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1、,重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗,重症医学科孙向东,这个颅脑损伤患者看上去安静吗？,该病例为重症颅脑损伤患者，已经过了降颅内压的常规处理，如渗透压治疗，脑脊液引流，增加CPP(脑灌注压）,采用peep等一系列的治疗,【采用PEEP(呼气末正压通气), 对术后缺氧有显著改善】,此颅脑损伤患者各项监测指标,强化镇静试试？5mg 咪唑安定静推！,镇静后指标改善最可能的原因,6,6,7,7,重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：,8,8,9,后果,10,10,医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的
2、各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。 中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006),11,11,隆德概念（Lund concept）,瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生1990年共同创立的。,控制脑容量a. 降低毛细血管的静水压.b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢c. 直接降低脑血容量.,
3、增加经毛细血管的水吸收：a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡，速尿1-3 mg/hrb. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g%,重症患者的镇痛和镇静：以疾病为导向邱海波 不同疾病具有不同特点，同一疾病在病情不同阶段具有不同的病理生理改变，一概而论的给予一种镇静目标，势必违背患者的病理生理改变，必然带来不利影响。 因此，重度患者的镇痛、镇静不应统一一个目标，必须结合患者病情，不同疾病、疾病不同阶段予以不同的镇静策略。以疾病为导向的镇痛、镇静策略是重症患者的治疗方向。,重症监护镇静实践评估（SPICE）早期目标导向型镇静,Dr. Yahya SHEHABI FANZCA
4、, FCICM, EMBA（澳大利亚及新西兰麻醉科医学院院士，澳大利亚公司董事协会会员，高级工商管理硕士）Professor, Intensive Care MedicineSchool of Medicine, University New South Wales Faculty of Medicine, Nursing and Heath Sciences, Monash UniversityThe Prince of Wales Hospital Sydney AUSTRALIA,The 2013 SCCM Guidelines,主要推荐：1. 首先镇痛2. 浅镇静,早期使用镇静药物干预
5、治疗有效镇痛使用右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物,15,15,流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见。然而，在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法对脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见1-3。 1 Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critic
6、ally ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. 2 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（ 2006）.中华外科杂志，2006，44：1158-1166.3 BarrJ，FraserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：2
7、63-306.,16,16,2013年8月17日，中国医师协会神经外科医学分会神经重症专家委员会（CCNS-NCCC）通过了重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。 共识意见1指出：镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分。 脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据级别高、推荐级别强）,17,17,重症脑损伤界定为：因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。,18,18,共识意见2：镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药，镇静药物也是控制癫痫持续状态的
8、常用药物之一。（证据级别高、推荐级别强）,镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁动和疼痛4 ；减轻应激反应5；提高机械通气的协调性 6；减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激7 等。4 Cohen IL， Gallagher TJ， Pohlman AS， et al.Management of the agitated intensive care unit patient. Crit Care Med，2002，30：S97-123. 5 Blanchard AR. Sedation and analgesia in intensive care.Medications
9、 attenuate stress response in critical illness. Postgrad Med，2002，111：59-60，63-64，67-70. 6 Hurford WE.Sedation and paralysis during mechanical ventilation.Respir Care，2002，47：334-347. 7 Casey E，Lane A，Kuriakose D，et al. Bolus remifentanil for chest drain removal in ICU: a randomized double-blind com
