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1、老年髋部骨折治疗指南解读,甘肃省中医院白银分院 创伤关节骨科,1,AAOS老年髋部骨折临床治疗指南（2014年） 65岁髋部骨折患者 低能量损伤 除外高能量损伤病理性骨折 基于循证医学研究 英文杂志文章,2,AAOS老年髋部骨折临床实践指南（2014） 推荐度评分,3,AAOS老年髋部骨折治疗指南（推荐度评分）,MIR 术前局麻 手术时机阿司匹林和氯吡格雷 麻醉 稳定型股骨颈骨折 移位型股骨颈骨折 单极半髋与双极半髋 全髋与半髋 骨水泥柄与非骨水泥柄 手术入路,稳定性股骨粗隆间骨折 股骨粗隆下骨折或逆股骨粗隆间骨折 不稳定性股骨粗隆间骨折 VTE预防输血指征职业性理疗加强性理疗营养交叉学科治疗
2、计划术后多模式镇痛钙剂和维生素筛查（白蛋白，血肌酐）骨质疏松评估和治疗,4,AAOS老年髋部骨折治疗指南 部分解读一般问题 骨折治疗 术前牵引手术时机阿司匹林和氯吡格雷VTE预防骨质疏松评估和治疗输血指征术后多模式镇痛,稳定型股骨颈骨折移动型股骨颈骨折 单极半髋与双极半髋 全髋与半髋 骨水泥柄与非骨水泥柄稳定行股骨粗隆间骨折不稳定性股骨粗隆间骨折,5,术前镇痛 推荐等级 急诊收治后即施行术前镇痛,减轻术前疼痛降低术后谵妄发生率 降低心肌缺血发生率无并发症,强烈推荐术前麻醉镇痛,6,术前牵引 推荐等级 术前疼痛缓解 术前止痛药剂量 术前出血量术前牵引对术前疼痛缓解及手术难易程度无统计学差异，反而
3、增加了护理难度，因此一般不推荐术前牵引。,7,手术时机 推荐等级 延期手术还是尽早手术?,死亡率疼痛 合并症住院时间,明显差异,中等度建议48小时内手术,8,阿司匹林和氯吡格雷 推荐等级 影响手术因素及抗凝药的关系 出血量 输血量 血肿 伤口感染 合并症 死亡率 住院时间,无明显差异,抗血小板药物对手术时机无影响,9,VTE预防 推荐等级 据统计发生于老年髋部骨折的静脉血栓约16%左右 VTE DVT PE 心血管系统致死性疾患 致死性出血 死亡率 抗凝药物 物理抗凝 术中出血量 输血量,无差异,明显下降,预防措施明显降低VTE/DVT/PE发生率各类药物及药物/物理方法之间无差异总死亡率降低
4、,10,骨质疏松评估和治疗 推荐等级 髋部骨折 椎体骨折 双膦酸盐 钙剂 骨折再发生率 骨密度测定,提示潜在骨质疏松,常规药物,老年髋部骨折提示骨质疏松系统治疗降低再骨折风险常规骨密度测定,11,输血指征 推荐等级 输血指征 HB8g/dl输血与否无影响,血色素8g/dl 输血阈值无症状心血管疾病/危险因素患者 心动过速与潜在心血管疾病有关死亡率术后恢复功能,12,术后多模式镇痛 推荐等级 局麻 阻滞 硬膜外麻醉 肌松药 疼痛 恶心 呕吐 谵妄 心血管疾病 关节活动,一种或多种组合,多模式组合镇痛减轻术后疼痛降低并发症发生利于康复,13,稳定型股骨颈骨折 推荐等级 非手术治疗： 避免手术风险
5、麻醉风险 骨折移位率 20% 住院时间长 死亡率高 患肢制动时间长,建议积极手术内固定,14,不稳定型股骨颈骨折 推荐等级 人工关节VS内固定,内固定死亡率功能评分翻修率住院时间并发症手术时间失血量术后疼痛异位骨化,人工关节死亡率功能评分翻修率住院时间并发症手术时间失血量术后疼痛异位骨化,老年不稳定型股骨颈骨折建议人工关节置换,15,不稳定型股骨颈骨折 推荐等级 单极半髋与双极半髋 疼痛 功能恢复 合并症 翻修率 住院时间 死亡率,无差异,单极半髋与双极半髋临床效果无差异,16,全髋与半髋 推荐等级 疼痛缓解关节功能翻修率 半髋死亡率感染率假体柄松动关节脱位率 全髋,全髋,无差异,17,骨水泥
6、柄与非骨水泥柄 推荐等级 疼痛 功能评分 术后引流量 输血量 翻修率 术中骨折 术后骨折 术中出血量 手术时间,水泥柄 ,非骨水泥柄 ,无明显差异,骨水泥柄与非骨水泥柄无临床差异非骨水泥柄假体周围骨折率略高,18,稳定型股骨粗隆间骨折 推荐等级 髓内固定or髓外固定？ 死亡率 功能恢复 合并症 住院时间 手术时间 术中出血量,无差别,DHS ,髓内/髓外固定临床结果无差异髓外固定手术时间，术中出血量较少合并症与TAD值相关,19,不稳定型股骨粗隆间骨折 推荐等级 髓内固定or髓外固定？ 手术时间 术中出血量 X线照射时间 失血量 住院时间 骨折愈合率 术后感染率 合并症 疼痛 Cut of 负重时间,无差别,髓内 ,术后早期负重，髓内固定优于髓外固定临床最终疗效无差异内固定失效率与TAD值相关,20,总结 术前牵引：无必要 手术时机：48小时内 阿司匹林和氯吡格雷：对手术无影响 VTE预防：必要 骨质疏松评估和治疗：必要 输血指征：8g/dl 术后多模式镇痛：必要 稳定型股骨颈骨折：内固定 移位型股骨颈骨折：人工关节 单极半髋与双极半髋：无区别 全髋与半髋：无区别 骨水泥柄与非骨水泥柄：无区别 稳定型股骨粗隆间骨折：髓内髓外 不稳定型股骨粗隆间骨折：髓内,21,22,23,谢谢！,24,
