先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策课件.ppt

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1、1,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策,2,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策,概述（先心病围术期肺动脉高压的关注点）围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策PAH小婴儿亚急诊手术中血流动力学和氧动力学的特点及其对策,3,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,4,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,MPAP 轻度：30-40mmHg 中度：40-60mmHg 重度：60mmHg按肺动脉压占主动脉压的百分率（Pp/Ps）:轻度45% ,中度4575 % ,重度 75 %,5,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,先天性心脏病并发肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypert

2、ension,PAH) 种类:根据PAH的性质：心脏结构异常肺血(动力型PAH)肺血管病变(器质型PAH) 2.根据肺血多特点： 高动力型-心内左向右分流 低动力型-二尖瓣返流 混合型-肺血多型紫绀型先心病 肺血管不成熟型-姑息性分流手术后,6,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,肺动脉高压病理生理学特点： 1.先心病重症肺动脉高压的形成 心脏结构异常肺血PAP肺血管内皮受损肺血管异常生长、改建 肺血管器质性PAH 刘 超 综述 张 翔 刘福生 审校. 先天性心脏病并发肺动脉高压肺血管重建的研究进展 心血管病学进展 2007年第 28卷第3期 Adv Cardiovasc Dis，May

3、2007，28(3); 486-489 肺动脉内膜增厚、中膜平滑肌肥厚及外膜增厚,导致肺血管内皮细胞合成、释放前列环素或 NO等舒张因子减少，使肺动脉舒张功能下降，内皮素等收缩因子释放增多使肺血管过度收缩肺动脉高压。,7,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,肺动脉高压病理生理学特点：2.心脏围手术期对肺循环生理的影响外科手术：目的是改善肺循环生理，但也可因手术指征和手术操作不当，手术创伤本身引起的SIRS造成肺损伤。麻醉:力求使肺循环病理状态向正常生理方向转化,但也可因麻醉药、非麻醉药、麻醉机使用不当而加重肺损伤。体外循环造成的肺损伤：它是心脏手术中维持机体循环血液灌注和氧合正常的保证，但

4、也是体外循环后肺损伤的重要原因。,8,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,肺动脉高压病理生理学特点：3.体外循环造成的肺损伤原因：非生物表面与血液直接接触，缺血再灌注损伤，机器血回输，血液稀释，肝素鱼精蛋白的复合物，CPB因暂时缺血导致肠道内毒素吸收入血,诱导SIRS的发生。对肺血管内皮细胞损伤的途径： CPB中各种原因补体系统激活、中性粒细胞-内皮细胞激活细胞因子、粘附分子释放和激活，白细胞释放氧化代谢产物、颗粒酶体和花生四烯酸代谢产物等诱发炎症反应 CPB后肺血管内皮（NO呼出研究）呼出NO浓度低于术前28%，内皮素-1（ET-1）浓度升高（PAH患儿更明显） 肺血管收缩。Beghet

5、ti M,et al. Ann Thorac Surg 1998;66:532-534.Komai H, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:473-478.,9,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,研究名称：前列腺素E1在先心病合并重度肺动脉高压外科治疗中的作用机制。通过此研究能够了解炎症反应与血流动力学的关系。20例左向右分流（VSD,PDA,ASD）,年龄7-47岁，其中实验组10例，在体外循环开始持续泵入前列腺素E1，20ng/kg/min。,10,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,两组一般情况见下表：项目 对照组 实验组VSD(

6、例) 5 5PDA (例) 2 2VSD,ASD(例) 3 -VSD,PDA (例) - 2ASD （例） - 1合计 10 10,11,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,两组一般情况见下表：项目 对照组 实验组性别(M/F) 6/4 5/5年龄(y) 23.8611.35 24.0012.17术前MPAP(mmHg) 67.5013.03 67.0016.53术前PVR (dyne.sec.cm-5) 627.73291.75 627.73285.08阻断升主A时间 (min) 66.017.9 76.430.9辅助循环时间 (min) 121.742.0 127.947.7,12,先

