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1、违章作业的伤害,主讲人：张丽青,一、前言,二、案例,三、结束语,前言,“两票三制”包含着企业对安全生产科学管理的使命感，也包含着员工对安全生产居安思危的责任感，它是企业安全生产最根本的保障。在一个成熟的企业中，安全应该是重中之重，因为安全本身就是效益的理念，就是企业管理的核心，所以安全就是效益。“两票三制”是电业安全生产保证体系中最基本的制度之一，是我国电力行业多年运行实践中总结出来的经验，对任何人为责任事故的分析，均可以在其“两票三制”的执行问题上找到原因。据有关数据统计，在电力行业中，80%的事故都是因违反安全操作规程造成的，在这80%背后，是多少员工的鲜血和生命，是多少家庭的泪水和痛苦，
2、它是员工的代价，更是企业的沉重。它不仅证明了员工对安全生产的渴求，也证明了企业对安全生产的需求。正是这一次次事故，一次次血的教训，使我们看到了安全的漏洞，痛定思痛，“两票三制”就是我们用惨痛的教训换来的安全保障。,关于魏桥二电曾宪祯受伤的事故通报,1.事件经过：2012年12月4日，魏桥纺织股份有限公司热电二厂电气车间开具第二种工作票“#2炉电除尘2-1、2-2、2-3高压电场及#2炉电除尘低压控制柜一二次回路清扫检查并做预防性试验”，16:50分，职工曾宪祯在清扫#2炉电除尘2-2高压电场开关柜内卫生时，在明知电场电源空开上口带电的情况下清扫空开壳体上部积灰，所用毛刷铁皮与开关上口母排带电部
3、分相碰，电弧放电，造成该职工颈部、右手手臂处及面部被电弧灼伤，现已送往邹平县魏桥中心医院观察治疗。2.原因分析：1.事后通过对事故现场进行检查发现，2-2高压电场空开上口母排有明显短路现象，通过询问本人及工作班成员，曾宪祯清扫2-2高压电场开关柜内卫生，在清扫过程中所用毛刷铁皮与开关上口母排相碰，造成弧光放电，将曾宪祯颈部、右手手臂及面部灼伤。,2.主要责任人曾宪祯安全意识淡薄，在工作票许可及开工前工作许可人及工作负责人均明确交待开关上口带电的情况下，工作中仍在与开关上口带电母排较近的区域从事清扫工作，存在严重的侥幸心理，认为不可能触电，是造成此次不安全情况的根本原因。3.工作负责人工作安排不
4、合理，工作班成员分别在2-1、2-2、2-3高压电场、#2炉低压控制柜内工作，人员分散监护不到位，当时工作负责人正在检查2-3高压电场控制柜卫生清扫情况，没有监护好2-2高压电场控制柜卫生清扫工作，是造成此次不安全情况的次要原因。4.在2012年03月10日、06月07日，邹平六电、魏桥二电分别发生了电气检修人员工作过程中，因注意力不集中、对工作过程中危险点认识及分析不足，导致电气设备弧光短路的不安全情况后，公司就下发了热电安字【2012】014号文件，明确要求在进行400V带电柜柜后工作时必须在工作票许可措施中填写“用绝缘板或用绝缘皮”进行屏蔽的措施，但车间、班组及运行人员均认为此项工作无带
5、电部位作业，忽视了清扫卫生时可能与带电部位的安全距离不足问题，此是造成此次事件发生的另一原因。,5.热电安字【2012】014号文件要求“在临近带电部位进行工作时，所使用的扳手等工器具手柄必须使用绝缘胶带缠好。”但此次清扫卫生所有的毛刷上的铁皮由于各级人员的忽视均没有用绝缘胶带缠好。6.热电安字【2012】014号文件要求“各电气人员要加强学习，熟悉本单位电气设备及系统，各车间主任在签发工作票时，应认真询问工作负责人对检修设备的熟悉情况及工作票安全措施是否到位，同时合理安排人员进行工作，禁止以人员不足盲目安排而发生不安全情况。”虽然电气主任在安排此项工作已交代清楚，但工作负责人落实执行较差，重
