）或门诊病历。（2）病理或细胞学检查报告单，若无病理诊断，提供相关影像、理化检查资料。（三）M00509恶性肿瘤（镇痛治疗）认定材料：（1）原则上5年内三级医院确诊的住院病历（首页、出院小结）或门诊病历。（2）病理或细胞学检查报告单，若无病理诊断，提供相关影像、理化检查资料。（四）M00505恶性肿瘤（辅助治疗）认定材料：（1）原则上5年内三级医院确诊的住院病历（首页）或门诊病历。（2）病理或细胞学检查报告单，若无病理诊断，提供相关影像、理化检查资料。
23、（3） 3年内曾经认定过恶性肿瘤放化疗、内分泌治疗或镇痛治疗且相关待遇停止的，不需要提供认定材料，申请即可认定恶性肿瘤辅助治疗。七、白血病包括MOO821白血病（放化疗）和MOo822白血病（非放化疗）两个类别。认定材料：（一）三级医院确诊的住院病历（首页）。（二）三级医院的诊疗方案。（三）骨髓象检查化验单。八、M00901真性红细胞增多症认定材料：（一）二级及以上医院确诊的住院病历（首页）或门诊诊断证明。（二）有血常规、骨穿象、JAK2突变、清EPO水平检查结果。九、M00902骨髓增生异常综合征认定材料：（一）二级及以上医院确诊的住院病历（首页）或门诊诊断证明。（二）骨穿象检查报告单。十、
24、MO1.1.02再生障碍性贫血认定材料：（一）三级医院确诊的住院病历（首页）或门诊诊断证明。（二）有血常规、骨穿象、骨活检等检查结果。H一、血友病包括MO1240血友病轻型、MoI241血友病中型和MO1242血友病重型3个类别。认定材料：（一）三级医院确诊的住院病历（首页）或门诊病历。（二）有凝血因子检查化验单。十二、MO1900其他内分泌代谢疾病（未成年人）（一）儿童（未成年人）糖尿病认定材料：（1）二级及以上医院确诊的住院病历（首页）或门诊诊断证明。（2）空腹血糖（静脉血）或餐后2小时血糖（静脉血）化验单（二级及以上医院）。（二）新生儿甲状腺功能减退症认定材料：（1）三级医院确诊的住院病
25、历（首页）。（2）甲状腺功能检查报告单。（三）甲状腺功能亢进或减退症认定材料：（1）三级医院确诊的住院病历（首页）。（2）甲状腺功能检查报告单。（四）苯丙酮尿症认定材料：（1）二级及以上医院确诊的住院病历（首页）。（2）血液苯丙氨酸浓度检测报告单。（五）尼曼-皮克病认定材料：（1）三级医院确诊的住院病历（首页）。（2）骨髓检查结果报告单。（3）肝脾穿刺检查报告单。（六）肝豆状核变性认定材料：（1）三级医院确诊的住院病历（首页）。（2）血清铜蓝蛋白检测结果报告单。（3）必要时需进一步提供24h尿铜及眼科裂隙灯检查结果报告单。（七）先天性肾上腺皮质增生症（21-羟化酶缺陷症）认定材料：（1）三级医
26、院确诊的住院病历（首页）。（2）血17-OHP、ACTH.睾酮及雄烯二酮、皮质醇检测结果报告单。（3）基因及染色体检测结果报告单。（八）原发性肾上腺皮质功能减退症认定材料：（1）三级医院确诊的住院病历（首页）。（2）血、尿醛固酮、皮质醇测定报告单。（九）尿崩症认定材料：（1）三级医院确诊的住院病历（首页）。（2）血渗透压、尿渗透压检查报告单。（3）垂体前叶功能检查结果报告单。（+）戈谢氏病认定材料：（1）三级医院确诊的住院病历（首页）。（2）-葡萄糖脑甘脂酶的检测及DNA检测结果报告单。十三、M01902儿童生长激素缺乏症认定材料：（一）三级医院确诊的住院病历（首页、首次病程记录）。（二）生长
27、激素激发实验、IGFT检测结果。（三）垂体磁共振检查报告单。（四）骨龄报告单。十四、精神病M02100严重精神障碍认定材料：（一）三级医院的精神科或二级及以上的精神专科医院，原则上5年内住院病历首页及入院记录，住院时间一般不少于3周及后续门诊系统治疗记录（26次/年）。（二）精神发育迟滞所致精神障碍需提供韦氏智力测验评定结果（智商达到智力障碍诊断标准）。M02000精神病（普通型）认定材料：三级医院的精神科或二级及以上的精神专科医院，原则上5年内住院病历首页及入院记录，住院时间一般不少于3周及后续门诊系统治疗记录（26次/年）。十五、M02500癫痫（未成年人）认定材料：（一）三级医院确诊的住
28、院病历（首页、现病史、出院小结）或门诊病历。（二）脑电图检查报告单。十六、M06201肝硬化失代偿期（一）认定材料：三级医院确诊的住院病历（首页）。（二）CT或彩超检查报告单。十七、M07801透析认定材料：（一）二级及以上医院确诊的住院病历（首页）。（二）既往肾功能检查化验单1张。（三）心功能检查报告单。（四）血钾化验报告单。（五）有自体动静脉内瘦成形术手术记录，或透析用半永久深静脉置管记录，或透析用人工血管植入手术记录，或腹膜透析管置入手术记录。（六）血液透析治疗记录单1张。十八、M08300器官移植抗排异治疗包括心、肝、肺、肾、骨髓以及小肠、胰腺、胰岛、造血干细胞等器官组织细胞移植的抗排异治疗。认定材料：手术记录单、造血干细胞输注记录单。十九、M12500康复治疗（未成年人）（一）脑性瘫痪认定材料：（1）三级医院确诊的住院病历（首页）。（2）头部核磁共振及髓关节X线报告单、粗大运动功能及精细运动评估表、Gese1.1.发育评估以及GMFCS评级报告单。（3）GMFCS分级报告单。（二）孤独症谱系障碍认定材料：（1）三级医院确诊的住院病历（首页）。（2）头部磁共振报告单、孤独症诊断量表、韦氏/比奈智力测评量表、社会适应行为商数评定表。（三）智力低下/发育迟缓认定材料：（一）三级医院确诊的住院病历（首页）。（二）头部磁共振报告单、韦氏/比奈智力测评量表、社会适应行为商数评定表。