7、心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,*,*,*,*,#,#,13,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,14,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,*,15,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,#,#,16,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,研究说明：血液动力学变化与体外循环后炎症反应有直接关系。,17,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,必须重视2岁以内先心病并发重度PAH的心外科治疗VSD合并重度PAH手术难度不大，因伴发内科难以控制的呼吸系统感染，心脏明显扩大，心衰，并且常常喂养困难，营养不良，生长发育落后，而使围手术期危险性明显增加，手术时机难以确定，临床上多在婴儿

8、期施行亚急诊手术。,18,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,婴幼儿先心病（例如VSD）伴发PAH的主要病理改变是肺小动脉收缩及血管内膜增生和机化。,19,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,不同病因急性心力衰竭患儿血 清氨基末端脑钠素原(NTproBNP)水平变化及其与肺动脉高压关系的研究：心力衰竭患儿66例。男44例，女 22例；年龄23 d2岁,同时选择同期住院及门诊的无心力衰竭肺炎、先心病和健康同龄小儿 60例为对照组。周海鹰，于华风，周晓文.第22卷第6期2007年3月 J Appl ClinPediatr。Vo122Nol 6。Mar2007,20,先心病重症肺动脉高压心脏

9、围术期对策概述,周海鹰，于华风，周晓文.第22卷第6期2007年3月 J Appl ClinPediatr。Vo122Nol 6。Mar2007,21,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,BNP与 PAH的关系：1.血浆 BNP水平反映 VSD患儿肺动脉及右心室压力容量负荷，有助于确定 VSD患儿是否并 PAH。PAH发生时肺组织及心室 NTproBNP分泌增多有关。 Suda K，Matsumura M，Matsumoto MClinical implication of plasma natriuretic peptides in children with ventricular s

10、eptal defectJ Pediatr Int，2003，45(3)：249254 2. BNP的分泌不仅与 PAH所致右室压力升高有关，且也与肺毛细血管充血渗出有关 。因此，BNP水平的升高应与PAH患儿临床伴发的肺部并发症密切相关。 BayesGenin A，BellidoCasado J。Zapico E，et a1Ntenninal probrain natriuretic peptide reflects pulmonary capillary league in patient with acute dyspneaJAm J Cardiol，2oo4，94(5)：669670,

11、22,先心病重症肺动脉高压心脏围术期对策概述,研究说明：伴有重度 PAH 的先天性心脏病心力衰竭患儿NTproBNP水平增高更显著，同时结合临床表现，说明在 PAH的基础上，心力衰竭和伴发的肺部（肺炎、呼吸衰竭）病情更严重。通过心脏畸形矫治治疗，使肺动脉压恢复正常是根除术前难以控制的肺炎，以及严重心力衰竭的关键之一。周海鹰，于华风，周晓文.第22卷第6期2007年3月 J Appl ClinPediatr。Vo122Nol 6。Mar2007,23,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,24,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,先心病重症肺动脉高压患儿特点：心脏手术后PVRI逐渐增高。治

12、疗原则：应用扩张肺血管药，改善心肌和肺血管平滑肌内环境，降低体外循环后炎症反应，以及维护心功能，力求最大限度降低PVRI是安全渡过围手术期的关键。,25,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,体外循环后炎症反应和肺损伤的几种防治方法：肝素化管道：肝素表面处理CPB管道。提高血液生物相容性（减少补体激活，抑制白细胞活化，减少血小板粘附，抑制细胞因子的释放）。,26,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,白细胞滤器：它通过离子介导将白细胞吸附于滤网表面，以滤除CPB血液中白细胞，减少白细胞在肺内聚集、减轻氧自由基介导的肺损伤。,27,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,改良超滤（MUF）：

