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1、骨科手术八大风险意识与处理,嵩明县人民医院麻醉科李柱娇,主要内容,一、风险防范要点二、术前并存疾病三、失血四、骨粘合剂并发症五、止血带风险六、脂肪栓塞七、深静脉血栓与肺血栓八、体位风险,一、风险防范要点慎于术前严于术中善于术后,二、术前并存疾病（一）与骨科病因无关的疾病高血压冠脉疾病术前心绞痛术中心肌缺血术后心梗,心脏传导障碍心衰哮喘慢阻肺（COPD） 肺气肿 慢支炎,对策：术前应得到控制规范治疗病情稳定,（二）与骨科病因相关的疾病通气功能损伤 张力性气胸 大量血胸 肺挫伤,心脏压塞脑创伤急腹症出血休克心脏骤停,对策：黄金1小时应尽快识别不要在放射科花费太多时间情况紧急行胸腔闭式引流血流动力学
2、不稳定的需要快速明确原因紧急止血是唯一的生还心肺复苏,三、失血（一）评估1、骨折部位单侧闭合损伤失血量骨盆骨折15002000ml髂骨骨折5001000ml股骨骨折8001200ml胫骨骨折350500ml肱骨骨折200500ml尺桡骨折300ml单根肋骨骨折100150ml,2、X片估计失血量一侧肋膈角消失500ml一侧上界达肺门水平5001000ml一侧胸腔顶部15002000ml,3、实验室检查Hb、HCT4%出血500ml,4、临床判断BP、HR、神意、尿量改变病例类型失血量 全髋置换术失血量为5003000ml 骨盆切除、脊柱手术和骨移值术失血量为7000800010000ml,5、
3、术中监测手术野出血吸引瓶出血量纱布称重CVP,6、术后监测早期发现引流袋出血量，可供再次手术的参考术后1h10ml/kg任何1h 500ml2h内达400ml,7、术后隐性出血髓腔内表现 BP、HR、Hb、HCF 休克 循环聚停,（二）对策1、及早建立快速通畅的静脉通路开放2条外周静脉采用大口径的留置针（16G或14G）20G流量5060ml/min18G流量98100ml/min16G流量200210ml/min14G流量340360ml/min,2、液体复苏（1）晶体液在血管内半衰期为2030min扩容效果不如胶体液乳酸林格液目前常用，用量最大成人13L，小儿20ml/kg次,（2）胶体液
4、是大分子重量物质、产生的渗透压使溶液主要保存在血管内在血管内半衰期为36h主要适用于 血管容量严重不足者 麻醉期增加血容量 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者,（3）尽量避免低温和过多使用血浆代用品，以免降低凝血功能，增加出血量,（4）监测中心静脉7cmH2O放心输液、7cmH2O控制输液无有创中心静脉压监测，观察颈静脉明显怒张，中心静脉压约为15cmH2O结膜水肿考虑脑水肿肺部罗音，泡沫痰考虑肺水肿,3、输血（1）时机开始输血点Hb为6070g/L（Hcf 0.180.21）心肌缺血者，Hb为100g/L（Hcf 0.30以上）围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf 0.12）,（2）大量输血
5、定义为24h内输入1倍的全身血容量大量输血处理稀释性凝血异常 DIC 低温34影响血小板功能 严重酸中毒PH7.10影响凝血功能 Hcf下降,（3）成分输血浓缩红细胞新鲜冷冻血浆血小板冷沉淀,四、骨粘合剂并发症1、并发症低血压心肌抑制心跳骤停,2、两种解释甲基丙烯酸酯（骨水泥），引起血管扩张和心肌抑制空气、脂肪、骨髓进入静脉肺栓塞,3、手术台上防治措施待骨水泥成团阶段才填充填充区钻孔排气排液填充时接触面干燥无血，除净多余粘合剂局部冰水降温止血带逐渐放松,4、麻醉管理填骨粘合剂前维持BP90mmHg避免低血容量严密观察病人吸纯氧SPO2 100%预防血压下降，静滴多巴胺心动过缓时，分次静注阿托品
6、,5、术后低氧血症植入骨粘合剂和假体后即时至术后5天内都可发生持续低氧血症首先查明特殊原因 肺不张 肺通气不足 液体过量,对策： 吸氧 SPO2监测 术后用阿片类药镇痛要谨慎 适当补液 利尿,五、止血带风险（一）充气时局部反应8min细胞内线粒体氧分压降至零，无氧代谢3060min细胞内酸中毒（PH6.5）60min血管内皮细胞受损、组织水肿、切口康复慢,（二）放止血带全身反应肢体得到灌注，代谢产物进入血循环动脉氧饱和度在3060S20%中心体温在90 S内0.7%呼末CO2明显增高,（三）血流动力学改变1、充气时：回心血量增多，外周阻力增加，CVP、BP轻微增高双下肢同时充气，CVP明显增高
