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1、重症患者液体复苏治疗进展,安徽医科大学第一附属医院重症医学科罗晓明,内容提要,乳酸清除率,300名重症感染或者感染性休克患者随机分为ScvO2组（70%）和乳酸清除率组（10%/6h）主要研究终点为住院病死率非优效性检验（0 -10%）,JAMA. 2010;303(8):739-746,乳酸清除率,JAMA. 2010;303(8):739-746,与ScvO2相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染/感染性休克患者住院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、多器官功能衰竭、放弃治疗）,平均动脉压（MAP）,对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不明确评价应用去甲肾上腺素增加MAP（65，7
2、5，85mmHg）对于血流动力学、氧代谢和微循环的影响单中心研究13名感染性休克患者，其中6名患者采用SDF评价舌下微循环变化,Critical Care 2011, 15:R222,平均动脉压（MAP）,随着增加MAP，心输出量明显增加,平均动脉压（MAP）,随着增加MAP，氧输送明显增加，血乳酸明显降低,平均动脉压（MAP）,随着MAP的增加，微循环指标的变化（灌注血管比例）存在显著的个体差异提示通过监测微循环的变化有助于确定最佳的MAP,压力 VS. 容积指标指导液体复苏,120感染性休克患者和48名非感染性所致休克患者随机分为容积指标指导液体复苏（经肺热稀释法，TPTD，复苏上限EVL
3、W10ml/kg,GEDVI850ml/m2)和压力复苏指导组（肺动脉导管，PAC，复苏上限PAWP18-20mmHg）液体复苏终点等同于EGDT主要研究终点为自主呼吸时间、住ICU时间和住院时间,Crit Care Med 2012; 40:11771185,对于感染性休克患者，无论是压力还是容积指标指导液体复苏，自主呼吸时间、住ICU时间和住院时间无明显差异对于非感染导致的休克患者，容积指标指导复苏导致更长的机械通气时间、更长的住ICU时间和住院时间对于两组患者，与压力指标相比，容积指标指导的液体复苏会导致更高的液体正平衡,心脏超声指导液体复苏,对于感染性休克患者，评价SSC指南和心脏彩超
4、指导液体复苏治疗的一致性46名感染性休克患者依据经食道超声结果给予液体复苏、强心治疗或者升压治疗,Crit Care Med 2012; 40:28212827,心脏超声指导液体复苏,SSC指南和心脏彩超指导液体复苏治疗、升压和强心治疗的判断标准,心脏超声指导液体复苏,与SSC指南相比，心脏超声指导的液体复苏液体需要较少的容积负荷、更多的强心治疗（即更早的发现心功能不全）,内容提要,羟乙基淀粉,羟乙基淀粉,对于重症患者，应用羟乙基淀粉复苏增加患者病死率和肾损伤风险,明胶,Intensive Care Med 2012 38:11341142,明胶,对于危重症患者，明胶复苏对于患者病死率无明显影
5、响明胶复苏不增加输血和肾损伤风险,白蛋白,Safe研究的二次分析评价白蛋白复苏对于重症患者病死率的影响,Intensive Care Med 2011 37:8696,白蛋白复苏对于重症患者的粗死亡率无明显影响,白蛋白,Intensive Care Med 2011 37:8696,对患者基础状态不均衡性进行调整后，应用多元回归分析，提示白蛋白复苏降低重症患者的死亡率,输血,JAMA 2010;304:1559-1567, N Engl J Med 2011;365:2453-62, N Engl J Med 2013;368:11-21.,内容提要,去甲肾上腺素,Critical Care
6、2010, 14:R142,评价对于危及生命的感染性休克患者，应用去甲肾上腺素维持灌注压对于心功能的影响105名已经接受液体复苏的感染性休克患者，但仍然存在危及生命的低血压应用去甲肾上腺素维持MAP65mmHg，采用PiCCO评价心功能变化,去甲肾上腺素,Critical Care 2010, 14:R142,无论是LVEF45%的患者，应用去甲肾上腺素增加MAP的同时，增加心脏前负荷和心输出量,去甲肾上腺素,Critical Care 2010, 14:R142,对于LVEF75mmHg,并不能增加心脏前负荷和心输出量提示对于心肌收缩力减弱的患者，应用去甲肾上腺素将MAP提高75mmHg,对
7、心功能改善无益处,去甲肾上腺素,Crit Care Med 2011; 39:689694,评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者心脏前负荷、心输出量和容量反应性的影响25名具有容量反应性的感染性休克患者，舒张压65mmHg(高血压患者75mmHg)采用PiCCO和心脏彩超评价心功能变化,去甲肾上腺素,对于有容量反应性的感染性休克患者，去甲肾上腺素增加心脏前负荷和心输出量在去甲肾上腺素增加的条件下，被动抬腿实验仍可以用于评价患者容量反应性提示对于有容量反应性的感染性休克患者，去甲肾上腺素具有内源性补液作用,去甲肾上腺素,评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者肌肉氧代谢的影响28名已经接受液体复苏的感染
