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1、危重患者营养支持,营养 人类通过摄取食物满足机体生理需要的生物化学过程。,临床营养支持 通过消化道以内或以外的各种途径及方式，为病人提供全面充足的营养物质，改善机体代谢，纠正负氮平衡，有利于组织修复，器官维护，促进病人康复。营养支持不局限于为病人提供足量的能源底物，而是更加关注各种营养物质对于机体组织器官代谢的影响以及对疾病的病理生理的影响。,临床营养支持的发展,静脉高营养 全肠外营养肠内营养 肠外营养+肠内营养 免疫营养 生态免疫营养,临床营养支持的必要性,40-50%的住院病人存在营养不良老年病人 50%呼吸道疾病 45%炎性肠病 50%恶性肿瘤 85%危重病人 40-100%,二十世纪医
2、学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 对于危重病人而言，营养支持无法扭转机体的分解代谢状态，只有在恢复阶段，才能逆转负氮平衡，单纯的营养支持并不能改善病人的营养状态。,营养与代谢基础生理,消化过程,摄入食物化解食物分子：机械性、化学性方式，食物被化解为简单可溶可吸收可透过肠壁的物质 蛋白质 氨基酸 脂肪 脂肪酸+甘油 糖 单
3、糖 排出残渣,胃的消化与吸收,消化方式：化学性、机械性胃内食物激发消化酶与胃肠道激素的分泌胃的排空由胃体积大小、食糜成分决定食物极少在胃内发生吸收作用：少量水、电解质、葡萄糖、氨基酸、酒精等,小肠内的消化吸收,全部消化过程最重要的阶段是主要吸收营养物质的部位水溶性营养物质 小肠粘膜 肝门静脉循环脂溶性营养物质 小肠细胞内合成甘油三酯 淋巴系统 胸导管 血循环,胃肠道是人体最大的免疫器官,胃肠道的屏障,化学屏障 消化液，消化酶免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液生物屏障 肠道原籍菌,肠功能障碍对机体的影响,营养摄入受限 营养不良免疫功能障碍 细菌易位屏障功能
4、削弱 内毒素/细菌易位，细胞因子、 炎性介质内分泌功能下降 消化吸收不良，肠粘膜萎缩、 瘀疸运动功能减弱 菌群失调，腹胀，肠梗阻,危重病时肠粘膜屏障的保护,肠道充足的血液供应饮食或肠内营养肠粘膜特殊营养物质，谷氨酰胺、可溶性的膳食纤维 被分解后产生的短链脂肪酸特殊生长因子和消化道激素的作用保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素,危重疾病状态下营养与代谢改变,体内激素水平的变化交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗，葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢，分解加速，血糖增高。多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改变,能量
5、代谢障碍肝细胞有氧代谢障碍，导致葡糖糖的有氧氧化障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与羟丁酸降低高血糖和糖利用障碍 胰岛素抵抗现象机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速分解消耗糖异生明显增强：血糖明显增高,脂肪代谢紊乱急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制 。脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加。甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明显特征。,蛋白质分解 出现明显负氮平衡，机体能量消耗依赖于肌肉蛋白及细胞结构的大量分解，骨骼肌迅速萎缩 。急性期蛋白合成在早期显著增加，但总体净蛋白合成降低 。支链氨基酸与芳香族氨基酸比值明显下降 。,胃肠道功能改变胃肠动力障碍。消化腺分泌功能受抑制。应激性
6、溃疡。肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。,小结,应激状态使得机体处于高分解代谢状态，主要依赖分解自身内源性能量底物提供能量，过多的能量底物不能减少自身分解，反而增加了机体代谢的负担。代谢支持：营养供给量以不增加机体的代谢负担为前提。危重病人最好按照实际能量消耗供给营养底物。,营养不良的评估方法,病史：饮食习惯，酗酒，体重变化人体测量：身高、体重、理想体重、体重指数、皮褶厚度、上臂围、营养不良体征。实验室检测：白蛋白，胆固醇，甘油三酯，血红蛋白，淋巴细胞计数。氮平衡功能测量 握力，肌电图。免疫功能评价,营养不良类型及诊断,蛋白质营养不良：内脏蛋白含量与免疫机能降低，人
7、体测量正常，见于急性，以往营养状况良好病人。蛋白质-能量营养不良：人体测量异常，但血清蛋白维持正常，见于慢性消耗。混合型营养不良：严重的危及生命的营养不良，骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均明显减少，多器官功能受损，感染发生率高。,“The question is not whether we should treat malnutrition or not, but HOW ?” Prof. Arvid Wretlind,三大热量基本来源,糖类（碳水化合物） 在总热能中比例最大供能快而及时神经系统能量仅能由葡萄糖提供避免脂肪大量氧化产生过多酮体截氮作用1g碳水化合物产热4kcal,脂肪氧化释放能量提供
8、必须脂肪酸携带脂溶性维生素1g脂肪产热9kcal,氨基酸（蛋白质）生命是蛋白质活的形式氨基酸构成了蛋白质的功能单位肽 人体代谢的主要合成原料，而且也是人体的能量来源，人体的所有生理活动都与氨基酸有关1g氨基酸（蛋白质）产热4kcal,能量代谢与能量需要,能量的产生来自于：碳水化合物、脂肪和蛋白质。能量代谢中消耗氧气并产生二氧化碳。通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE）来评价估计机体的能量需求。,能量需要量的确定,25-35kcal/kgdHarris-Benedict公式间接能量测定仪,大部分住院患者实际能量消耗低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。ESPEN指出：即使是肠瘘、烧伤的