13、CPB后应用超滤器移除血浆中的液体和一些小分子物质，从而减少体内炎症介质，如补体、内皮素-1、肿瘤坏死因子、白介素-6和白介素-8。 这些物质与CPB术后肺动脉高压的形成和感染密切相关动脉血压、CO、PVRNaik SK et al. Perfusion 1993;8:101-102Anderson S et al. Ann Thorac Surg 1993;56:1499-1503.,28,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,激素治疗：抑制炎症反应，减轻组织损伤，提高血流动力学作用。一般剂量：地塞米松0.5-1mg/kg；甲基强的松龙10-30mg/kg。体外循环前应用可能比体外循环中更

14、好。,29,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,前列腺素E1:扩张血管，降低PVR，通过增加白细胞胞浆内cAMP的含量抑制白细胞的粘附、聚集和释放溶酶体酶，降低体外循环后炎症反应，抑制血小板聚集。Gorenflo M，NelIe M，Schnabe PA，et a1Pulmonary hypertension in infancy and childhood EJCardiol Young，2003，13(3)：219227 首过肺血管过程可被完全代谢，提示比其它非选择性药物对体循环影响更小。,30,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,舒芬太尼对体外循环下房、室间隔缺损修补术患儿应激反

15、应的影响用酶联免疫分析法测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)浓度。观察时间点入 室诱 导前 即刻 (基础值 ，T0)、插管后 即刻(T1)、切皮后即刻 (T2)、CPB前 (T3)、心跳 恢复时(T4)、停 CPB时 (T5)、手术结 束时 (T6)张爱玉 吴伯娟 吴洁等。中华麻醉学杂志, 2006,26(12);1115-1116,31,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,舒芬太尼对CPB下房、室间隔缺损修补术患儿应激反应的抑制作用强于芬太尼，术后苏醒时间、拔管时间比芬太尼早，有利于术后恢复。,32,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,赵丽云 卿恩明 王 嵘等。舒芬太尼与芬太

16、尼对非体外循环下冠状动脉旁路移植术中性粒细胞(PMN）p65 mRNA和 p65蛋白含量及血流动力学影响的对比研究 .心肺血管病杂志 2007，26（2）：79-83免疫蛋白印迹法(Western blot)分析 NF-B亚单位 p65蛋白表达。PMN 内p65蛋白，它可调节相关基因如细胞因子、黏附分子 、蛋白酶类 、凋亡抑制蛋白等的转录，可提示SIRS反应程度。Mcdonald PP， Bald A Cassatella MA Activation of the NF_KB pathway by inflammatory stimuli in human neutrophilsBlood，1

17、997，89：3421-3433,33,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,标本采集点：麻 醉前 (T1)、麻醉诱导后(T2)、吻合血管后 (T3)、术毕(T4)、术后 24 h(T5)和 48 h(T6),34,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,CPB中间断肺通气：使血液回流左心，减少白细胞与肺血管内皮细胞的粘附和炎性因子的释放水平，抑制炎症反应，保护内皮细胞，从而减轻因CPB中肺缺血缺氧造成的肺损伤。CPB后积极防治肺部并发症，如肺不张、呼吸道梗阻、灌注肺等,35,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,一氧化氮（NO）:通 过激 活 cGMP，增 加cGMP的生成而直接舒张血管

18、平滑肌，同时能抑制平滑肌细胞增殖。经气道用药，作用极为短暂，能有效地降低肺动脉压，而且通过选择性扩张通气良好的肺段血管，避免了其它血管扩张剂无选择地扩张所有肺血管，从而明显改善血液氧合状况和肺血流/通气比。一氧化氮为内皮依赖的血管扩张因子，抑制血小板和白细胞与内皮细胞的粘附，同时减轻缺血再灌注损伤，提高心功能。Yoshimura N，Yamaguchi M，Oka S，et a1Pulmonary artery banding still has an important role in the treatment of congenital heart disease EJAnn Thora

