乳腺癌讲课课件.ppt

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1、乳腺癌课件,1,乳腺癌课件,2,前 言,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%， 已占女性恶性肿瘤的第一位。全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。美国2009年确诊的乳腺癌新发病例194280例，死亡40610例。 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美。 我国上海发病率最高。,3,流行病学,乳腺癌多发女性，男性只占1%。 20岁以前少见、35岁以后发病率迅速上升，多发4550岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。,4,我 国 乳 腺 癌 的 发 病 状 况,四个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治

2、疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；,5,乳腺癌发病危险性,6,乳房的解剖结构,7,8,病 理,目前多采用的是全国乳腺癌病理分类协作组的分类法：1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2、早期浸润性癌 包括导管内癌伴早期浸润、小叶癌早期浸润。指癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期,9,3、浸润性癌：（1）浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。（2）浸润性

3、特殊癌 包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好,10,（3）其他罕见癌 包括分泌性癌、富脂质癌、印戒细胞癌、神经内分泌癌等。（4）特殊形式的乳腺癌包括炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌。,11,转移途径,1、直接浸润：局部扩散可侵及皮肤，向深部可侵及胸壁肌肉、肋骨等。2、淋巴转移途径：（1）腋窝淋巴结转移：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移，为乳腺癌淋巴转移的主要途径。（2）内乳淋巴结转移：乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。（3）锁骨上淋巴结转移：一般在腋窝或内乳淋巴结有转移时才

4、会发生，为预后不良的表现。3、血运途径转移：近年来研究发现血行转移可发生在疾病的早期，最常见的转移部位在肺（15-30%）、骨（30-60%）、肝（5-15%）。,12,BREAST CANCERSites of distant metastases,SkinLiverBone,PleuraLung,Lymph nodes,Brain,13,另外，与以往观点不同的是，目前认为，乳腺癌淋巴转移方式不是弥散性，而是以瘤栓方式进行淋巴与血行转移之间不存在时间上的次序性。,右乳乳腺癌骨转移：,14,右乳乳腺癌根治术后肺转移、胸膜转移：,15,乳腺癌脑膜、板障多发转移瘤,16,临床表现,1 、肿块 80

5、%首发症状多为无意发现的无痛性肿块 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、质硬、表面不平、活动欠佳、分界不清。,17,2、乳房外型改变 酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带(乳腺悬韧带），使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样. 局部突起。 乳头血行溢液。,18,乳腺外形的改变1&2,19,20,21,3 晚期局部表现肿块固定形成所谓“铠甲胸” 卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，呈菜花样，易出血感

6、染，有恶臭。,22,23,4 转移 淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。,24,5 特殊类型的乳癌 炎性乳癌 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。 乳头湿疹样癌 paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。,25,诊断与鉴

7、别诊断,诊断 1、根据临床体检： 无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。 2、乳腺CT、钼靶拍片、B超、核磁共振、PET-CT等有利于诊断。 3、细针抽吸细胞检查，病理学证实(空芯针活检），乳房肿块切除活检。鉴别诊断 早期或临床表现不典型的病例应和乳腺囊性增生病、乳腺纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等乳腺疾病相鉴别。,26,乳腺腺癌B超示：乳腺内巨大低回声团块，呈分叶状，边界欠清晰，后方回声衰减。,27,28,核素显像5min、2H对比示：左侧乳腺上方浓聚影；病理证实左乳腺导管癌。,29,乳腺癌分期,（T）分期：Tx： 原发肿瘤情况不详（已被切

8、除）。T0 ：原发肿瘤未扪及。Tis 原位癌，Paget病，乳房内未扪及块物。T1：肿瘤最大径小于2cm。T2： 肿瘤最大径25crn。T3 ：肿瘤最大径超过5cm.。T4：肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸部包括肋骨、肋间肌、前锯肌、但不包括胸肌）。（N）分期：N0区域淋巴结未扪及。Nx：区域淋巴结情况不详（以往已切除）。N1：同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。N2：同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。N3：同侧内乳淋巴结有转移。（M）分期：Mx：有无远处转移不详。M0：无远处转移。M1：远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。 0期 TisN0M0 I 期 T1N0M0 a期T0N1