10、parison of three modesof analgesia in post-cardiac surgical patients.Intensive Care%Med 2010 36 1380-1385.,19,19,IPAD,20,20,21,21,重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则， 即应用镇静剂前应首先控制疼痛， 纠正生理学异常（如低氧血症、低血压和低血糖等）1-3。 当以控制躁动为主要目的时，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度3。 某些情况下，躁动是颅内压升高的初期表现，若不加排除地应用镇静药物，将可能掩盖颅内病情变化，延误治疗时机. 1 Jacobi J
11、，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. 2 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（ 2006）.中华外科杂志，2006，44：1158-1166.3 BarrJ，FraserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines
12、for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.,22,22,对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日 (B)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。 2013 美国IPAD指南,23,23,共识意见3：大剂量镇静药物，尤其是巴比妥类药物，常作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施，用于难治性颅高压的
13、控制。 （证据级别低、推荐级别弱）,共识意见4 ： 重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监测理念。 当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化。（证据级别中、推荐级别强）共识意见5 ： 应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规，其中应包括意识评估量表（如 GCS）、瞳孔观察和神经系统体检。 应建立神经系统影像学检查的标准。（证据级别高、推荐级别强）共识意见6 ： 应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规（证据级别高、推荐级别强）,24,24,目前临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价， Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitatio
14、n-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具（B）。 2013 美国IPAD指南,25,25,共识意见7：针对非脑损伤患者群体的研究提示，信度和效度最好的镇静深度评估工具包括里士满躁动镇静评分（RASS）和镇静躁动评分（SAS） 。 对于存在主观表达障碍的非脑损伤患者，推荐应用疼痛的行为学评估系统，其中信度和效度最好的包括疼痛行为学评分（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）。对于脑损伤患者，有研究显示了非语言疼痛评分（NVPS）的可行性。可选择这些镇静和疼痛评估工具应
15、用于重症脑损伤患者。（证据级别低、推荐级别弱）,附： RASS镇静程度评估表,26,26,附：Riker镇静和躁动评分 SAS,27,27,镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图（ qEEG）监测技术，包括脑电双频指数（ BIS）、Narcotrend 指数（ NTI麻醉/脑电意识监测系统 ）、脑状态指数（ CSI）、听觉诱发电位 （ AEPs）和熵指数（ SE）。 对于清醒且能够交流的危重患者，目前的证据尚不支持将 qEEG 作为镇静深度监测的首选工具。,28,28,无论是在操作过程中还是处于静息状态下，ICU患者普遍存在疼痛问题，且是导致应激的重要因素。不应因为患者缺乏表达疼痛的能力而忽视
16、患者的疼痛问题。 患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。 2013美国IPAD指南,29,29,附：VAS疼痛评分标准,0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。,30,30,附：疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,31,附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）,32,附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越
17、低分。轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。,33,共识意见8：重症脑损伤患者实施每日中断策略（DIS）的有效性和安全性尚有待进一步研究证实，目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时，应加强监测和评估。 （证据级别低、推荐级别强）共识意见9：目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合于脑损伤患者。目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。 （证据级别低、推荐级别弱）,36,36,共识意见10：当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时，咪达唑仑则可能是合理的选择。（证据