19、c Surg，2005，79(4)：1463,36,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,剂量5-80PPm ，低于50 ppm时较少有中毒现象。长期持续吸入NO能够抑制内源性NO的产生，并有一定的毒副作用，因此限制了其临床的广泛应用。在撤离NO时，应逐步降低吸入NO的浓度，防止PAH危象。儿童吸人 NO常规起始量为 20 ppm (10 min)，继而加至40 ppm 30min(不超过 2 h)，如观察到治疗有效则需降至 510 ppm。MacraeDJ，FieldD，Mercier JC，et a1 Inhaled nitric oxide therapy in neonates an

20、d children： reaching a European consensus JIntensive Care Med，2004，30：372380,37,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,38,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,39,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,40,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,41,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,42,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,43,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,44,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,45,围术期血流动力学变化和炎症反应及其对策,硝酸甘油通过生成NO而发挥血管扩

21、张作用的。硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心脏前负荷。静脉点滴硝酸甘油只有在较大浓度（5.0g/kgmin）时，才能够降低肺动脉压力。而雾化吸入硝酸甘油20g/kg，肺动脉压力可明显下降，而血压和心率无变化,但具有耐药性.,46,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,47,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,比PGE1肺血管扩张作用强（6倍），但两者都没有肺选择性。Kermode J, et al. Br Heart J 1991;66:175-178.,48,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,49,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,50,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,51,静脉注

22、入或雾化吸入万他维（PGI2）,52,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,53,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,54,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,55,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,静脉使用产生非选择性血管扩张作用。静脉使用PGI2优点：PVR 、右心室后负荷、CO。静脉使用PGI2缺点：SVR动脉血压；非选择性扩张了通气不足区域肺血管肺内分流。,56,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,57,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,58,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,59,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,60,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,61

23、,静脉注入或雾化吸入万他维（PGI2）,雾化吸入PGI2优点：作用与NO一样即不降低动脉血压、不导致肺内分流，可特异性扩张肺动脉；与NO不同的是，它不会降解成为不稳定的有害物质；不需要监测血液和呼出气中的成分，使用方便。,62,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,63,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,确定早期亚急诊手术时机，必须一般状况明显改善：肺部炎症明显好转，仅有干罗音或局部湿罗音，气道分泌物稀少，无严重的喘憋；胸片无大片肺炎和肺不张；血常规基本正常；体温38 ；心力衰竭基本控制，尿量增多，四肢温暖，进食增加，哭闹减少，睡眠好转；无酸碱失调和电解

24、质紊乱等。张峰，丁力，金丹群。6个月以下小婴儿室间隔缺损合并重度肺动脉高压的围术期处理 安徽医学2007年第28卷第1期 48-49,64,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,对于继发于肺血多的PAH患儿，常用一般方法可有效控制CPB术后的肺动脉高压，即：阿片类药物，高浓度吸氧，过度通气（PaCO2）和静脉用血管扩张剂等。,65,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,1999年开始我院通过Swan-Ganz漂浮导管技术对婴幼儿先心病心脏围手术期血液动力学、氧动力学进行监测一般资料:30例婴幼儿，男21例，女9例，年龄14.507.08月，体重7.831.6

25、3kg，身高73.317.83cm，心胸比例0.640.05；本组病种室间隔缺损26例，动脉导管未闭3例，完全心内膜垫缺损1例。,66,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,诱导气管插管后，经右颈内静脉（中央路）置入PA导管（4F、5F漂浮导管），通过观察监测仪压力波形判断PA导管位置，记录漂浮导管到右心室（RV）和肺动脉（PA）的深度；切皮前、手术结束记录心率（HR）、收缩压（SABP）、舒张压（DABP）、肺动脉收缩压（SPAP）、肺动脉舒张压（DPAP）和肺动脉嵌压（PCWP），以及手术前、后SPAP/SABP（Pp/Ps）的变化；,67,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力