8、性休克患者应用去甲肾上腺素维持MAP65mmHg近红外光谱和PiCCO分别评价患者大鱼际处肌肉氧代谢和血流动力学变化,Intensive Care Med 2010 36:18821889,去甲肾上腺素,对于感染性休克患者，去甲肾上腺素提高MAP65mmHg的同时，增加心脏前负荷、心输出量去甲肾上腺素提高MAP65mmHg的同时，改善了肌肉组织的组织氧代谢提示对于严重的感染性休克患者，应用去甲肾上腺素维持灌注压是改善而不是恶化了组织微循环,血管加压素,CHEST 2012; 142(3):593605,VASST study的二次分析比较去甲肾上腺素和血管加压素对于感染性休克患者血流动力学影响
9、779名感染性休克患者依据休克严重程度和心功能状态进行分层分析,血管加压素,CHEST 2012; 142(3):593605,对于血流动力学的影响，去甲肾上腺素与血管加压素无明显差异对于严重程度较轻的感染性休克，应用血管加压素的患者心率明显降低,多巴酚丁胺,评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学、氧代谢、肝脏和微循环灌注影响20名感染性休克患者（CI2.5L/min+高乳酸血症）随机交叉对照研究多巴酚丁胺剂量固定为5g/kg/min主要研究终点为舌下灌注血管的密度,Intensive Care Med 2013 39(8):1435-43,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺增加心率、心输出量、氧输送
10、，并不改善周围组织灌注，降低血乳酸浓度,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺降低肝脏对于吲哚青绿的清除多巴酚丁胺不改善舌下微循环（灌注血管密度和比例）,多巴酚丁胺,评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学和微循环的影响23名感染性休克患者多巴酚丁胺逐步从0增加至2.5、5和10g/kg/min应用肺动脉导管、心脏彩超和SDF评价血流动力学、心功能和微循环,Journal of Critical Care 2012 27, 630638,多巴酚丁胺,随着多巴酚丁胺剂量增加，心率、心输出量和每搏量明显增加上述效应存在显著的个体差异，仅对于52%患者，多巴酚丁胺增加每搏量,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺并不明显改善舌下
11、毛细血管密度、灌注血管密度和比例对于基础状态的灌注血管密度12mm/mm2，多巴酚丁胺显著增加灌注血管密度,左西孟旦,Critical Care 2010, 14:R232,比较多巴酚丁胺与左西孟丹对于感染性患者微循环的影响40名感染性休克患者随机分为接收多巴酚丁胺治疗组（5 gkg-1min-1）和左西孟丹治疗组（0.2 gkg-1min-1）SDF评价舌下微循环变化,Critical Care 2010, 14:R232,左西孟旦,感染性休克患者在液体复苏后随机分组,Critical Care 2010, 14:R232,左西孟旦,感染性休克患者在液体复苏后随机分组,左西孟旦,Critic
12、al Care 2010, 14:R232,除了24h补液量明显低于多巴酚丁胺外，左西孟丹组在血流动力学和氧代谢指标方面与多巴酚丁胺组无明显差异,Critical Care 2010, 14:R232,左西孟旦,与多巴酚丁胺相比，左西孟丹显著增加舌下灌注血管比例提示左西孟丹增加微循环血流,内容提要,被动抬腿试验（PLR）、呼吸末阻断试验（EEO） vs. 脉压变异度（PPV）,对于ARDS患者，评价PPV对于容量反应性的预测价值是否受Crs影响；评价PLR和EEO对于容量反应性的预测价值是否大于PPV54名休克患者，其中27名为ARDS患者（Crs 223ml/cmH2O），其与为非ARDS患
13、者（Crs 459ml/cmH2O）,Crit Care Med 2012; 40:152157,PLR、EEO vs. PPV,对于Crs30ml/cmH2O患者，PPV、PLR和EEO对于容量反应性的均有较好的预测价值对于Crs30ml/cmH2O患者，PPV对于容量反应性的预测价值有限,PLR、EEO vs. PPV,对于Crs30ml/cmH2O患者，PPV、PLR和EEO对于容量反应性预测的ROC均大于0.9对于Crs30ml/cmH2O患者，PPV对于容量反应性的预测的ROC低于0.7,呼气末阻断试验（EEO）,评价EEO对于ARDS患者容量反应性的判断是否受到PEEP水平的影响2
14、4名休克的ARDS患者应用PLR判断容量反应性（CI10%）分别给予低水平PEEP（5cmH2O）和高水平PEEP（Pplat达到30cmH2O）,Crit Care Med 2013; 41:16921701,呼气末阻断试验（EEO）,评价EEO对于ARDS患者容量反应性的判断与PLR结果基本一致,Crit Care Med 2013; 41:16921701,呼气末阻断试验（EEO）,评价EEO对于ARDS患者容量反应性的判断不受到PEEP水平的影响,Crit Care Med 2013; 41:16921701,呼气末二氧化碳压力（EtCO2）,Crit Care Med 2013; 4
15、1:16921701,评价EtCO2对于容量反应性的预测价值；比较EtCO2和PPV对于容量反应性的预测价值65名休克患者分别给予容量复苏和PLR判断容量反应性,呼气末二氧化碳压力,Crit Care Med 2013; 41:16921701,对于容量有反应性的患者，容量复苏和PLR使得脉压、CI、EtCO2明显增高,呼气末二氧化碳压力,EtCO2对于容量反应性的预测价值大于PPV,结论,重症患者液体复苏的目标需要进一步监测微循环羟乙基淀粉不利于重症患者的液体复苏去甲肾上腺素增加休克患者前负荷、心输出量，改善微循环PPV对于容量反应性的判断受到Crs影响EEO和EtCO2有利于容量反应性的判断,
