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1、中心静脉置管术,北大三院危重医学科,1,中心静脉导管置入术,基础知识插管方法导管的特点护理常规应用科室拔管方法和并发症其他,2,基础知识,一、 历史早年由于在某些特殊的状况下，外周静脉塌陷不能输液或可供输液的外周静脉太少，使得医生必须寻找优秀的静脉输液途径。1945年Meyes首先应用塑料导管进行静脉输液。1952年法国的Aubaniac报告了经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液。1968年美国的Dudrick等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期TPN支持治疗。,3,静脉选择,上肢远端静脉 上肢近端静脉 颈外静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,4,中心静脉导管置入术,中心静脉
2、导管的用途静脉大量快速输注低渗、高渗、刺激性溶液较长时间的静脉通路监测中心静脉压血液透析或血液滤过静脉高营养的通路外周静脉穿刺困难的解决急症的补液和抽血减少工作量,5,中心静脉导管置入术,禁忌症严重的出/凝血障碍持续休克上腔静脉，无名静脉，锁骨下静脉，颈内静脉等通路上存在损伤或梗塞穿刺部位存在感染躁动的病人,6,中心静脉导管置入术,插管方法 准备物品：静脉切开包、无菌手套、碘酒/酒精、生理盐水、利多卡因、中心静脉导管。 体位：平卧,7,中心静脉导管置入术,穿刺点颈内静脉在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45角，在2.53厘米左右的深度内
3、应能进入颈内静脉。在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈4560角。,8,颈内静脉导管置入术,9,中心静脉导管置入术,锁骨下静脉锁骨下静脉位于锁骨上三角下部,该三角内缘为胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘,下缘为锁骨的中1/3段,外侧缘为斜方肌的前缘.在第一肋的下缘,腋静脉延续为锁骨下静脉,由此向上弓形跨越第一肋,然后向内向下穿过前斜角肌,在第一肋的附着点进入胸腔.,10,锁骨下静脉导管置入术,锁骨下静脉,11,中心静脉导管置入术,穿刺点 在锁骨中/内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切
4、迹进针，深度为35厘米。,12,股静脉导管置入术,股静脉,13,中心静脉导管置入术,股静脉穿刺与其他方法有很大的区别，在解剖上股静脉位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，因此，股静脉穿刺需要在摸到股动脉搏动后在其内侧穿刺。穿刺点位于腹股沟韧带下方23厘米，股动脉搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45角，对准肚脐方向进针。,14,中心静脉导管的操作方法,15,(1)在已经选定的穿刺点上，先做消毒/铺巾/局部麻醉的准备。取出空针，抽吸1毫升肝素生理盐水在其中，按照该穿刺位置的操作要领穿刺，针尖斜面指向心脏方向，边进针边回吸直到抽到血液。,中心静脉导管置入术,16,中心静脉导管置入术,大多数状况下，可
5、以通过观察血液的颜色（动脉血为鲜红色，静脉血为暗红色）来确认穿刺针尖是否在静脉内。某些状况下（如：低氧血症，贫血），可能不能用颜色区分动脉/静脉。ARROW提供了特殊的构造来解决。将压力探针（pressure probe）连接压力换能器后插入蓝空针尾端的小孔，自监护仪上得到静脉波形（如右上角图形）。或者，将压力探针接到静脉输液器的尾端后，插入蓝空针尾端的小孔，若见到盐水滴入通畅即为静脉，若盐水不能滴入说明位置错误，若有血液返回到输液器中说明穿刺入动脉。,17,中心静脉导管置入术,确认针尖在静脉中，取出导丝，首先将“J”尖端退回呈直形，然后，将支架尖端插入蓝空针尾端，轻轻用拇指推送导引钢丝并观察
6、刻度和感受进入是否通畅，使导引钢丝通畅进入至30厘米（即在导引钢丝上的三道黑线到达蓝空针尾端的小孔处）。,18,中心静脉导管置入术,轻柔退出穿刺针。在开始退出时，针尖尚未离开皮肤，为防止针将导丝带出，拇指应当稍用力顶到导丝。当针尖离开皮肤后，另一只手捏住导丝的皮肤端，将穿刺针完全退离导丝。,19,中心静脉导管置入术,当将要插入的导管较粗时（如：7F以上），需要用刀片将穿刺点的皮肤切开部分，以防置管时阻力太大。,20,中心静脉导管置入术,取出扩张器，沿导丝置入到穿刺点，旋转进入皮肤及皮下组织，以扩张未来的导管途径，扩张后将该扩张器退回。,21,中心静脉导管置入术,自包装盒中取出导管，沿导丝旋转送
7、入病人静脉内。颈内静脉途径的导管送入1415厘米深度，锁骨下静脉途径的导管送入1516厘米深度，股静脉途径的导管送入2530厘米深度。,22,中心静脉导管置入术,导管置入后，用注射器连接延长管尾端并抽吸，应当回血通畅，证明导管尖端在静脉血管中。然后，将不会立即使用的管径中注入肝素生理盐水以防止凝血。缝合点缝在皮肤上固定。,23,调整导管尖端的位置,用胸部X线检查导管尖端的位置是唯一可靠的方法.成人在正位胸片上导管尖端应在两侧锁骨头下缘连线2cm以下处,相当于上腔静脉与心包影的分界水平 .导管插入下腔静脉时尖端应低于膈肌水平.只有确定导管尖端的位置后才允许开始输液.,24,长期留置导管期间预防栓塞和感染,更换敷料 局部抗感染问题 更换导管 输液系统的管理 肝素化,25,锁骨下静脉置管的并发症,空气栓塞心脏穿孔导致心包填塞无名静脉穿孔导致纵隔积液胸导管撕裂导管栓塞局部麻醉所致短暂膈神经麻痹膈肌麻痹导管打结,26,颈内静脉置管的并发症,穿如气管导管套囊导管移位损伤胸导管引起乳糜胸、导管误入胸导管双侧气胸及气管损伤引起的皮下气肿、张力性气胸胸水损伤颈动脉引起致命性血胸 双侧声带麻痹广泛神经损伤、霍纳氏综合症移动置入的导管可引起致命性气栓颈部血肿引起呼吸困难、上腔静脉血栓形成、上腔静脉综合症导管置入主动脉主动脉瘤、头臂动脉假性动脉瘤心律失常、心包填塞,27,