26、学和氧动力学特点及其对策,68,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,69,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,70,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,30例切皮前、手术结束时HR、血压、肺动脉压、 PCWP和Pp/Ps的对比 项目 切皮前 手术结束 HR 13614.58 15517.64 * SABP 9914.35 10310.93 DABP 5511.60 557.98 SPAP 5015.93 317.30 * DPAP 3112.73 224.49* PCWP 14 6.13 122.52 Pp/Ps 0.500.143

27、0.310.091* 注：单位：HR 次/分钟；其余均为mmHg *为切皮前与手术结束参数比较P0.01,71,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,围术期病理生理学特点：机体氧供需不平衡，氧代谢紊乱左向右分流先心病肺血流量，PCWP 肺间质渗出 肺弥散能力 缺氧症状 随病情的进展，PAH 肺小动脉管壁增厚、血管中膜和内膜增厚、 肺毛细血管内皮细胞代偿性增生，使其基膜增厚 肺泡毛细血管膜总厚度 肺弥散功能 缺氧症状 。因反复肺部感染而氧耗量增加。由于氧供不足同时氧耗量高而发生O2ER高，机体氧代谢异常。所以，围术期易发生机体氧动力学和内环境的紊乱。莫绪明，谷兴琳，王敏生，等先

28、天性心脏病肺动脉高压肺组织超微结构改变及临床意义J中华d,JLb科杂志，2000，21(5)：278-281,72,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,2006年-2007年应用Swan-Ganz漂浮导管技术对亚急诊手术患儿循环状况进行临床观察：本组先心病婴幼儿共28例，其中实验组（亚急诊手术组，术前反复肺炎，采用强心利尿治疗，超声心动图诊断重度PAH ）14例，对照组（非亚急诊手术组）14例。两组术前诊断如下：诊断名称 实验组 对照组 VSD 4例 9例VSD,ASD 5例 2例VSD,PDA 2例 2例TECD 2例 -AP-Window 1例 -ASD,PDA - 1

29、例合计 14例 14例,73,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,两组一般情况见下表：项目 实验组 对照组性别(M/F) 8/6 6/8年龄(M) 9.652.64 25.868.49*体重(kg) 6.571.54 10.891.87*心胸比例 0.650.07 0.600.04主肺动脉与主动脉比例 1.420.29 1.290.32阻断升主动脉时间 (min) 62.2929.22 47.5017.61体外循环时间 (min) 92.8639.22 70.7926.35手术时间 (min) 194.5041.15 174.7134.77注：组间对比*为P0.05, *为

30、P0.01两组麻醉维持阶段连续使用芬太尼2040ugkg-1h-1, 哌库溴铵0.20.5 mgkg-1,咪唑安定0.20.5 mgkg-1。,74,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,在体外循环后15分钟、手术结束和手术后24小时，应用温度稀释法（每次经PA导管CVP腔注入04, 5%葡萄糖，5F为5ml，4F为3ml）测定心排血量。连续3次测定值的均数为所得心排血量值，计算心脏指数(CI)、全肺循环阻力（PVRI）、体循环阻力（SVRI）；经桡动脉导管和PA导管取血，进行血气分析。根据所测定的动脉血氧含量、混合静脉血氧含量和心脏指数计算氧输送量（DO2I）、氧耗量（VO

31、2I）和氧摄取率(ERO2)。,75,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,参数指标 体外循环后 手术结束时 术后24小时HR 组1 144.815.9 145.415.8 121.411.1# 组2 140.621.4 144.817.5 126.121.5MABP 组1 63.439.78 62.297.45 75.806.69# 组2 66.1410.38 70.696.94 * 86.007.19* # SPAP 组1 31.216.52 28.865.92 35.2012.62 组2 28.366.57 29.3810.57 30.149.86 DPAP 组1 23

