介入治疗蛛网膜下腔出血的护理查房课件.ppt

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1、一例介入治疗蛛网膜下腔出血的护理查房,神经内科ICU 林婉丽,优质护理 温暖你我,优质护理 温暖你我,1. 查 房 目 的,2. 病 例 介 绍,3. 床 旁 查 体,4. 护 理 诊 断,5. 知 识 链 接,6. 国内外形势,优质护理 温暖你我,1. 查房目的,提高大家对蛛网膜下腔出血的认识，规范其护理措施提高责任护士整体护理病人的能力指导护士了解蛛网膜下腔出血最新的前沿信息，解决疑难问题提高病人的护理效果，探讨个性化的最佳护理方案,优质护理 温暖你我,2. 病例介绍,基本资料：戴林平 男性 41岁 农村合作医疗 育有一子 2012年8月 24日急诊入我科监5床 8月 29日在全麻下行脑血

2、管造影+动脉瘤栓塞术 8月30日转神经内科病房02床继续治疗主诉：突发意识障碍4小时既往： 体健,优质护理 温暖你我,辅助检查： 8.24我院急诊头部CT可见蛛网膜下腔出血 8.26颅脑CTA示前交通动脉瘤可能8.29日DSA脑血管造影示前交通动脉瘤,病例介绍,优质护理 温暖你我,优质护理 温暖你我,蛛网膜下腔出血,多发性脑梗,脑出血,前交通动脉瘤,病例介绍,3. 床旁查体,查体：体温37度，脉搏91次/分，呼吸20次/分，血压130/84 mmHg，血氧饱和度99%，随机血糖8.5mmol/L,神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆2.5mm，对光反射灵敏，口角不歪，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，四肢肌

3、力肌张力可，克氏征（-），双侧病理征未引出,优质护理 温暖你我,3. 床旁查体,脑膜刺激征颈项强直凯尔尼格征（Kernig征）布鲁津斯基（Brudzinski征）,优质护理 温暖你我,4. 护理诊断,优质护理 温暖你我,4. 护理诊断,头痛,自理缺陷,恐惧/焦虑,优质护理 温暖你我,4. 护理诊断,睡眠形态紊乱,知识缺乏,潜在并发症,优质护理 温暖你我,护理措施,优质护理 温暖你我,护理措施（ICU）,严密观察头痛的情况（护理难点）,严密观察病情（脑疝的急救）,介入护理,优质护理 温暖你我,护理措施（ICU）,介入术前准备,术中护理,术后护理常规,优质护理 温暖你我,体位与休息饮食加强生活及基

4、础护理,护理措施（病房）,心理护理健康宣教,优质护理 温暖你我,知识链接,蛛网膜下腔出血(SAH),是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，脑血管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内，称蛛网膜下腔出血(subaranoid hemorrhage，SAH)。动脉瘤破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成血肿。 占脑卒中的6%8%。,优质护理 温暖你我,知识链接,发病机制 动脉瘤和动静脉畸形 管壁薄弱 血压骤升和饮酒 血管破裂血液 蛛网膜下腔,优质护理 温暖你我,1.先天性动脉瘤:最多,占70%,好发于30-60岁，女多于男,2.脑血管畸形 10%15%,知识链接,病 因：,优质护理 温暖你我,知识链

5、接,发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛,90%存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”；,再出血(rebleeding)脑血管痉挛(vasospasm)脑积水(Hydrocephalus),优质护理 温暖你我,警兆症状Warning Sign,40%有警兆症状 (发病前数小时、数天或数周) 头痛约见于3/4病人突然发生的不典型头痛且此前未曾经历,知识链接

6、,优质护理 温暖你我,知识链接, 提高认识和警觉性 自发性SAH并非一种疾病， 而是某些疾病的临床表现。 早期诊断 尽早采取合适治疗,对SAH应高度重视,优质护理 温暖你我,知识链接,绝对卧床休息,控制血压,减轻脑水肿,防治并发症,治疗,优质护理 温暖你我, 再出血(rebleeding) 脑血管痉挛(vasospasm) 脑积水(Hydrocephalus),SAH后并发症的防治,知识链接,优质护理 温暖你我,知识链接,再出血是SAH致死的主要原因，50% 以上死亡高龄、高血压患者易发生再出血尽早确诊和处理动脉瘤方 能有效防止再出血,再出血(rebleeding),优质护理 温暖你我,知识链