7、,2、放气时：缺血的肢体再灌注，CVP、BP降低血压下降极显可致心跳骤停原因 外周阻力下降急性失血代谢产物对循环抑制,3、止血带疼痛腰麻或硬膜外阻滞的病人，止血带1h远端肢体产生疼痛或烧灼感静注阿片类药镇痛无效放止血带后可缓解可能与细胞内酸中毒有关,4、神经损伤止血带使用2h或压力过大会产生神经损伤当病人收缩压在90100mmHg时，止血带压和收缩压力梯度为150mmHg，可完全阻断血流，减压神经损伤,六、脂肪栓塞1、是骨骼创伤和骨髓腔内器械操作出现的并发症所有骨盆或股骨骨折患者中都能检测出脂肪栓塞特点为发病率1%，但死亡率1020%,2、诊断至少符合一条主要标准和四条次要标准主要标准 次要标
8、准 实验检查特点 呼吸功能不全 发热 脂肪巨球蛋白血症 大脑受累 心动过速 （必须的标准） 淤点性皮疹 视网膜改变 贫血 黄疸 血小板减少 肾功能改变 血沉高 全麻时出现ETCO2、SPO2、肺动脉压、ECG出现ST改变,3、治疗早期发现，支持治疗降低低氧血症，提高吸氧浓度和持续正压通气治疗低血压和器官的低灌注呼吸衰竭前行气管插管机械通气给于皮质类激素,七、深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）是同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）（一）深静脉血栓1、风险因素血流淤滞：脑血管病、心脏病、手术后及恶性肿瘤长期卧床静脉壁异常：外伤、股骨颈部手术、
9、静脉内留置导管、高张液输注凝血功能亢进：脱水、休克、红细胞增多症致血液浓缩、血粘度增加、手术时凝血激酶大量释放,2、诊断临床表现：肿胀发硬、疼痛、活动加重、索状、皮肤青紫、皮温低辅助检查：加压超声成像、彩色多普勒超声探查、放射性核素静脉造影、螺施CT静脉造影、静脉造影,3、推荐治疗措施（1）低度风险逐渐加压弹力袜早期活动,（2）中度风险充气式压迫泵最小剂量肝素静脉右旋糖酐,（3）高度风险同上（2）腔内滤网,3、预防（1）选择区域阻滞麻醉与全麻相比，术后DVT和PE的发病率降低50%,（2）优势扩张静脉、加快静脉回流速度提供镇痛，可早期离床活动区域阻滞时输液量增加，降低血液粘度,（二）肺栓塞1、
10、风险因素围术期深静脉血栓最常见50岁以上患者行下肢骨科与前列腺手术，并且是肺栓塞的主要来源髂股静脉区深静脉血栓可引起致命性肺栓塞手术患者甚至在1个月后仍可发生肺栓塞,2、诊断肺栓塞的诊断与治疗需要内科、外科、麻醉以及放射科等的合作麻醉期间的表现为难以解释的低氧血症、低血压、心动过速以及支气管痉挛。ECG与CVP变化提示突发肺动脉高压和右室功能不全肺灌注扫描仍是目前最有价值排除肺栓塞的手段,3、治疗肝素抗凝仍是肺栓塞首选标志性治疗低血压可选异丙肾上腺素，多巴胺或多巴酚丁胺呼吸支持需气管插管与呼气末正压通气术后镇痛是非常必要的，应警惕心血管系统不稳定体外循环下肺动脉取栓木,4、麻醉管理原则要点是保
11、护重要脏器功能，避免麻醉药的心肌抑制有创动脉压和CVP监测手术中需儿茶酚胺类正性肌力药来维持正常的心输出量异丙肾上腺素在增加心肌收缩力时降低肺血管阻力，但要考虑异丙肾上腺素会降低舒张压，从而减少心脏的血流灌注麻醉期间避免使用增加肺血阻力的氯胺酮、氧化亚氮,八、体位风险俯卧位手术麻醉的特殊问题1、呼吸道气管导管扭曲或移位长时间手术后上呼吸道水肿引起术后呼吸道梗阻,2、血管上肢动静脉闭塞髋关节极度屈曲引起股静脉扭曲，术后深静脉血栓腰椎板切除术中，腹压增加可升高硬膜外静脉压易导致术中出血,3、神经臂丛牵拉或受压鹰嘴内侧受压造成尺神经压迫腓骨头受压造成股外侧皮神经受损,4、头颈部颈部过度屈曲或伸张过度眼部受压可引起视网膜受损眼部干燥或缺乏保护可导致角膜擦伤头垫可引起眶上神经的压迫性损伤颈过度旋转致臂丛受损、椎动脉扭折过度脊柱前凸可导致神经损伤,奉献病人 提升自己！ 谢谢！,
