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1、尿RBC形态观察对肾小球肾炎的早期诊断,空军乌鲁木齐医院检验科 张和平,一、基本概念：,1、血尿：,是指尿中RBC排泄异常增多，是泌尿系统可能有严重疾病的讯号，血尿的出现意味着肾、输尿管、膀胱、前列腺和外尿道病变或全身其他系统的疾病累积泌尿系统所致。,2、血尿的诊断标准：,（1）、以传统的尿离心沉淀后涂片，在高倍镜下检查10个视野后，如每高倍视野中RBC3个RBC。（2）、12小时尿沉渣RBC计数（1926年，Addis）425000(50万)。（3）、任意尿RBC数8000 ml。（4）、其它学者则认为12小时尿RBC60万（相当于2/HPF）。（5）、尿分析仪（干片法）为潜血阳性者，但其阳
2、性率较高，需进一步确定。,3、生理性血尿：,镜下血尿仅1-2次尿检3个RBC/HPF,则为一过性血尿，多为月经、病毒感染，体育运动、轻度损伤（骑车），食物和花粉过敏所致。,4、病理性血尿：,对多次尿检3个RBC/HPF，或一次100个RBC/HPF,则多有泌尿系统疾病,其中9%有严重疾病。,5、肾性血尿：,来自于肾小球的血尿，肾小球性肾炎的主要表现之一，可以在尿沉渣检查中发现RBC管型来确诊，但由于普通光镜易漏诊，尿沉渣也没有经联苯胺染色或Sternheimer Malbin染色法染色，使RBC管型漏诊。尿蛋白测定也是诊断肾小球肾炎方法之一，血尿伴有较严重的蛋白尿，几乎都是肾小球性血尿的征象。
3、若轻度肉眼血尿，而其尿蛋白1.0g/24h,或定性试+,则提示肾小球肾炎。但必须强调指出,有些肾小球肾炎可无尿蛋白,而仅表现为血尿,对来自肾小球肾炎的血尿,RBC3个/HPF,尿蛋白也没有达到1.0g/24h(正常人0.15g/24h)尿中RBC形态对确诊肾小球肾炎是非常有意义。,6、非肾性血尿：,把来自于肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道的血尿称为非肾性血尿，非肾性血尿疾病主要有：肾结石症、尿道肿瘤、前列腺肥大，尿路感染等。,7、急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）,起病急，病情轻重不一，大多数预后良好，一般在数月至一年内痊愈；有蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿，常伴有水肿、高血压或短暂的氮质
4、血症、B超检查肾脏无缩小。,二、血尿RBC形态：尿RBC形态按Birch法：,1、均一型：,红细胞形态基本正常，大小及血红蛋白的含量一致，细胞膜正常，在少数情况下可有血红蛋白丢失（影子细胞）或外形轻微改变（棘细胞），但变化是均一的，整个尿标本中不存在两种以上类型，不含红细胞管型，此型血尿为非肾性血尿。,均一型红细胞,均一型红细胞,均一型红细胞,2、多形型：,红细胞变形，形态多样，有瘤型起泡型，伪足型；不均匀，面色圈样，靶形，膜内空泡，花环状等各种形态，大小不等（正常、胀大、缩小）；血红蛋白含量不一（正常、收缩、减少），细胞膜变化（胞膜颗粒状聚集，破裂，细胞残余），并出现大小，形态各异的影红细胞
5、及棘形细胞，此型血尿为肾性血尿。,多形型红细胞,瘤状RBC 环状RBC 岛状RBC,3、混合型：,均一型及多形型各占50%左右，此型需经多次观察，也多为肾性血尿。,三、红细胞形态观察的方法：,1、扫描由镜观察：,将尿沉渣用3.75%戊二醛固定1小时,用蒸馏水清洗,脱水,干燥后,用扫描电镜观察。,2、用相差显微镜检查：,相差显微镜成像原理；当光线通过透镜成像于光屏上时，不是一个清晰的点像，而是中间一个亮斑并且在周围环绕着有几层明暗相间的圆环。由于中间的亮斑（称零级放大）是光线由小孔真线射到光屏上，因此称这个形成零级放大像的光为未偏向光。其周围的第一级放大，第二级放大等级称为偏向光。在相差显微镜上