9、患者，每日的能量需要也不大于2000 kcal。危重病人最好按照实际能量消耗供给营养底物，但目前临床实施有困难。,危重症患者能量供给认识,许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血糖。早期采取允许性低热卡原则。控制营养治疗中的高血糖。,来自循证医学的建议,推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,营养支持与代谢药物的管理,营养支持途径与选择原则,肠外营养支持 ：parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径 。肠
10、内营养营养支持 ：enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径 。,静脉营养的发展,60s 脂肪乳发明、经上腔静脉插管进行肠外营养的方法建立。70s 肠外营养狂热期80s 肠外营养困惑期-并发症90s 肠外营养进入合理使用,定义：肠外营养是指营养要素由胃肠道以外途径供给机体，人在不进食状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养。,适应症胃肠道功能障碍的重症病人；由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,禁忌症早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；严
11、重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。,肠外营养液的成分,大营养素：碳水化合物、脂肪、氨基酸。微营养素：维生素、微量元素。,碳水化合物,碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的主要部分 ，每天需要量100g。 严重应激导致其氧化代谢障碍和利用受限。 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。 大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。 高血糖是强致炎介质，胰岛素具有抑炎作用，联合强化胰岛素治疗控制血糖水平成为免疫调控的一部分。,脂肪乳剂,脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源 ，供给较高的非蛋白质热量。重症患者
12、脂肪供给量1-1.5g/日。提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。长链脂肪乳提供必需脂肪酸，但亚油酸含量高，抗氧化剂含量低，高代谢状态时，影响粒细胞活性，导致免疫功能下降，代谢过程需肉毒碱转运，肝功能障碍患者代谢受到影响。中链脂肪乳剂（MCT）不依赖肉毒碱转运，有较高氧化利用率，有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加。,新型脂肪乳制剂,结构型脂肪乳SCT MCT与LCT在同一甘油骨架上进行结构重组形成。氧化速度更快，供能更迅速。橄榄油脂肪乳 80%橄榄油+20%大豆油构成。富含V
13、itE.单不饱和脂肪酸高，饱和脂肪酸低。W-3脂肪乳 调节炎症反应，保护微循环以及免疫功能，减少炎症反应及微血栓形成。最新SMOF配方 大豆油+MCT+橄榄油+ W-3脂肪乳 + VitE,氨基酸,氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，包括各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2-1.5g/kgday。热氮比可降至100-150kcal:1gN。 BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。,微营养素,维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级
14、）及硒的补充量。（B级）目前对于微营养素在重症病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无更明确的报道。,特殊营养物质,谷氨酰胺：条件必须氨基酸免疫增强精氨酸：产生NO。维持肠粘膜微循环核苷酸：DNA、RNA的前体-3脂肪酸：炎症反应调控左旋肉碱：消除脂质代谢障碍,来自循证医学的建议,推荐意见：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）推荐意见：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）推荐意见：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5
15、g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。,肠外营养支持途径和选择原则,中心静脉途径：提供完整充分营养供给，ICU病人多选择经中心静脉途径。外周静脉途径：营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。,全肠外营养并发症,置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：Refeeding Syndrome,Refeeding syndrome usually occurs within four days of starting to feed. Patients can develop fluid and elec
16、trolyte disorders, especially hypophosphatemia, along with neurologic, pulmonary, cardiac, neuromuscular, and hematologic complications. Most effects result from a sudden shift from fat to carbohydrate metabolism and a sudden increase in insulin levels after refeeding which leads to increased cellul
17、ar uptake of phosphate. Formation of phosphorylated carbohydrate compounds in the liver and skeletal muscle depletes intracellular ATP and 2,3-diphosphoglycerate in red blood cells, leading to cellular dysfunction and inadequate oxygen delivery to the bodys organs. Refeeding increases the basal meta