9、M0；T1 N1*M0（*N1的预后同N0）；T2N0M0 b期T2N1M0；T3N0M0 a期T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1，2M0 b期T4，任何N，M0；任何T，N3M0 期 任何T，任何N，M1,30,早期乳腺癌I 期, IIA期, IIB期的T2N1,可手术局部晚期乳腺癌IIB期 的T3N0 和IIIA期,不可手术的局部晚期乳腺癌III B 和 III C期,31,治疗原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、内分泌、分子靶向、中药等措施的综合治疗。病变局限时，局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗，病变广泛时，全身治疗为主，局部治疗为辅。,32,现代乳腺癌治疗观念,乳腺

10、癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果,33,乳腺癌综合治疗手段,外科手术放射治疗化疗内分泌治疗,局部/局部区域性治疗手段,全身治疗手段,34,乳腺癌放射治疗,早期乳癌保乳术后改良根治术后4个腋窝淋巴结T3-4,适应证,改良根治术后T1-2N0M0早期乳癌保乳术后70岁, T1N0, ER/PR+,不需要放疗,35,乳腺癌放疗的新概念,36,乳腺癌放射治疗的进步,应用高能X线和电子线照射野靶区的改进 不做内乳区和腋窝照射更好地保护心脏大血管,37,乳腺癌的放疗,早期乳腺癌的放疗 根治术或改良根治术后辅助性

11、放疗 局部晚期乳腺癌的放疗根治术后局部和区域淋巴结复发及远地转移的放射治疗,38,早期乳腺癌的放射治疗 目前，在欧美各国用保留乳房的保乳手术和根治性放疗的综合疗法已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一。大量文献资料证明这种综合疗法，无论在长期生存率方面，还是在局部控制率方面，其疗效均和根治术或改良根治术相同。 国内I、期乳腺癌在保乳手术和放射治疗的综合治疗后，5年生存率为78.8100，美容效果满意和一般者达92左右，5年局部复发率为4.66.1；表明国内的疗效已接近国际水平。,39,40,1）乳腺单发病灶，最大径3cm。 2）乳腺与肿瘤相比要有足够大小，行肿瘤切除术后乳腺外形无明显畸形。 3）乳

12、腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。 4）腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。 5）无胶原血管病病史。 6）病人愿意接受保乳手术治疗。,（一）保乳手术的适应症,41,（二）保乳治疗的术后放疗,1.保乳术后放疗的适应症 对几乎所有接受保乳治疗的患者都应该进行术后放疗。 对钼靶片显示无多发钙化，临床检查和术后病理检查无多中心病变、腋窝淋巴结阴性的导管内癌可以不常规行保乳术后放疗。 对小叶原位癌是否术后放疗有争议。,42,2照射范围、靶区 腋窝淋巴结未清扫者照射范围应包括乳腺、同侧腋窝及锁骨上淋巴结。作腋窝淋巴结清扫的病人，照射范围依腋窝淋巴结转移情况而定。腋窝淋巴结无转移者只照射乳腺。腋窝淋巴结有

13、转移者应照射乳腺、锁骨上（包括腋顶）淋巴结。腋窝淋巴结仅作低位取样者，淋巴结有转移时应照射腋窝全部。,43,2放射源及照射剂量 60Co或46MVX射线，乳腺切线野照射剂量为45005000cGy，4.55.5周，每天1次，每次剂量为180200cGy。如原发肿瘤已彻底切除，对原发病灶区再追加照射1000cGy；如原发肿瘤切除不彻底，追加照射剂量为15002000cGy。追加剂量照射的范围根据术中置放的金属标记来定或者为手术疤痕周围3cm。 区域淋巴引流区的剂量为预防剂量：5000cGy，55.5周。腋窝作单独放疗时照射剂量为60007000cGy，67周。,44,乳腺癌保留乳房术后放疗技术,

14、45,46, 适应证扩大 1、导管内原位癌 2、侵润性小叶癌 3、腋窝淋巴结转移4个 4、原发肿瘤4cm术前化疗 术前放疗,早期乳腺癌放疗进展,47, 治疗技术的改进1.腋窝前哨淋巴结的研究 前哨淋巴结是区域淋巴结区中最早发生转移的淋巴结，乳腺癌前哨淋巴结检出率达95%以上，对腋窝淋巴结转移状况的阳性预测率接近100%。对前哨淋巴结的检测结果可指导局部治疗。2.乳腺癌调强适形放疗的研究3.部分乳腺短程治疗的研究,48,九、根治性或改良根治术后放疗 术后放疗的作用 降低局部和区域淋巴结复发，尤其对腋窝淋巴结阳性4个或T3患者。，术后化疗或内分泌治疗在降低局部或区域淋巴结复发率方面作用较弱，放疗仍