18、级别低、推荐级别弱）,38,38,脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。 脑损伤患者常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类药物。 近年来，右美托咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。 到目前为止，尚无研究证实任何一种镇痛镇静药物具有绝对的选择优势8 。8Roberts DJ Hall RI Kramer AH et al. Sedation for critically ill adults with severe traumatic brain injury a systematic review of random
19、ized controlled trials. Crit Care Med 2011 39 2743-2751.,39,39,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药！ 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,40,40,对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防
20、私自拔出各种管道和自伤。 布洛芬混悬液（Ibuprofen suspension）：维持病人舒适的基础用药。 1015ml po q6hq12h.,41,41,苯二氮卓类药物,机制：苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，通过激活GABA受体导致氯通道开发，使氯离子通过神经细胞膜流动，引起突触后神经元的超极化，抑制神经元的放电，这个抑制转译为降低神经元兴奋性，减少下一步去极化兴奋性递质。 药动：口服吸收快而完全，肝肠循环。由于脂溶性大，作用快而短暂。主要经肝药酶转化。 分类：短效三唑仑、咪达唑仑 中效氯羟安定、阿普唑仑 长效安定、氯硝安定,42,42,地西泮（安定）,优点：能迅速进入中
21、枢神经系统，23 分钟内能产生镇静作用。很少产生依赖性为治疗癫痫持续状态的首选药缺点：转移入其他组织快，作用消失快，15min血药达到峰值，半衰期2070h，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，长期应用产生蓄积戒断症状：焦虑、失眠和震颤剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制,43,43,禁忌症,无绝对禁忌，以下情况慎用：对Bzs过敏者急性乙醇中毒重度重症肌无力闭角型青光眼低蛋白血症，可导致嗜睡、难醒严重COPD患者外科或长期卧床患者，可抑制咳嗽反射,44,地西泮（安定）,使用剂量与方法：口服（2.5mg/片）：次2.55mg，日次，日总量不得超
22、过25mg。 肌注或静注（10mg/2ml）：开始10mg，以后每隔34小时加510mg，1日总量不超过50mg。 微量泵：先静推10mg，0.9%NS+安定40mg 以24ml/h维持，若不能控制则加量，直至患者安静入睡，呼之即醒，角膜反射存在。,45,45,咪唑安定（咪达唑仑、力月西）,优点：是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强：药效为安定的3倍，3090s起效消除半衰期短：1.52.5h.顺行性遗忘作用强，解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用缺点：同安定，需撤药时宜用长效Bzs如安定过渡。,46,46,禁忌症,对Bzs过敏者重症肌无力患者
23、精神分裂症患者严重抑郁患者,47,咪唑安定（咪达唑仑、力月西）,使用剂量与方法：（10mg/2ml）0.9%NS 50ml+咪唑安定50mg，配成药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.050.15 mg/kg/hr。先给予负荷量，20-30秒内静脉输注25mg，然后以0.05*体重 ml/hr的速度开始泵注，每15min以0.05*体重 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若持续泵注5天，应至少在脱机拨管前一天用丙泊酚替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用5天，每天以0.05*体重ml/hr的速度减量。,48,48,氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于
24、治疗急性躁动氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂,49,49,非苯二氮卓类GABA受体激动剂,典型代表丙泊酚。该品为烷基酚类的短效静脉麻醉药，通过激活GABA受体氯离子复合物，发挥镇静催眠作用。临床剂量时，丙泊酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应。,50,50,丙泊酚（异丙酚、得普利麻）,优点：起效快：12min作用时间短：1015min降低脑氧代谢率，具有脑保护作用撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制容易控制。缺点：呼吸循环抑制：静脉注射出现呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血
25、容量的患者,51,51,禁忌症,对本品过敏者患有哮吼或会厌炎的儿童注意事项：丙泊酚注射液应该由受过训练的麻醉医师或重症监护病房医生来给药。用药期间应始终处于监护之中，备有保持呼吸道通畅、人工通气、供氧和其他复苏的设备，丙泊酚注射液不应由外科医师或诊断性手术医师给药。,52,丙泊酚（异丙酚、得普利麻）,使用剂量与方法：（500mg/50ml）经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg/h，据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.53.0 mg/kg/h,53,53,巴比妥类,巴比妥类是巴比妥酸的衍生物，具有丙二酰脲结构类型。抑制中枢神经的深度，一般与剂量成比例。小剂量起镇静作用，中等
26、剂量有催眠作用，大剂量起麻醉作用。服用过量可引起昏迷，严重的可能致死；长期连用则可成瘾。依其催眠作用时间的长短分类：长效类，持续6-8小时，如巴比妥和苯巴比妥；中效类，持续4-6小时，如异戊巴比妥和戊巴比妥；短效类，持续2-3小时，如司可巴比妥。硫喷妥钠作用时间更短，可作 静脉麻醉药，属超短效类。,54,54,2肾上腺素受体激动剂,蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系。 右美托咪啶为高选择性2-肾上腺素受体激动剂，与2和1受体的亲和力比率为1620:1，作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放。从而降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞的活性，发挥镇