18、bolic rate. Intracellular movement of electrolytes occurs along with a fall in the serum electrolytes including phosphate, potassium, magnesium, glucose, and thiamine. Significant risks arising from refeeding syndrome include confusion, coma, convulsions, and death.The shifting of electrolytes and f
19、luid balance increases cardiac workload and heart rate. This can lead to acute heart failure. Oxygen consumption is also increased which strains the respiratory system and can make weaning from ventilation more difficult,与置管有关的并发症,空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常,感染并发症,局部
20、感染容易发现，处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症，现称catheterrelated sepsis （CRC），比较严重，应及时处理发生率一般报告2%3%1972年，美国疾病控制中心报告 TPN 2078例，CRS 17%；1974年，Ryan 报告11%，Sitzmann 报告 5.7%近年约为1%3%,代谢并发症,糖： 高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖氨基酸： 血浆AA谱不平衡 高氨血症脂肪： EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏,脏器并发症,一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌
21、易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制,肠内营养支持（EN）,随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。,肠内营养的优点,营养全面易于消化吸收抗原性弱保护肠道生物和免疫屏障局部营养和促进肠上皮修复的作用减少肠道炎性介质的合成,来自循证医学的建议,推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（P
22、N，PN + EN C级）,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。,肠内营养的禁忌症,肠梗阻、肠道缺血 、严重消化道出血严重腹胀或腹腔间室综合症 未解决的腹部问题：后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养俯卧位时应暂停肠道喂养,肠内营养种类,要素膳（
23、elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短肽类：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(module diet)：单一的营养成分 特殊应用膳食,肠内营养途径选择与营养管放置,经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲 经鼻空肠置管喂养 ：返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。经皮内镜下胃造口（PEG）：减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置。适用于长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少
24、了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。,肠内营养投给方法,口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）,肠内营养的并发症,感染 吸入性肺炎胃肠道并发症（不耐受）代谢并发症,肠内营养不耐受,EN不耐受的特点：胃残余量过多恶心，呕吐腹胀，腹痛腹泻大约30-60%ICU病人由于EN不耐受而中断肠内营养,对肠内营养不耐受的判断胃残余量250ml保守的标准100-150ml近年来有关误吸的防治认为：胃残余量在200-500ml，应在床旁仔细评估胃肠功能，以降低误吸的发生率，上胸部抬高45度,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂
25、肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌,应用目标指导下的EN方案,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,EN期间抬高上胸(3045),以减少反流。 对于经胃喂养耐受性差或反流误吸高风险的重症病人,可试行经空肠喂养。应用胃肠道促动力药物 。采用持续输注的喂养方式。经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量应用EN管理方案有助于提高EN的耐受性,更早达到肠内目标喂养量。,对危重病人而言，实施完全肠内营养存在困难，单纯使用肠内营养有能量供给不足的可能。肠内营养对于危重病人，药理和治疗作用甚至大于营养支持作用。,营养支持的管理,病人营养代谢状态的判断营养支持方式的选择合理的能量与营养供给优化的肠道喂养策略营养支持中的血糖控制,小结,营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立危险因素。评估营养状况，不要拖延营养支持开始的时间。,小结,EN与PN不存在竞争，经胃肠道供给营养应该是首先考虑的营养途径某些因素影响EN或PN的选择，EN是危重病人营养支持的理想途径，但存在缺陷应用肠道喂养实施方案有利于提高EN的安全有效性,Thanks,