6、有一块位相板，以改变未偏向或偏向波的位相，因此，他们的合波在像平面的振幅就不同于背景振幅，若适当选择位相板，就可以得到明显的明暗对比，即可看见活体细胞的细节了。,方法：将尿沉渣滴入血球计数池内，作RBC计数，再在相差显微镜下观察RBC形态，计算出每毫升尿RBC数，再计数100-200RBC进行分类。结果判断:每毫升尿液中RBC数8000测为血尿,如畸形RBC占总RBC数80%以上为肾性血尿,也称为多形型血尿。畸形RBC在20%以下为非肾小球血尿,也称为均一型血尿,畸形RBC在20%到80%之间为混合性血尿,四、细胞形态观察结果：,1、用相差显微镜观察：,（1）李惊子等用相差显微镜观察89例血尿
7、病人，经肾穿刺确诊为肾小球疾病60例；以及经详细泌尿外科检查证实非肾小球疾病27例；特发性血尿2例，这两例经各种检查无法肯定血尿来源。（2）肾小球疾患血尿相差显微镜检查结果见表1（3）非肾球疾患血尿相关显微镜检查结果见表2,表1 肾小球疾患血尿相差显微镜检查结果,表2：非肾小球疾患血尿相差显微镜检查结果,（4）混合型血尿问题: Birch认为混合型血尿具有肾小球及非肾小球两种出血来源,必要时依据混合型血尿中两种RBC比例将其分为多形型为主及均一型为主两种。李惊子报告20例混合型血尿，其中多形型RBC超过尿中RBC50%中有18例，这18例证实为肾小球疾患。而2例IgA肾病常表现为混合性血尿，由
8、于IgA肾病即侵犯肾小球，又侵犯尿路粘膜血管所致。,（5）李玉珍等应用相差显微镜检验174名运动员在运动中尿RBC形态，这些运动员均以持续4小时的运动后留取中段尿，检查RBC形态。174名中出现RBC尿者86名，其中RBC为多形型者74名，占RBC尿者86.05%。尿中出现RBC者乒乓球65%，排球58.2%,自行车27.2%,运动后尿中RBC增加,且为多形型,说明RBC来自肾小球。（6）不同作者用RBC形态对肾小球性血尿诊断符合率见表3,表3 不同作者用RBC形态对肾小球性血尿诊断符合率,（1）方法与结果：方法：取离心后的尿沉渣滴入血球计数池内，计数RBC数，并进行分类。计数出每毫升尿中RB
9、C数。总数8000/ml则为血尿。结果：黄锋炎等经肾活检确诊为肾小疾病的185例，非肾球疾病29例结果见下表4,2、用普通光学显微镜检查：,表4：214例血尿来源及检验结果,（2）相位差显微镜与普通光学显微镜观察RBC结果比较，丁洁等用同一份标本用普通光镜和相位差显微镜检查10例病人，所计数的尿畸形RBC的百分比间差异不显著。,3、用自动血细计数仪检查：,原理：利用血球计数仪的电阻法能测定RBC大小的原理来测定尿RBC体积，肾性RBC体积变化较大，非肾性RBC体积变化较小而分布比较集中。主要指标为MCV、RDW、RBC分布曲线。方法：新鲜中段尿10mL，离心后弃去上清液，吸取沉渣20uL，加入
10、RBC稀释液中，用自动血细胞计数仪测定MCV、RBC密积分布曲线。,结 果：,肾小球性血尿结果:毛晓玲等用Sysmax F-820测定21例经肾活检确诊的肾性血尿病人尿中MCV和RBC分布曲线，MCV均值是60.36.1fl(51-82fl)除1例为82fl,其余20例均小于80fl,RBC分布曲线向左偏移,其峰值在小细胞范围内。非肾小球性血尿结果：20例非肾小球性血尿病人MCV均值为103.78.2(78-129fl),其中19例尿MCV血MCV,RBC分布曲线稍右移,峰值在正细胞或大细胞范围内。血RBC和RBC、MCV结果对照见表5,表5：血RBC和尿RBC、MCV结果对照表（fl）,4、