6、视程度不够。,3.暴露问题及防范措施：1.检修人员私自对带电较近部位进行清扫，认为使用毛刷清扫带电较近部位无危险性，未考虑到毛刷上的铁皮碰触带电部位存在导电的可能，安全意识淡薄，工作期间的安全注意事项仅停留在口头上。要求车间主任签发此类工作票时必须强调开关上口带电禁止清扫，并且要求严格落实工作票流程，实行运行人员“安全告知书”，明确检修现场存在的带电部位。2.工作票工作内容、范围太大，各级人员对小修现场的安全监督、监护不到位，该工作划为类工作，但班长仅对电除尘高压电场瓷轴加热器、整流变相关工作进行了监护，未考虑到卫生清扫造成触电的可能性，未对卫生清扫工作进行监护。要求电气检修工作必须严格按照热
7、电安字【2012】014号文件要求执行，分厂、分公司对各项安全规章制度执行情况严格监督落实。3.检修现场带电部位绝缘隔离措施不完善，检修范围内带电部位明显且空间较大，此类工作从来不要求清扫带电及附近部位，各级人员主观未意识到可能触电，责任人工作时马虎大意。要求以后类似工作必须做好绝缘防护，开关柜内有带电部分的工作必须用绝缘板或绝缘皮进行绝缘隔离，电气运行许票前做好强调，有管理人员现场监护，防止误碰带电部位触电情况发生。,4.现场安全防护措施不到位，毛刷铁皮未用绝缘胶带包扎、人员柜内清扫卫生未戴绝缘手套等问题。要求以后开关柜内有带电部位的检修工作必须戴好绝缘手套，班长安排检修工作时必须强调工器具
8、使用注意事项，同时，在此类毛刷入库时，必须用绝缘胶带缠好。5.检修工作多处同时进行，工作负责人监护流于形式。要求以后检修工作必须集中在一个地点进行，若在不同地点工作必须设分项负责人，总工作负责人不在现场的情况下，分项负责人必须起到全面监护作用。6.车间工作安排不合理，车间主任、管理员不在的情况下进行此项工作失去监督，且分厂没有联系分公司管理员监护。要求各车间重要工作无专业人员监督的情况下禁止工作，监护人员不足的情况下由安技科联系分公司管理人员监护。7.各级安全监察部门对公司下发的制度学习不认真，领悟不透彻，监督检查工作开展的不实不细，导致实际执行中落实不到位，走了样，甚至出现时间长了而不执行的
9、情况，给设备的安全运行及人身安全带来影响。同时，责任单位安全管理工作存在较大漏洞，且分公司未采取有效措施给予遏制，导致人身不安全情况频繁发生。要求分厂深刻吸取此次事故教训，认真剖析，总结经验，分公司要改变工作思路，多措并举，彻底扭转被动局面。,关于魏桥二电马庆超受伤的事件通报,1.事件经过2012年08月05日10:10分，魏桥纺织股份有限公司热电二厂锅炉运行甲班电除尘值班员马庆超、李干巡检时发现#5炉5-3仓泵下料阀传动装置轴销脱落，看到锅炉辅机班班长郭肖在6-2引风机处监护，马庆超便告诉郭肖5-3仓泵下料阀拐臂轴销脱落，同时询问哪里有螺栓，郭肖回答仓库有，马庆超便去仓库取了一个螺栓，李干(