27、静、催眠作用。激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用。,55,55,共识意见11：对于超短效阿片类药物瑞芬太尼，和高选择中枢-2受体激动剂右美托咪定在脑损伤患者中的应用，尚需进一步研究证实。 （证据级别低、推荐级别弱）,右美托咪定,优点：对2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，“清醒镇静”，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制无停药后反跳缺点：价格昂贵，未普遍应用，未入医保导致心动过缓和低血压，严重甚至可以窦性停搏。窦性心率过缓、房室传导阻滞患者慎用！,56,56,右美托咪定,使用剂量与方法：（200g/2m
28、l）持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求。0.9%NS 48ml+右美托咪定2ml，配成药液的浓度为4g/ml。先给负荷剂量：1 g/kg，10 min 输注完成维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr,57,57,回顾性研究显示，右美托咪定可安全应用于神经外科患者 9,10。 小样本观察性研究也提示，右美托咪定可能有利于颅脑创伤患者的机械通气撤离11 。 由于对意识和呼吸的影响较轻微，并兼有镇痛作用，使得右美托咪定在脑损伤患者中的应用可能具有一定前景，关于安全性和有效性，尚需进一步研究证实。9 Aryan HE Box KW Ibrahim D et al. Safe
29、ty and efficacy of dexmedetomidine in neurosurgical patients. Brain In j 2006 20791-798.10 Yokota H Yokoyama K Noguchi H et al. Post-operative dexmedetomidine-based sedation after uneventful intracranial surgery for unruptured cerebral aneurysm comparison with propofol-based sedation.Neurocrit Care
30、2011 14 182-187.11 Grof TM Bledsoe KA. Evaluating the use of dexmedetomidine in neurocritical care patients.Neurocrit Care 2010 12 356-361.,58,58,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B)。 2013 美国IPAD指南,59,59,共识意见12：现有证据不支持重型脑损伤患者预防性应用大剂量麻醉镇静药物治疗。当
31、其他内科和外科治疗手段仍不能控制患者的颅高压时，可选择大剂量麻醉镇静药物作为挽救性治疗措施。（证据级别低、推荐级别弱）,谵妄,谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 表现：精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。 谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。,60,60,61,ICU意识模糊评估量表(Confusion A
32、ssessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。 2013 美国IPAD指南,61,附: CAM-ICU评价量表,62,62,63,63,64,注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS= 主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。,64,使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU
33、患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。 若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续静脉输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。 2013 美国IPAD指南,65,65,66,66,镇痛镇静治疗在低温治疗中的应用,镇痛镇静药物常用于低温治疗过程中，目的在于辅助降温并预防和控制寒战。 目前尚无低温治疗期间应用镇痛镇静药物的共识。目前国内低温研究中多采用冬眠合剂用于镇痛镇静治疗。神经外科常用的冬眠合剂配方有：I号方：氯丙嗪50mg+哌替啶100mg+异丙嗪50mg，加入5葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注，适用于高热、烦
34、躁的患者。呼吸衰竭者慎用。通用方：氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg，加入5葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注，适用于病情较轻的患者。,67,67,共识意见 13： 脑损伤患者的低温治疗过程中应辅助镇痛镇静和肌肉松弛药物。 临床应用中需注意的是切忌单独以肌肉松弛药物辅助低温治疗。（证据级别中、推荐级别高）共识意见 14： 低温治疗常用镇静药物为咪达唑仑和丙泊酚，常用镇痛药物为芬太尼。 冬眠合剂可用于低温治疗辅助用药，应注意患者循环状况。（证据级别低、推荐级别弱）,68,68,镇痛镇静治疗在难治性颅高压中的应用,难治性颅高压定义为基础治疗（气道、通气、氧合和循环支持）、脑脊液引流以及渗透治疗无法控制的颅内压升高 。这时应启动二线降颅压措施，主要包括低温治疗、大剂量麻醉镇静药物和去骨瓣减压术。 但到目前为止，尚无确定性证据支持任何一种治疗手段可改善患者转归。对于大剂量麻醉药， 欧美国家多采用巴比妥类药物。2007年美国神经外科医师协会（AANS）颅脑创伤指南级推荐意见指出，不建议预防性应用巴比妥类药物，推荐在其他内科和外科降颅内压方法无效时给予大剂量巴比妥类药物，但需维持循环稳定 。,69,69,70,谢谢！,70,