7、接,并发症脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因系血凝块对血管的直接刺激早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；迟发性（出血后415天 可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等,脑血管痉挛(vasospasm),优质护理 温暖你我,知识链接,脑积水 hydrocephalus,SAH、脑室或/和脑内出可使CSF循环梗阻脑积水系动脉瘤性SAH重要并发症一，对预后有直接影响,优质护理 温暖你我,知识链接,脱水降颅压20甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油果糖、吡拉西坦等防止再出血（止血）6氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏等防治脑血管痉挛Ca+桔抗剂：尼莫地平,用药,优质护理 温暖你我,知识链接,尼莫同,

8、【适应症】 适用于各种原因的蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛和急性脑血管病恢复期的血液循环改善【用法用量】【使用注意事项】,优质护理 温暖你我,知识链接,辅 助 诊 断,头颅CT 腰椎穿刺 脑血管造影(DSA) 计算机体层扫描血管造（CTA） 磁共振血管造影（MRA） 经颅多普勒超声（TCD）,优质护理 温暖你我,知识链接,优质护理 温暖你我,知识链接,什么是颅内动脉瘤？,颅内动脉瘤(Intracranial aneurysms) 是指由脑动脉局部血管异常改变所产生的脑血管次瘤样突起,优质护理 温暖你我,知识链接,颅内动脉瘤治疗,主要分非手术治疗、手术治疗和血管内栓塞治疗,血管内栓塞治疗PK手术治

9、疗,什么是GDC技术？,优质护理 温暖你我,知识链接,优质护理 温暖你我,知识链接,优质护理 温暖你我,知识链接,优质护理 温暖你我,知识链接,厚德精医 止于至善,优质护理 温暖你我,国内外形势,国际形势：在国外，经调查，SAH的病人均有动脉瘤，其中选择介入治疗占85%，选择外科手术占10%，保守治疗占5% 在国内，随着介入技术的发展和成熟，选择介入治疗的比例呈逐年上升趋势,优质护理 温暖你我,国内外形势,家族性颅内动脉瘤占SAH的720%，遗传因素可能在年轻患者中起重要作用, 而动脉硬化则在老年患者中起重要作用。,优质护理 温暖你我,国内外形势,颅内动脉瘤及其出血发生率, 15%的人群患有未

10、破裂动脉瘤未破裂动脉瘤年出血率为15%国内动脉瘤破裂6/10万人/每年,优质护理 温暖你我,国内外形势,动脉瘤再破裂出血发生率,首次出血后24h内再出血率约4%在第3周可能会出现第2个再破裂高峰出血后3周内累计再出血发生率为21%出血后4周6个月再出血的危险性从开始时每天1%2%逐渐降至恒定的每年约3%,优质护理 温暖你我,国内外形势,发病率1996年Linn全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性SAH每年发病率为10.5/10万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性SAH，每年发病率为635.3/10万人地域差别：印度、中东和中国发病率最低，12/10万人，日本、苏格兰发病率最高，26.496.

11、1/10万人性别差异：女性男性 1.31.6:1年龄差异：5069年龄段最多 占2/3,优质护理 温暖你我,总结,通过此次护理查房，相信大家一定对蛛网膜下腔出血的定义、临床表现、护理诊断、措施、最新诊疗技术、介入治疗、术后注意事项等等有了进一步的更深层次的认识，这也是此次护理查房的目的所在,优质护理 温暖你我,优质护理 温暖你我,神经内科ICU2012年9月,Thank You !,入得厨房上得厅堂入得病房上的讲堂,优质护理 温暖你我,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem bas

12、ed learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房

13、,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四

14、、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2

15、-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启

16、发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮

17、肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理

18、问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具

19、体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,