10、学员)提醒其退出仓泵后再处理，马庆超回答没事，便站在灭火器箱上准备进行安装，用右手拉气缸阀杆左手伸进销子孔内，因气缸力量较大阀杆退回气缸内，导致左手食指末端被挤伤，现已送往邹平县中心医院治疗。2.原因分析及暴露问题1.主要责任人马庆超安全意识淡薄，自我防护能力差，在未做任何安全措施的情况下就私自进行操作是造成此次不安全情况的根本原因。2.随同巡检人员李干在明知马庆超违章的情况下制止马庆超的违章行为不彻底，也是造成此次不安全情况的原因。3.锅炉检修辅机班班长郭肖在知道5-3仓泵下料阀拐臂轴销脱落的情况后，未及时安排检修人员进行开票处理，也未对运行人员的违章行为进行制止，也是此事件发生的另一原因。
11、,4.马庆超在进行工作时没有戴劳保手套，导致手指直接被挤伤。5.针对近期公司发生的人身不安全情况，车间已对锅炉运行人员进行安全教育，强调安全注意事项，但效果不明显，职工安全意识不高。6.分厂虽有检修运行的分工，但车间执行不严格，安技科监督、检查不到位，造成缺陷处理环节存在一定问题。7.针对8月1日人身受伤及公司近期发生的12起人身不安全情况，分公司已制定防范措施下发学习，但分厂执行效果较差，生产现场不能有效控制。3.防范措施1.运行车间职工安全意识教育不到位，要求运行车间加强人员培训，提高广大职工安全意识及自我防护能力，真正做到“四不伤害”。2.明确划分各车间责任，理顺工作程序，在出现责任不明
12、时及时联系安技科进行协调处理。3.加强各级检修人员工作责任心，在设备出现缺陷时及时安排人员进行消缺，坚决杜绝设备长期带病运行。4.各车间充分发挥班长的作用，加强生产现场各项工作的监督、检查，严格各项劳动防护用品的佩戴，以防造成人身不安全情况。5.各级管理人员按照分公司制定的防人身安全措施严格落实执行，各级监督部门严加督查，杜绝类似事件再次发生。,邹平三电杜朋受伤事件,1.事故发生经过2010年5月17日8：40分，电气车间工作负责人杜朋巡检完毕后在#6机9米平台遇见电气车间检修工孙庆才，想起6-3-6犁煤器限位开关存在缺陷，便一起到就地进行查看。到达#6皮带层后，杜朋在未通知任何人员和未办理工
13、作票的情况下私自爬到停运的6-3皮带支架上查看6-3-6犁煤器限位开关的接线情况。9：00分左右，燃料运行人员启动6-3皮带，造成正站在皮带支架上查看限位的杜朋被犁煤器卡倒，孙庆才立即拉6-3皮带拉线开关停止皮带运行，汇报班长、主任，将杜朋送至医院检查，经检查确定为右脚踝关节脱臼。2.事故原因分析及暴露问题1.电气车间工作负责人杜朋在未开具工作票、未采取任何防止皮带转动安全措施的情况下私自对皮带犁煤器限位开关进行检查，检修工孙庆才在现场未及时对该违章行为进行制止，是造成该事件的主要原因。2.6-3皮带启动前按照规程进行了响铃，但皮带值班员在皮带启动前对皮带检查不全面，未及时发现和制止杜朋的违章
14、作业。,3.人员安全教育培训不到位，受害人杜朋安全意识淡薄，在明知皮带未断电可能启动的情况下仍然违章作业，孙庆才对杜朋的违章作业态度漠然，未能及时制止违章行为。3.防范措施1.各车间加强人员管理，各级人员在设备巡检时禁止进行与巡检无关的工作，如在巡检中发现设备有缺陷必须开具工作票，确定安全措施执行完善后，方可进行检查、处理。2.燃料车间控制室值班员在启动皮带前，必须先通知各皮带值班员对皮带进行全面检查，电话汇报控制室值班员正常后，按启动铃方可进行皮带的启动工作。3.加强对现场两票执行情况的检查、监督力度。责任人：安技科4.各车间加强人员安全思想教育培训，以提高职工的自我保护意识和安全意识。5.
