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1、ICU 的镇静与镇痛,华中科技大学同济医院麻醉学教研室万 里,ICU的患者处于强烈的应激环境之中,（l）自身严重疾病的影响 （2）环境因素 （3）隐匿性疼痛 （4）对未来命运的忧虑 极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全,持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理,应激反应加重,免疫功能降低,呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳,休息睡眠不足,不实施有效镇静镇痛的后果,疲劳、定向力模糊、易激惹,心率增快、血压升高，心肌耗氧增加,治疗躯体疾病和心理安抚同步,抢救生命、治
2、疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗,重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分,解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律,镇痛和镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑,躁 动,躁动：是一种伴有不停动作的易
3、激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况,谵 妄,谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键ICU患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环
4、境会加重谵妄的症状表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒,睡眠障碍,睡眠障碍包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等原因包括： （l）多种原因造成的持续噪音 （2）灯光刺激 （3）高强度的医源性刺激 （4）疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解 患者在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼（REM）睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复,镇静评估,镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达
5、到预期目标。Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Riker镇静躁动评分（sedation-agitationscale, SAS ）:根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分肌肉活动评分法（motoractivity assessment scale,MAAS）：自SAS演化而来，通过7项指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性,Ramsay评分,Riker镇静和躁动评分SAS,肌肉活动评分法 MAAS,术后疼痛评分法,定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度)，已被FDA认可用于IC
6、U患者镇静程度评估,脑电图双频谱指数(BIS),以数千患者EEG资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息,镇静过度,镇静不足,镇静适度,54%,30.6%,15.4%,在ICU有69%的患者镇静不当,100,80,60,40,20,0,BIS做ICU镇静程度测定,镇静不足并发症,恐惧和焦虑感增强,产生不良记忆,不能耐受某些特殊治疗,治疗时间延长,相关并发症增多,镇静过度并发症,延长机械通气时间,增加住院时间,诊断/治疗/护理费用增加,掩盖病情变化,相关并发症增多,镇静程度分级标准,分度 镇静情况,患者处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压 往往偏高、心率较快；吞咽活跃，自主呼吸强烈、 人机对
7、抗明显；呼吸机及其他治疗难以正常实施,患者处于安静或睡眠状态，对各种较强刺激有反应；血压、心率稳定；有自主呼吸， 但无人机对抗；各种治疗能够正常实施,患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺激 没有反应；血压偏低、心率缓慢；没有或偶有自主呼吸，主要由呼吸机辅助呼吸,轻度,中度,重度,镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！,ICU中常用的镇静药和镇痛药, 吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 异丙嗪使用最广泛的药物： 苯二氮卓类药物 异丙酚,短期镇静（3d），丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定；但未能缩短患者在IC
8、U的停留时间长期（3d）镇静，与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制；用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估患者的精神与神经功能状态为防止戒断症状，停药不应快速中断而是有计划地逐渐减量,咪唑安定之主要特征,消除半衰期短 水溶性 镇静、抗焦虑作用强 顺行性遗忘作用强 易于与其他药物联合应用,咪唑安定之主要特征,咪唑安定起效快，持续时间短，清醒相对较快适用于治疗急性躁动患者注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤其显著咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇
9、静效果的延长，在肾衰患者尤为明显部分患者还可产生耐受现象,咪唑安定ICU中的长程镇静,镇静诱导：0.030.1 mg/Kg持续输注：0.03 0.2 mg/Kg/hr,以达到Ramsay评分3 4级每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度 可用生理盐水配成0.1%浓度(1mg/ml)，微量泵注入 用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深度 经常间歇尝试减量或停药,丙泊酚,丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，容易控制丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛部分患者长期使用后可能出现耐药现象，肝肾功能不全对丙泊酚的药
10、代动力学参数影响不明显,丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三醋血症乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12h丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用,具体用法首先静脉注射负荷量(12mg/kg)，然后给予维持量0.54.0mg/(kg.h)持续泵入。输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节,得普利麻用法,适用于正在接受有创机械通气的患者,因半衰期短，因此最好采用持续输注的办法来达
11、到镇静的目的,a2-受体激动药,剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核）镇痛（脊髓和脊髓上部位）减少血浆儿茶酚胺浓度中枢性降压和减慢心率利尿（抑制ADH分泌和拮抗ADH肾小管作用）抑制涎腺分泌,a2A,?,?,a2A,a2A,a2A,a2A,Anxiolysis,a2B,a2B,X,a2B,X,Physiology of 2 Adrenoceptors,2-Receptor Subtypes,Alpha2 Adrenergic Receptor Pharmacology,Adrenergic receptorsRegulate release of neurotransmittersControl
12、 epinephrine, norepinephrine releaseModulate sympathetic response “negative feedback loop”,Dexmedetomidine and the CNS,Sites of actionBrain (locus ceruleus)Spinal cordAutonomic nervesCNSSedation/hypnosisAnxiolysisAnalgesiaAutonomic nerves Sympathetic activity BP, HR,Spinal Cord,LOCUSCERULEUS,FOURTHV
13、ENTRICLE,PONS,CEREBRUM,CEREBELLUM,常用2 激动剂,可乐定选择性: 2:1 200:1t1/2 10 mint1/2 8 hrsPO, 帖片, 硬膜外抗高血压药辅助镇痛,右美托咪定选择性: 2:1 1620:1t1/2 5 mint1/2 2 hrs静脉镇静-镇痛主要是镇静,右美托咪啶-血流动力学,双向、剂量依赖性血压反应低剂量阻断交感活性主要作用: 降低血压降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递,右美托咪啶 - 血流动力学,高剂量 血压升高 - 2B 激活 1 激活,Ebert, Anesthesiology, 2000,血管收缩,右美托咪啶 -
14、 血流动力学,剂量依赖性地减慢心率 交感张力 迷走张力,患者舒适,患者安全,ACC/AHA推荐,围术期2 激动剂的使用为b级推荐用来控制围术期高血压降低冠心病或冠心病高危患者的围术期风险降低总死亡率和心肌缺血的发生率术后应该持续使用72小时以上,右美托嘧定适应症,镇静、催眠、麻醉作用,DEX独特的“清醒镇静”的类似于自然睡眠的非快速动眼相患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合作与交流刺激消失后很快又进人睡眠状态,ICU镇静、镇痛,DEX的患者呈现独特的“清醒镇静”作用能很好的耐受气管导管和机械通气对镇痛药的需求大大减少谵妄发生率低于咪达唑仑唤醒后能进行良
15、好的合作、交流尤其适用于需不断进行神经功能评估的患者A new era for sedation in ICU patients：JAMA. 2009;301(5):542-4,ICU镇静、镇痛,DEX 不延长患者的拔管时间和出室时间，不抑制呼吸功能血流动力学更易于维持稳定，对于心功能受损的患者尤其有利用于感染、脓毒血症、全身炎症反应的患者不增加风险不影响皮质类固醇激素的合成不抑制白细胞功能,ICU镇静、镇痛,输注易于控制，起效、清除快有特异性拮抗剂在肾功能严重受损人群清除不受影响长时间应用能很好耐受，且无撤药反应 在儿童及婴儿均已得到安全的应用,Dexmedetomidine Caveats
16、(1),Dexmedetomidine may produce sympatholysis with hypotension and bradycardia. Therapeutic approaches when required include:Decrease/stop the infusionIV fluid administrationElevate the lower extremitiesAdminister vasopressor agents,Dexmedetomidine Caveats(2),Use with caution in patients with advanc
17、ed heart block Use with caution in hypovolemic patients Do not use if the patient is in shock Transient increases in blood pressure may occur during the loading infusion,Dexmedetomidine Caveats(3),Dexmedetomidine may potentiate the effects of other agents includingOpioidsSedatives/hypnotics Anesthet