11、用尿沉渣自动分析仪测定,1995年日本推出了流式细胞技术为原理尿沉渣自动分析仪SysmexUF-100，是尿细胞计数分析的一次革命。301医院的张颖等对经肾活检确诊的肾小球疾病患者25例用SysmexUF-100测定了尿RBC，同时用相差显微观察了尿中RBC形态进行鉴别分类：（1）结果见表6,表6：UF-100与相差显微镜测定尿RBC结果,(2）SysmexUF-100测定原理,羰化青染料与细胞膜结，核膜线粒体发出的荧光为绿色,PH红细胞 FI红细胞,PH中性粒细胞及淋巴细胞 FL中性粒细胞及淋巴细胞,PH磷状上皮细胞 FL磷状上皮细胞,管状上皮细胞,移形上皮细胞,腊样管型,透明管型,细胞管型
12、,腊样管型,细菌集落,真菌,精子,五、尿沉渣多形型RBC的发生机理,正常人肾单位内各段肾小管内液渗透压变化情况,1、渗透压变化对RBC形态的影响,实验方法：正常人尿液离心后留取上清液，用聚乙二醇脱水浓缩或加蒸馏水稀释，制备一系列渗透压从100至1200mOsm/kgH2O的人造尿液，共18个试管，按等渗高渗等渗低渗高渗顺序排列，结果见表6，以模仿正常人肾小管渗透压的变化。将正常人静脉血经生理盐水洗涤后RBC一滴分别加入到1-18个试管中，放置2分钟后离心用相差显微镜观察RBC形态。,表6：模仿正常人肾小管渗透压人工尿液值：,2、体外人工渗透压变化对RBC形态影响结果,A：在等渗高渗（290-1
13、220）阶段，RBCmOsm/kgH2O改变非常轻微，仅限于细胞缩小出现棘细胞，当溶液的渗透压又恢复至等渗时，这些变化均可逆转。B：当渗透压下降为低渗时，出现很多形型细胞，胞膜破裂，RBC的内容物排出细胞外，出现芽胞状突起或空泡，至105时，此种变化mOsm/kgH2O达高峰。这种改变是不可逆的。当渗透压又重新恢复为等渗至高渗时，只是RBC可有轻度缩小。C：体外实验出的渗透压使RBC发生改变，而肾小管内的渗透压变化也是如此，其最低渗透压部位是髓袢的上行支厚壁段，渗透压为100mOsm/kgH2O，此处的低渗透压将使RBC膜破裂变形，导致多形型RBC尿。,3、尿剂对肾小球肾炎尿RBC形态的影响。
14、,原理：由于实验证实了肾小管内渗透压是尿RBC形态改变有决定性因素，利用利尿剂可改变对肾小管内渗透压来证实是否对肾小球肾炎多形型RBC有改变。方法：13例经肾活检确诊为肾小球肾炎的病人在口服袢利尿剂（速尿）之后，尿渗透压发生改变，PH略升高，RBC计数值明显下降，尤其引人注目的是尿RBC形态由多形型变为均一形，结果见表7。,表7：袢利尿剂对尿RBC的影响,应用速尿后阻断髓袢上行支厚壁段CL的吸收，而不影响水的转移，使局部渗透压维持在较高的水平，结果RBC流经此处时，本应发生的变形不再有多形型RBC尿。,服速尿前RBC形态,服速尿后3小时尿RBC形态,服速尿后6小时RBC形态,人造多形型RBC形态,肾小球肾炎患者尿RBC形态,卫生部关于尿沉渣显微镜检查规范,推荐晨尿，放置时间不超过1小时，用刻度离心管离心尿10ml，1500r/min离心5分钟，留取沉渣0.2ml,用显微镜观察,细胞成份用高倍镜观察20个视野,用低倍镜观察管型10个视野。,美国临床检验标准委员会（NCCLS）规定显微镜检查的标准：,白细胞阳性红细胞阳性蛋白质阳性亚硝酸盐阳性葡萄糖阳性泌尿科、肾病科患者、糖尿病患者、应用免疫抑制剂患者及妊娠妇女，任何一项理学、化学检验结果异常的。 以上阳性者，均需离心镜检,谢 谢！,
