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1、镇静与镇痛在ICU的应用,马迎民,ICU,2,ICU对患者的影响 患者的呻吟呼救声 监护仪器报警声 抢救设备噪音 忙碌的医护人员,恐惧焦虑,3,4,5,ICU对患者的影响 病房环境的影响 治疗措施的影响 原发疾病的影响 昼夜节律紊乱,睡眠匮乏,6,睡眠匮乏发生率: 50%易发患者: 高龄、酗酒者Fraster GL. Pharmacotherapy 2000;20:75-82,7,ICU对患者的影响 原发疾病 静脉导管 尿管 介入性操作 气管插管 气管切开 吸痰,疼痛不适,8,9,ICU,10,ICU对患者的影响 低氧血症 皮质醇、中枢兴奋剂过量 低血糖 心功能衰竭 气管插管阻塞 颅脑创伤 麻
2、醉后复苏,精神障碍,11,妄想型精神异常精神状态急剧变化思维异常幻觉行为失控意识状态不断变化Ely EW. JAMA 2001;286:2703-2710,发生率 87%,发生时间:入ICU 第二天,持续4.21.7天,ICU,12,戒断综合征精神异常原因之一,易患因素,大剂量应用镇静剂接受镇静、镇痛治疗一周以上 酗酒、吸毒者 应用安定、巴比妥类、吗啡类药物,13,恐惧焦虑 疼痛不适睡眠匮乏意识障碍,ICU对患者的影响,应激反应,ICU,14,应激-特殊生理变化,应激,呼吸障碍,循环障碍,膈肌运动障碍 通气受限 咳嗽反射减弱,心排出量增加 循环阻力增加 心肌氧耗量增加,ICU,15,应激,代谢
3、变化,免疫功能,分解代谢增强,抑制,16,提高患者对医疗措施的耐受性 消除疼痛和不适，降低环境刺激改善睡眠降低应激反应促进患者病情稳定,ICU镇静与镇痛的意义,ICU,17,镇静的适应症,疼痛焦虑呼吸困难（呼吸支持下）谵妄方便治疗降低氧耗量遗忘不利的环境和有创治疗,ICU,18,在机械通气中的应用目的提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性降低吸痰带来的影响防止患者自行拔出气管插管改善睡眠,19,在机械通气中的应用策略提倡浅水平镇静辅助通气模式,患者自主控制呼吸,减少人机对抗,20,在机械通气中的应用对596例心脏外科术后患者研究应用PSV和BiPAPAPRV与CMV比较辅助通气模式,应用效果,气管
4、插管时间缩短,吗啡类药物应用减少,结果,Rathgeber J, Eur J Aneathesiol 1997;14:576-582,21,在机械通气中的应用30例多发创伤研究结果应用BiPAPAPRV与PCV比较,应用效果,减少麻醉剂和吗啡类药物的应用,减少儿茶酚胺类药物的应用,结果,Putensen C, Am J Respir Crit Care Med 2001;164:43-49,22,ICU镇静的应用方法,给药方法持续静脉给药：镇静程度易掌握 效果确实 药物蓄积 戒断综合征 医患交流障碍,23,ICU镇静的应用方法,给药方法间断给药 无药物蓄积（按需给药） 易于医患交流 可能缩短机
5、械通气时间 镇静水平不恒定,24,强调个体化镇静药物在体内的分布和清除存在个体差异个体疾病的种类和过程不同,ICU镇静的原则,25,影响药物体内分布和清除的因素影响镇静程度脏器功能（肝、肾）贫血、低蛋白血症低血流量血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化药物之间的相互作用,ICU,26,镇静的评估评分表格-Ramsay评分脑电监测-Bis监测仪,ICU,27,28,Bis监测仪,29,Bis监测仪与Ramsay评分比较,30,Bis监测仪与SAS评分比较,31,镇静剂的选择原则快速起效， 停药后患者迅速恢复意识药物无蓄积，易于控制镇静水平无快速耐受性和戒断反应血流动力学稳定经济性好,32,常用镇
6、静剂的药理作用,安定咪唑安定,抗惊厥并有肌松作用药物浓度安全范围大,蓄积、易并发戒断综合征，心血管和呼吸抑制作用,33,使用方法,首剂0.040.2mg/Kg，510min重复一次,咪唑安定,安定,首剂 0.050.1mg/Kg，515min重复一次维持0.1mg/Kg.h,34,常用镇静剂的药理作用,苯巴比妥类 硫喷妥钠戊巴比妥钠,起效快，降低颅压，增加脑血流。,抑制循环、呼吸系统，易快速耐受，有药物依赖性。,35,常用镇静剂的药理作用,氟哌利多,轻中度镇静23min起效对呼吸循环影响小首剂1 2mg,36,常用镇静剂的药理作用,异丙酚,目前在ICU广泛使用的药物快速精确的确定病人镇静程度停