18、ics Vasoactive agents,Dexmedetomidine Caveats(4),Patients can be arousable, alert, and answer questions when stimulated, but this should not be considered a lack of efficacyPatients can return to their previous level of sedation when left alone, and are tranquil and tolerant of the endotracheal tube
19、,Extubation in Dexmedetomidine,Dexmedetomidine has been continuously infused in mechanically ventilated patients prior to extubation, during extubation, and post-extubationIt is not necessary to discontinue dexmedetomidine prior to extubation.,治疗撤药反应,阿片类及苯二氮革类药是ICU患者的常用药物，长期应用而产生的依赖性往往用逐渐减量的撤药方法难以戒除
20、有报道在儿童及婴儿，应用阿片类及苯二氮革类药物长达7个月后，用DXM可平 稳而迅速地撤药，而无烦躁、高血压、心动过速等撤药反应对有滥用药物史，并发成人呼吸窘迫综合征、呼吸机相关肺炎而长时间用多种药物镇静的成人,DXM亦成功实现了撤机及撤药,多中心、前瞻性、双盲、随机、对照,Riker等进行的多中心临床研究是一项前瞻性、双盲、随机对照研究，共纳入375例需进行机械通气时间24小时的ICU患者。使用RASS镇静评分和谵妄评定方法评价患者的镇静水平和发生谵妄的情况。纳入者分别接受右美托咪定（每小时0.21.4g/kg，244例）和咪达唑仑（每小时0.020.1mg/kg，122例）镇静，维持轻度镇静
21、水平（RASS 评分-21）直至拔管或开始用药后30天。主要评估指标为达到目标镇静水平镇静时间的比例，次要评估指标包括谵妄发生率和持续时间，芬太尼和开发标签的咪达唑仑的使用量，机械通气时间，不良反应及护士的评估情况等。,DEX机械通气时间缩短，谵妄、高血压和心动过速减少,结果显示，两组患者达目标镇静水平的镇静时间百分比无显著差异，分别为77.3%与75.1%（P=0.18）。右美托咪定组患者谵妄发生率为54%，而咪达唑仑组为76.6%（P0.001）。右美托咪定组患者的平均拔管时间较咪达唑仑组短1.9天（P=0.01）。两组患者的平均ICU住院时间相似，分别为5.9天与7.6天（P=0.24）
22、。右美托咪定组患者更容易发生心动过缓，但需治疗的心动过缓发生例增加无显著意义。同时，右美托咪定组患者发生心动过速和需要治疗的高血压发生率降低。,常用镇静镇痛药副作用比较,肌松药在ICU中的应用,在ICU 中，肌松药的适应证包括：(1)需要反比通气或有二氧化碳蓄积的严重急性呼吸窘迫综合征；(2)需要改善胸壁顺应性的重度呼吸衰竭；(3)不适宜的反射性通气过度(中枢神经系统疾病)；(4)过度颤抖；(5)需要静止不动(为了便于MRI、CT 扫描、气管插管、气管切开等操作)；(6)破伤风。,肌松药的选择,必须同时与镇静剂和镇痛药一起用肌松药如果需要的肌松时间较长且患者的肾功能正常，则一般选用长效肌松药，
23、如潘库溴铵、哌库溴铵和杜库氯铵如有心血管疾病尤其严重心脏缺血或肾功能不全，就该选用维库溴铵、阿曲库铵或顺式阿曲库铵由于阿曲库铵独特的代谢途径，对于有显著肝脏或肾脏疾病的病人，用阿曲库铵或顺式阿曲库铵较安全；且ICU 中持续输注时引起组胺释放的可能较小,肌松药的给药方式,常用肌松药的一般输注速度为： 潘库溴铵0.080.1 mgkg-1h-1 维库溴铵0.8 1.2gkg-1h-1 阿曲库铵0.3 0.6 mgkg -1h-1 如可能，每隔2448 小时必须停止输注(即“ 药物假期”)，来重新估计是否继续需要肌松。,维库溴铵（万可松Vecuronium）中效肌松药。无心脏解迷走作用，无组胺释放作
24、用，对循环影响小。主要经肝脏排泄，肾衰时可以使用，蓄积作用少阿曲库铵（卡肌宁Atracurium）中效肌松药。经Hoffman消除自行降解，可用于肝肾功能不全的患者。有轻度组胺释放作用顺式阿曲库铵（Cisatracurium desylate）效力是阿曲库铵的2 3倍,Metabolism of NMBA,Summary of Recommendations,Because of their unique metabolism, cisatracurium or atracurium is recommended for patients with significant hepatic or
25、 renal disease. (Grade of recommendation = B),镇静药物目前多倾向于持续给予,可避免血药浓度的峰值和谷值，减少由于血药浓度的变化引起的血流动力学的波动,输入速度稳定,缺点,可能导致药物蓄积,优点,对已经处于麻醉、镇静或昏迷状态的患者慎用负荷量。对低血容量、正在采取低温治疗或正使用血管收缩剂的患者，负荷量应减少或不用，维持量也应适当减少。但当维持剂量达到一定程度，既咪唑安定0.2mg/(kg.h) 、得普利麻3.0mg/(kg.h)时，再加大剂量往往很难取得更好的镇静效果，反而会因药量增大而导致严重的副作用，如对循环系统的抑制及深静脉血栓形成等。,由于
26、个体差异的影响，有些患者对镇静药不很敏感，有时药量很大但效果不好。因此，对镇静药耐药及应用效果不佳者，最好能采取联合用药的方式。目前临床上比较多见的是镇静药+镇痛药、镇静药+肌松药或镇静药+镇痛药+肌松药三种联合应用方式。肌松药本身并没有镇静作用，因此不主张单独用于患者的镇静，必须与镇静药一起应用。,有学者提出对持续镇静患者，每日中断一段时间，以便重新评估患者的病情以及检查是否有并发症，对昏迷患者可以较详细的观察神经系统的情况，以指导下一步的治疗方案。美国ICU镇静指南提出：应该让ICU患者每天清醒一次。,ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。,ICU的镇痛,常用静脉镇痛药比较,吗啡 芬太尼 哌替啶,负荷量 515mg 50150g 25100mg维持量 16mg/h 30100g/h 1525mg/h起效时间 1020min 12min 10min维持时间 4h 1h 24h镇痛作用 1 7580 0.8副作用 + + +,