15、是最有效的手段，术后放疗可以提高生存率。,49,2、术后放疗的适应症经过腋窝淋巴结清扫后，T3或腋窝淋巴结阳性患者或切缘阳性或切缘距离肿瘤太近均需要做术后放疗。未清扫的？,50,乳腺癌改良根治术后放疗现状,Wang SL, et al. PRO, Accepted,适应证选择,T3-4 or N2,T1-2N1,T1-2N0,51,乳腺癌改良根治术后放疗的结果,中国医学科学院肿瘤医院: 2000-2004,Wang SL, et al. PRO, 2:106-113, 2012,52,乳腺癌根治术后放疗靶区确定,最小靶区: 胸壁、锁骨上和腋顶,争议靶区: 内乳、腋窝,Level II Evid

16、ence,53,乳腺癌改良根治术后放疗现状,Wang SL, et al. Submitted,照射部位,胸壁,锁骨上下,内乳区,腋窝,54,乳腺癌根治术后放疗支持内乳区照射观点,肿瘤位于中央区或内象限、腋 淋巴结阳性时，内乳淋巴结转 移发生率49-54% （扩大根治术资料）,55,乳腺癌根治术后放疗不支持内乳区照射观点,内乳淋巴结切除未改善生存率,未治病人内乳淋巴结临床复发极低,NSABP-Bo4:10年随诊无内乳复发,并发症危险性高，心脏毒性,可能要治疗对侧乳腺,56,乳腺癌改良根治术后内乳区照射随机对照研究（SFRO Trial),入组条件,年龄76岁，绝经前或绝经后,肿瘤位于中央或内侧

17、，腋淋巴结阳性或阴性,肿瘤位于外侧，腋淋巴结阳性,随机分为内乳区照射或不照射,1991-1997，法国，1281例,Romestaing P, et al. Radiother Oncol, 56(supple 1):S85, 2000,57,乳腺癌改良根治术后内乳区照射随机对照研究（SFRO Trial),局部复发 23 (4%) 18 (3%),IMC RT+(641 例),IMC RT-(640 例),转移 108 (17%) 125 (20%),Romestaing P, et al. Radiother Oncol, 56(supple 1):S85, 2000,P0.05,死亡 (

18、19%) (19%),58,乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位,59,乳腺癌根治术后放疗靶区,60,典型病人胸壁解剖-中国医学科学院肿瘤医院,Wang, et al. PRO, 2011,61,4、射线、剂量 常规分割照射。胸壁6-9MeV 电子束，5000cGy/25次；或与6MV X线切线1:1,总剂量5000cGy/25次。锁骨上6MV X线+9-12MeV电子束混合1：1或3：2总剂量5000cGy/25次。,62,局部晚期乳腺癌的放疗 治疗原则：综合治疗，新辅助化疗3-4周期后，局部治疗（手术和/或放疗），后再辅助化疗。 放疗方法：射野 全乳腺放疗同保乳术后放疗射野 5060GY后

19、缩小射野 病灶追加1025GY。 淋巴引流区：4550GY/45W.肿大淋巴结部位追加1015GY。,63,根治术后局部和区域淋巴结复发的放疗 局部或区域淋巴结复发率3-27%， 胸壁占50%。 少部分适合手术治疗， 大多数需要做放射治疗。 疗效见表：,64,65,照射范围： 剂量： 3cm者,6500-7000cGY. 预防照射：5000cGY。,66,远地转移的放疗,初诊时发生率：30根治或改良根治术后：最终发生50 多器官受累20 单器官受累中，骨转移50，肺及胸膜1/3, 肝转移5%。,67,治疗目的：姑息、减症 治疗方法： 放疗：骨转移、脑转移等首选放疗。 脉络膜转移，放疗唯一有效。有效率：60-90%。 眼眶转移也可放疗。 放疗剂量：3000-4000cGY. 内分泌治疗、化疗：肺、肝等其他一些转移选择,68,局部区域性复发的治疗,放射治疗的几项原则:胸壁复发者使用全胸壁照射锁骨上复发照射野必须充分包括锁骨下淋巴结内乳和锁骨上复发时, 综合患者整体预后因素考虑作胸壁预防性照射复发灶完整切除后放射剂量50Gy以上单纯放疗的剂量必须在60Gy以上胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量,69,