7、药后快速苏醒、无蓄积无镇痛和肌松作用轻度降低血压轻度呼吸抑制首剂 12mg/Kg 维持13mg/Kg.h,37,镇静的副作用,药物蓄积（持续静脉给药）延长机械通气时间延长在ICU治疗时间无法判断神经系统功能的恢复戒断综合征医患交流困难,38,小结,ICU对患者影响镇静的意义镇静水平判定Ramsy评分镇静药物选择原则、常用药物特点镇静的副作用,39,十 ICU镇痛剂的应用方法,疼痛传导路径 感觉 脊髓 骨骼肌 下丘脑 感觉皮层 运动皮层,ICU镇痛剂的应用方法,40,疼痛产生的机理感觉神经元兴奋、释放介质接受神经元接受痛觉脑啡肽神经元调节痛觉,41,客观评估指标 痛阈测定生理生化指标,ICU镇痛
8、的评判,ICU,42,生理生化指标潮气量 由于疼痛刺激,呼吸浅快,因此潮气量降低心率和血压 各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐 心电图 由于交感神经活动增强,R-R间期缩短,ST-T变化或明显的心率不齐,43,主观评估指标 (Visual Analogue Scale),44,Visual Analogue Scale,45,镇痛剂分类,阿片类,人工合成药,延胡索乙素和颅通定,46,常用镇痛剂的药理作用,阿片类药物,镇痛效果确实 呼吸抑制 恶心、呕吐 尿潴留 便秘,47,吗啡镇痛作用部位（脑内）,第三脑室尾端,第四脑室头端,丘脑,尾核,壳核,苍白
9、球,48,阿片类药物镇痛机制 与不同脑区(脑室导管周围灰质、丘脑、脊髓背角胶质区等) 的阿片受体(吗啡受体)结合,摸拟内阿片肽(-内啡肽、强啡肽)的作用。,49,阿片类药物副作用,平滑肌,胃肠道蠕动减少,胆道括约肌痉挛性收缩,诱发胆绞痛,抑制消化液分泌,支气管收缩,可诱发哮喘发作,膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留,50,阿片类药物副作用,心血管系统,降低血压：扩张外周容量血管及阻力血管,其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关。,增加颅内压:由于抑制呼吸引起CO2潴留继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高,51,阿片类药物副作用,呼吸系统,抑制咳嗽中枢 抑制咳嗽反射,降低呼吸中枢对CO2的敏感性
10、抑制呼吸治疗量 呼吸频率减慢中毒量 呼吸衰竭死亡,新生儿、婴儿易中毒死亡肺气肿、肺心病禁用,52,阿片类药物副作用,其它,催吐:初次使用时可出现恶心、呕 吐、反复使用可减轻。,缩瞳:针尖样瞳孔为中毒特征。,53,常用阿片类镇痛剂吗啡哌替定芬太尼舒芬太尼,54,常用镇痛剂的药理作用,药名 等效剂量 峰值时间 持续时间 (mg) (min) (h)吗啡 10 2030 34哌替定 80 57 23芬太尼 0.1 35 0.51舒芬太尼 0.01 35 0.51,55,药物剂量,吗啡: 首剂 35mg，维持 0.1mg/min。,其他药物可根据吗啡剂量换算。,56,PCA镇痛法 (Personal
11、Control Analgesia)可以通过静脉注射泵来精确控制患者镇痛药的输入剂量。,ICU镇痛剂的给药方法,57,PCA镇痛法 (Personal Control Analgesia),58,欧洲16国应用镇静、镇痛药情况,59,欧洲16国应用镇静、镇痛药情况,60,镇痛小结,镇痛评定：客观和主观（VAS评分）镇痛意义与镇静相同阿片类药物副作用,ICU,61,适应症气管插管创伤、大手术后肌振颤血管吻合修补术气管吻合术高颅压躁动患者在ICU中肌松剂不是必需的,ICU肌松剂的应用方法,62,副作用,心理效应频死感抑制咳嗽反射,长期或持续应用,肌力恢复延迟肌无力、软瘫肌萎缩,63,运动的传导,十
12、一 ICU肌松剂的应用方法,64,常用肌松剂,琥珀酰胆碱,去极化肌松剂作用迅速（3060秒）作用时间短（510min）可导致心动过缓甚至窦性停搏血钾升高、心律失常剂量 12mg/Kg iv,65,常用肌松剂,药名 剂量 起效时间 持续时间 特点 (mg/Kg) (min) (min)潘库溴铵 0.1 35 4060 心率加快、血压上升（Pancuronium）阿曲库铵 0.5 1.52 2060 轻度血压下降(Atracurium)维库溴铵 0.1 23 2530 无心血管副作用(Vecuronium)罗库溴铵 0.6 2 20 作用时间短(Rocuronium),66,镇静水平呼吸频率和深度（潮气量）心率、血压胃肠道蠕动状况、胃液性质等,镇静、镇痛中的监护,67,thank you,
