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1、镇静的重要性及合理实施,ICU镇静镇痛培训课程,目 录,ICU镇静的必要性和重要性,临床镇静优化策略：程序化镇静,临床镇静操作及评估,自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊治操作，自身伤病的痛苦 环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声，以及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等,危重症病人处于强烈的应激环境中,50的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆,70以上的病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动,ICU的不良经历不容忽视（国外）,
2、Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75,心理不良经历（国内）,病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,31家三甲医院，234例患者,生理不良经历（国内）,ICU 期间生理不适（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中）1. 严 重：4项以上2. 较严重：1-3项3. 无不适：0项,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,噪音和医疗操作相关性不良经历（国内）,噪 音,医护操作,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,ICU不良经历的后果：引发高
3、度应激,神经内分泌紊乱,血压升高、心肌缺血,心律失常,氧供氧耗增加,焦虑和躁动可引发意外拔管,伤口裂开,Carrion, CCM 2000；28：63,焦虑和躁动可引发意外拔管,ICU不良经历的危害：引发高度应激,ICU不良经历的危害： 加重病情,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,APACHE II评分,P0.05,ICU不良经历的危害： 影响病人预后,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,李秦、马朋林等，中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196,CPR对邻床清醒患者的影响,CPR时邻床清醒患者的心理应激程度显著增高，镇静治疗可显著降低氧化应
4、激,CPR对邻床清醒患者的影响,李秦、马朋林等，中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196,ICU病人镇痛镇静的目的,中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166,镇静镇痛定义： 特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.,消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行,减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低病人代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间,改善睡眠，诱导遗忘，减少病人对ICU不良经历的记忆,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标
5、.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,镇静是ICU治疗最基本的环节,镇静应作为ICU病人的常规治疗,重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗 ICU病人镇痛镇静治疗指南,Riker RR, Crit Care Clin. 2009;25(3):527-38.,关于镇静研究的报道日益增多,小 结,国内外资料显示ICU不良经历不容忽视，
6、不良经历会引起高度应激、加重病情并严重影响预后ICU镇静镇痛治疗可消除人机对抗，降低氧需氧耗，诱导遗忘，有利于改善ICU 患者预后 ICU镇静镇痛治疗作为ICU治疗的重要组成部分已纳入国内外指南且 关于镇静的研究日益增多，提示镇静日益受关注,实施ICU镇静必要且重要,目 录,ICU镇静的必要性和重要性,临床镇静优化策略：程序化镇静,临床镇静操作及评估,ICU患者镇静镇痛治疗的要求,适度的治疗使患者处于“ 休眠” 状态； 降低代谢和氧需氧耗， 减轻强烈病理因素所造成的损伤， 为器官功能的恢复赢得时间,遗忘效应,没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）,安全和舒适,ICU综合治疗的基础，不适当
7、的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，导致躁动，延缓疾病的恢复,程序化镇静满足需求,强调“ 适度” 的概念,程序化镇静,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：,Crit Care Med. 2006 ;34：374. Crit Care Med. 2007 ;35(2):393-401.,程序化镇静现状还不乐观,欧美教学医院：ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量”的程序化镇静治疗比例仅为2040中国31家三级甲等教学医
8、院ICU：程序化镇静比例更低，仅为14.7而且有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗,王宇,马朋林,刘京涛, 等. 中华医学杂志, 2008,88(21) :1,不合理镇静的危害,镇静不足: 焦虑、躁动，增加护理工作量 意外翻动、意外拔管 中心静脉压升高导致缺血 创伤后应激综合征 人机对抗 通气/血流不匹配,镇静过度: 抑制胃肠蠕动和心血管系统 中心静脉压降低 撤药综合征 机械通气时间延长 瞻妄 睡眠障碍 耐药,程序化镇静：合理镇静的保证,程序化镇静显著降低ICU不良经历及对不良经历的记忆程序化镇静显著缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数程序化镇静显著降低30天死亡风险,程序化镇静,J
9、Crit Care. 2010;25:451,显著降低ICU患者的不良经历及对不良经历的记忆,程序化镇静,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.,缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,程序化镇静,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.,显著降低30天死亡风险,小 结,程序化镇静没有得到重视和应用程序化镇静能够满足“适度”、遗忘效应、舒适和安全” 程序化镇静是合理镇静的保障,目 录,ICU镇静的必要性和重要性,临床镇静优化策略：程序化镇静,临床镇静操作及评估,力月西50mg加生理盐水至50ml,咪达唑仑程序化镇
10、静方案,ICU机械通气患者，根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级，同时评价镇痛需求,确定镇静目标及药物配制,咪达唑仑程序化镇静方案,维持量: 按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注（可用剂量范围：2.4-12mg/h）老人、肝肾功能衰竭者酌情减量,负荷量: 每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平,负荷量和维持量,咪达唑仑程序化镇静方案,每2-4h进行镇静评分及BIS监测,镇静不足,镇静过度,在目标评分范围内,停药，观察反应，重新镇静,每小时增加力月西 1mg,维持原剂量继续输注,镇静监测与镇静深
11、度调节,出现烦躁不安及躁动等，再给予负荷量,每日定时停用所有镇静药物，待患者清醒回答3-4个简单问题或逐渐表现出不适或躁动，重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药至目标镇静水平,达目标镇静深度后，减至原镇静剂量,镇静镇痛的撤离：每日按10%25% 剂量递减,咪达唑仑程序化镇静方案,大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周,每日唤醒和镇静镇痛的撤离,停用所有镇静剂，进行撤机筛查，待撤机条件成熟时撤机。,临床镇静方案的核心镇静镇痛的监测与评估,镇静镇痛监测与评估的目标,患者安静合作 Ramsays评分3-4级无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗,Chanques G. Crit Care Med. 2006
12、;34(6):1691-9.,镇静镇痛监测与评估意义,缩短ICU 留治时间,镇静深度评估的指南推荐,1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级） 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级） 3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法,中国指南,运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数,美国指南,理想的镇静评分系统,简便、便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性,现有的镇静主观评分系统,Ramsay评分 Riker镇静躁动评分（SAS） 肌肉活动评分法（MAAS） Richmond镇静躁动评分RA
13、SS） 护士镇静交流评分（NICS）,临床使用较普遍,主观镇静评分系统比较,这五种评分方法之间具有较好的一致性,主观、不客观 主要描述病人对刺激的运动反应 不适用于使用肌松剂病人 有效性、可靠性源于相互间比较 未考虑病人对镇静治疗改变后反应 加量、减量、停药？ 均未达到理想的镇静程度评分系统要求,主观评分系统存在的问题,常规镇静目标,Ramsay Scale 的特点,简单、易于记录广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价不同等级间描述区别不大25分之间难以准确区分,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后
14、的病人应使其达到5 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项：（1）Ramsay评分一定要结合患者的具体情况、疾病状态、治疗过程的改变而改变（2）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（3）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水平,现有客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 心率变异系数食道下段收缩性,BIS 概念,6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态,定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完
15、全无脑电活动）100（清醒状态）,BIS与镇静深度,根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5,林丽丽，南方医科大学，硕士论文,镇静评分应用注意事项,个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.,小 结,程序化镇静包括镇静方案的设计、镇静镇痛的监测与评估、每日唤醒和镇静镇痛的撤离 程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评估，必须根据深度的评估结果来调节镇静剂剂量 镇静评分有主客观之分，Ramsay评分临床使用较普遍,ICU镇静身心无限关怀让病人得到舒适的治疗是每位医护人员的责职!,