32、.295.27 21.646.08 26.2010.57 组2 18.935.38 19.696.50 19.577.13MPAP 组1 27.145.53 25.215.78 29.4011.01 组2 23.355.51 24.003.95 24.438.44CVP 组1 8.422.79 8.923.95 11.201.48 组2 8.783.42 9.002.42 10.712.21 PCWP 组1 12.073.33 12.295.09 14.202.48 组2 10.362.71 10.622.69 11.572.37注：组1为实验组，组2为对照组。组间对比*为P0.05, *为P

33、0.01；体外循环后与术后24小时组内对比#为P0.05,#为P0.01.,76,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,参数指标 体外循环后 手术结束时 术后24小时CI 组1 4.140.72 3.660.77 3.021.06# 组2 5.131.02* 4.771.00* 4.030.68* #SI 组1 29.547.21 26.097.93 25.6011.31 组2 37.249.28 * 33.267.55 * 33.3310.71*SVRI 组1 1083.81227.12 1189.44222.61 1883.82664.51# 组2 921.93220.7

34、1 1078.42265.41 1314.02543.91#PVRI 组1 294.82100.31 289.72137.33 416.01297.84# 组2 200.0268.72* 213.6184.63 244.51142.02*RVSWI 组1 7.773.63 5.993.40 6.214.17 组2 7.523.96 7.064.87 6.254.71 LVSWI 组1 20.776.95 18.127.06 20.967.66 组2 29.0413.20 * 27.497.97 * 33.8913.45*注：组1为实验组，组2为对照组。组间对比*为P0.05, *为P0.01,

35、 体外循环后与术后24小时组内对比#为P0.05,#为P0.01。,77,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,参数指标 体外循环后 手术结束时 术后24小时SVO2 组1 70.0610.50 65.4612.25 67.977.06 组2 75.508.79 74.696.79* 71.878.43DO2I 组1 642.01136.92 545.80161.32 559.11 191.70 组2 717.1150.6 653.62254.43 529.62 253.75#VO2I 组1 204.7582.73 184.1357.28 161.1228.45 组2 181

36、.835.95 165.3364.74 165.11 78.90O2ER 组1 0.320.09 0.340.09 0.31 0.06 组2 0.260.06 * 0.260.05* 0.32 0.07注：组1为实验组，组2为对照组。组间对比*为P0.05, *为P0.01，体外循环后与术后24小时组内对比#为P0.05,#为P0.01。,78,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,亚急诊手术患儿血液动力学和氧动力学特点：年龄小体外循环后 手术结束时 术后24小时: CI 、SVRI、PVRI 、DO2 、SVO2 .亚急诊手术组与非亚急诊手术组比较： CI 、SI 、 PV

37、RI 、LVSWI 、SVO2 、O2ER 亚急诊手术组患儿心功能较差，肺循环阻力更高，机体氧合不足，高氧摄取率是以高氧耗量、低氧供量同时存在为特点。亚急诊手术患儿围术期治疗原则：增加心功能，降低外周循环阻力，增加机体氧供量、降低氧耗量，积极改善机体氧合功能。,79,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,婴幼儿重症心脏手术舒芬太尼对血液动力学的影响诊断名称 Group F Group SVSD 10例 6例 TOF 5例 9例DORV 2例 1例TECD - 1例合计 17例 17例所有病人在围术期均应用多巴胺3-5ug/kg/min，米力农0.5ug/kg/min，硝酸甘油

38、1-2ug/kg/min；体外循环后体温均维持在正常水平。,80,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,两组病人一般情况对比 Variables Group F GroupS Geder(M/F) 11/6 7/10 Age(M) 16.3811.23 16.688.75 Weight(kg) 9.153.80 9.622.45 Sufentanyl dose(ug/kg) - 10.73.8Fentanyl dose(ug/kg) 86.049.9 -Midazolam dose(ug/kg) 0.850.49 0.770.45阻升主动脉时间(min) 73.834.1 7