15、在各皮带周围悬挂“禁止无票作业”、“禁止随意攀爬皮带”等警示标语。,邹平三电朱忠左手拇指受伤事件,1.事故经过2008年1月26日9：30分，汽机车间1机进行5瓦翻瓦测间隙工作，检修工朱忠将左手大拇指放在轴承箱水平面一2040mm凹槽处，在瓦块下落入瓦槽过程中被瓦块左侧的定位螺钉挤伤，造成左手大拇指骨折。现已送医院治疗。2.事故原因分析及暴露问题1.工作票面工作内容与实际工作不符，造成危险点预控卡分析不全面，当时工作内容为“拆#1发电机对轮螺栓”,而实际工作项目中进行了#4、#5瓦解体翻瓦工作。2.工作负责人不在场的情况下违章安排工作，该项工作的负责人为陈洪涛，因25日加班至22：30，26日
16、上午安排休息，由检修工田磊带领何龙、朱忠进行#5瓦复装工作。从而出现在工作负责人不在场的情况下违章开工，为事故发生埋下了隐患。3.各级管理人员重视程度不够，未制定详细的安全技术措施，且未实现对检修过程的安全监护。4.人员安全教育培训不到位，受害人朱忠自我安全保护意识淡薄，未做到“三不伤害”。,3.防范措施1.严格执行工作票制度，加强对检修人员工作票相关知识及工作危险点分析培训，要求工作负责人在工作开始前对工作组成员开展有针对性的安全教育工作，使安全教育更贴近现场实际。2.对重大检修工作制定详实的安全技术措施，确保检修工作能够安全进行。3.制定检修工作管理人员监护制度，加大管理人员监护力度。4.
17、加强人员安全思想教育培训，以提高职工自我保护意识。5.各级管理人员应加大对检修工作的过程监管力度。,大修分厂07月23日王建虎轻伤事件,1.事件经过：2007年07月23日8:30至23日13:30处理#3炉3-1排粉机轴承压盖漏油，参加工作人员为工作负责人陈波、学员王建虎和检修工孙健，采取安全措施为停止3-1排粉机运行，并在微机内对其检修挂牌，切断3-1排粉机电机电源，并在电源开关柜内挂“禁止合闸，有人工作”警告牌。危险点预控卡的危险点：1、工器具伤人；2、设备误启动。预防措施：1、正确使用工器具2、办理工作票，切断电机电源。9：05在确认工作票内安全措施执行完毕后，许可工作票并通知孙健、王
18、建虎二人进入现场工作，完成准备工作后，开始拆卸各部连结螺栓并将轴承室存油放净，10：10开始起吊轴承室上盖,在放置过程中，发现导链行程不够长，上盖放不到地面，于是将上盖暂时搁置在一旁的冷却水管道上，工作负责人陈波开始摘除原钢丝绳，此时，上盖突然向一旁滑去，王建虎见上盖滑动，欲上前扶住，未能及时躲闪，轴承压盖将其压倒，造成学员王建虎右手臂肘关节处轻微骨折，六颗牙齿脱落。,2.原因分析：1.在出现危险情况时，王建虎未按照要求及时躲闪，严重违反“三不伤害”原则，负主要责任。2.工作负责人陈波在未做好安全措施的情况下去拆除钢丝绳造成轴承上盖滑落，并且在工作过程中未做到对工作人员及时提醒、监护，负有次要
19、责任。3.暴露问题：1.学员王建虎安全意识淡薄。2.工作负责人陈波对现场安全措施布置不全面，在未做好安全防护措施的情况下，去拆除钢丝绳造成轴承上盖滑落，这反映出工作负责人陈波安全意识较差，工作责任心不强。3.部分职工在工作中存在经验主义，抱有侥性心理，工作责任心差。4.锅炉车间对人员安全管理不到位，安全教育不够，特别是对新入厂学员监护力度不够。4.防范措施：1.加强人员安全教育，提高工作责任心，进一步落实各项安全工作，杜绝人身伤害。2.设备检修工作时，工作负责人必须全过程对工作人员进行安全、技术指导工作。3.加大反习惯性违章检查力度，做好职工安全思想教育。4.加强对新入厂学员的安全教育培训。,
