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1、营养不良的诊断,指南产生背景,根据世界粮农组织（FAO）2013年报道，2007年全世界有9.27亿人营养不足；世界卫生组织（WHO）2013年报道，全世界死于营养不良的儿童占全死因儿童的45%；美国慈善总会官方网站2015年报告，美国有4880万人处于营养不良，其中儿童有1620万。尽管营养不良发病如此普遍，后果如此严重，但关于营养不良的诊断没有一个公认方法与标准。此指南综合现有的营养不良诊断方法，分析不同方法的适用范围，提出营养不良的三级诊断体系。,营养不良的一级诊断营养筛查,定义WHO将筛查定义为：采用简便的手段，在健康人群中发现有疾病而没有症状的患者。实际临床工作中，营养筛查包括营养风
2、险筛查、营养不良风险筛查及营养不良筛查。,营养风险筛查：ESPEN将营养风险定义为现存的或潜在的、与营养因素有关的、导致患者出现不利临床结局的风险。营养不良风险筛查：ASPEN认为营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的在于发现个体是否存在营养不足和营养不足的风险。营养不良筛查：通过筛查直接得出营养不良及其严重程度的判断。,营养筛查的方法,NRS 2002 Table 1,如果任一问题回答是，则进入第二步如果任一问题回答否，每周复查一次,NRS 2002 Table 2,注：A+B+C3分，被认为有营养风险存在，需制定营养支持计划。,Malnutrition Universal Scr
3、eening ToolsMUST,营养不良的二级诊断营养评估,定义：评估是为少数有代谢或营养问题、可能需要特殊喂养技术的患者，制定个体化营养治疗方案的过程。内容：通过营养评估发现有无营养不良并判断其严重程度。方法：SGA、PG-SGA、MNA对象：营养筛查阳性患者,SGA：适用于一般住院患者，营养评估金标准。PG-SGA：肿瘤患者优先。MNA：65岁以上老人优先。,9,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,SGA,SGA是ASPEN推荐的临床营养评估工具，其结果是发现营养不良，并对营养不良进行分级。评估内容包括详细的病史与身体评估的参数。,病史：1.体重改变；2.进食改变；
4、3.现存的消化道症状；4.活动能力改变；5.患者疾病状态下的代谢需求。身体评估：1.皮下脂肪的丢失；2.肌肉的消耗；3.水肿（踝部、骶部、腹部）。,后续处理,通过营养评估将患者分为营养良好、营养不良两类。对营养良好的患者，无需营养干预。对营养不良的患者，应该进一步实施综合测定，同时实施营养干预。营养干预应遵循五阶梯治疗模式。,五阶梯治疗模式,TPN,PEN+PPN,TEN(口服及管饲）,饮食+ONS,饮食+营养教育,当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时，应该选择上一阶梯。,营养不良的三级诊断综合测定,定义：临床上为了进一步了解营养不良的类型及导致营养不良的原因，了解患者代谢水平、器官
5、功能，需要对患者实施进一步调查，从应激程度、能耗水平、炎症反应、代谢状况等进行多维度分析，这些措施统称为综合测定。,营养不良的三级诊断综合测定,其他检查病史膳食调查生活质量评估健康状况自我评分心理调查体格体能检查,对综合测定发现异常的患者，要实施综合治疗，包括营养教育、营养补充、炎症抑制、代谢调节、体力活动、心理疏导等。,小结,所有患者,营养筛查,无风险患者,有风险患者,制定营养计划,营养评估,营养良好,营养不良,营养干预,综合测定,阴性患者,阳性患者,营养干预,综合治疗,营养不良三级诊断与营养不良的治疗密切相关。一级诊断在于发现风险，患者此时可能只需要营养教育，不需要人工营养；二级诊断是发现
6、营养不良，患者此时可能只需要营养支持（补充营养即可）；三级诊断是营养不良严重阶段，已经影响了器官功能，此时的治疗是营养治疗，常常需要综合治疗。,Global Leadership Initiative on Malnutrition（ GLIM）关于营养不良的全球领导倡议,2018年发表于Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 的GLIM标准,Diagnostic Assessment诊断学标准,Severity Grading of Malnutrition 程度分级,Diagnosis Category According to Underl
7、ying Etiology基于病因学的诊断策略,两份指南异同点分析,两份指南针适用人群一致，但是没有针对青少年儿童的方案。两者评估工具没有差别。前者需要评估的内容更多，更细，包括健康状况自我评分、生活质量评估、心理调查、体能测定等，更侧重于病因治疗。两者诊断依据相差不大，都有体重的变化，进食的改变，肌肉功能的改变，疾病状态下的代谢，不过后者诊断疾病严重程度的依据仅三个表型标准，相对于前者不够全面。两者目的不一样，前者侧重于营养不良的诊断策略及治疗策略，后者的目标是提出全球共识标准，以便在整个世界范围内比较营养不良的流行，干预以及干预的结果，以便为以后营养不良的诊疗提供进一步的证据和建议，没有治疗建议。,