20、邹平三电11月04日吕新伟受伤事件,1.事故发生经过2007年11月4日10：10分，燃料车间工作负责人田立如办理工作票0001181 “处理#1行车开合钢丝绳断股故障”。工作负责人田立如在工作票未许可开工的情况下安排工作组成员吕新伟进入工作现场进行准备工作。这时燃料检修工张学（非本次工作组成员）私自进入1行车工作区域帮助吕新伟拆卸钢丝绳，张学在吕新伟还未从抓斗上下来的情况下指挥行车司机刘新疆操作提升钢丝绳，行车司机刘新疆未响铃即提升钢丝绳，导致吕新伟在拆卸钢丝绳固定销时躲闪不及，造成右脚被抓斗开到位限位块敞口处夹住，张学立即通知行车工打开抓斗，把吕新伟的脚拿出，并电话通知车间主任刘延群。相关
21、人员组织车辆救援，车间主任刘延群立即向公司领导汇报，并与检修班长李家奎、张学将吕新伟送到县医院，经诊断为右脚舟骨撕脱骨折、骰骨粉碎性骨折，现已住院治疗。2.事故原因分析及暴露问题1.吕新伟无票工作，属严重习惯性违章，是造成本次事故的根本原因。,2.燃料车间安全管理不利，导致燃料检修工张学（非本次工作成员）私自进入1行车工作区域且违章指挥（无起重工证）、行车司机刘新疆违章操作（行车启动前未响铃）提升钢丝绳，是造成本次事故的直接原因。3.行车司机刘新疆在工作未许可的情况下，允许检修人员工作也是造成本次事故的间接原因。4.新入厂人员安全教育培训不到位，受害人吕新伟自我安全保护意识淡薄，未做到“三不伤
22、害”。3.防范措施1.严格执行工作票制度，加强对检修人员工作票相关知识及工作危险点分析培训，要求工作负责人在工作开始前对工作组成员开展有针对性的安全教育工作，使安全教育更贴近现场实际。2.加强人员安全思想教育培训，重点加强对入厂不满半年的新职工的管理，采取一带一安全管理方式，以提高新职工自我保护意识。3.要求分公司其他热电厂要认真吸取此次人身事故的教训，重点对现场威胁人身安全的隐患及现场存在的习惯性违章进行排查，并且对所查问题认真治理。,邹平一电“48”人身放电事件,1.事故经过2006年4月8日16:45分，继保组人员林超、常仕左、刘利娟三人开电气二种工作票，工作内容为“母差保护屏接线、调试
23、”，工作地点为主控室、35kV配电室。在确认母差保护各元件CT极性时，常仕左进入35kV邹一二电线334开关间隔，在准备点触带有工作电压的334开关下口CT一次侧导体时发生人身放电，立即被送往医院检查，经医疗部门检查，确定为人身轻伤。2.原因分析造成本次人身放电的主要原因：35kV邹一二电线334开关在检修位置，而334线路却处于运行状态，即334开关下口是带电的，而检修人员私自扩大工作范围进入带电的334开关间隔，导致人身放电。3.暴露问题1.检修人员在进行工作前，没有认真考虑现场存在的危险点，对相关设备的运行结线方式不熟悉。2.工作票制度未认真执行，在未经工作票签发人及工作许可人同意的情况
24、下私自扩大工作范围。3.工作负责人监护不到位、责任心不强。4.工作人员的安全意识淡薄。4.防范措施1.进一步加强工作票制度、工作监护制度的执行力度。2.加强工作现场的安全检查监督力度。3.提高检修人员对现场一次设备结线方式及系统运行方式的熟悉程度。4.加强检修人员的安全意识，提高责任心。,结束语,“祸患常积于忽微”。一滴水能折射太阳的光辉，一些小事也可以看出事物的本质和发展趋势。电力安全生产作为一项具有综合性、规律性、严密性、高技术性的复杂的系统工程，任何侥幸麻痹、投机取巧的想法都有可能导致事故的发生，任何一点细微的疏漏和任何一丝安全隐患都蕴藏着巨大的危机，如若不引起重视，一旦条件成熟，一时的放纵、疏忽或偷懒，换来的必将是“千里之堤，溃于蚁穴”。所以，责任换来的是细节执行，细节决定成败。在员工中要牢固树立重视细节的理念，在注重安全工作细节中，要观察得更细致、更周密，时刻以事故为镜，经常自查规章是否执行到位，措施是否落实到位，在安全生产细节上以执行到位为荣，执行不到位为耻。自觉遵章守纪，养成良好工作习惯；认真安排好每一项工作，抓好每一个细小环节，本着对自己负责，对企业发展负责的积极态度，真正把安全工作深入落实到每一个细微之处，杜绝安全管理上的漏洞。这样，才能形成真正意义上的“两票三制”的执行。,