39、6.633.9体外循环时间 (min) 108.659.8 109.239.3手术时间 (min) 215.171.8 217.155.9,81,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,表3 两组体外循环后、手术结束时、术后24小时血液动力学比较 参数指标 体外循环后 手术结束时 术后24小时HR F组 148.421.9 149.624.9 127.913.0# S组 146.116.9 150.319.7 131.724.5MABP F组 65.768.12 65.0010.12 77.114.40# S组 61.8311.20 64.315.90 74.336.03#SP

40、AP F组 27.538.77 28.007.16 30.2210.28 S组 27.826.52 27.214.53 30.017.01DPAP F组 20.766.38 20.945.77 24.678.26 S组 20.065.07 19.794.46 21.011.73MPAP F组 24.007.17 24.246.19 26.569.04 S组 23.505.28 22.564.82 24.332.08CVP F组 8.882.26 9.113.06 12.222.49# S组 10.562.75 10.753.42 13.011.01#PCWP F组 12.653.22 12.5

41、94.29 14.562.60 S组 13.673.46 13.943.64 16.333.05,82,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,表3 两组体外循环后、手术结束时、术后24小时血液动力学比较参数指标 体外循环后 手术结束时 术后24小时CI F组 4.010.81 3.440.77# 2.940.49# S组 4.071.05 4.070.88* 3.760.90*SI F组 27.497.42 23.267.55 23.083.98 S组 27.917.64 27.727.61 30.1313.00SVRI F组 1215.8352.5 1399.3397.5

42、1670.6694.8# S组 1093.2395.6 1099.6282.1* 1362.0370.1*# PVRI F组 244.5141.2 269.6163.1 323.1241.7 S组 191.486.3 166.384.6* 143.384.0*心排血指数（CI），L/min/m2; 每搏心排血指数（SI），ml/beat/m2; 体循环阻力指数（SVRI）,肺循环阻力指数（PVRI） dynes*sec/cm5/m2;,83,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,表3 两组体外循环后、手术结束时氧动力学比较参数指标 体外循环后 手术结束时 SVO2 F组 71

43、.957.82 68.9911.70 S组 76.186.39 75.606.07 DO2I F组 566.24103.51 542.17145.49 S组 646.56138.44 645.31124.32 * VO2I F组 168.9141.42 170.2050.86 S组 164.7734.89 164.9538.61O2ER F组 0.300.08 0.320.08 S组 0.260.04* 0.260.06*混合静脉血氧饱和度(SVO2）%，机体氧供量（DO2I）、机体氧耗量（VO2I）O2ml/min/m2; 机体氧摄取率（OER2）.,84,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和

44、氧动力学特点及其对策,结论：舒芬太尼在重症婴幼儿心脏手术中应用对于稳定血流动力学和氧动力学优于芬太尼。,85,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,多巴酚丁胺、多巴胺：临床上，这两种药都经常用，主要是维护心肌收缩力，但对DO2、VO2、PVRI的作用有所区别。所以，围术期以改善氧动力学，降低PVRI为主的治疗用多巴酚丁胺为好；以强心、维持血液动力学为主的治疗用多巴胺为好。,86,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,磷酸二酯酶抑制剂： 氨力农、米力农降低肺动脉压和扩张体循环血管床。改善心室舒张功能。近期研究表明，米力农能降低心源性休克患者的肺动脉压和肺血管阻

45、力。静脉给药易引起低血压，而雾化给药能使其降低体循环阻力的作用减弱，降低肺循环压力的作用增强。,87,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,肾上腺素受体阻滞剂 酚妥拉明作为非选择性肾上腺素受体阻滞剂，以扩张体循环阻力血管、体循环血管床为主，能够减轻心脏负荷，在心功能正常前提下能够促进全身血液重新分布，由肺循环向体循环方向转移。适合于心内左向右分流，分流量大，肺血多，左右心脏明显扩大，身体发育差、体重轻的先天性心脏病患儿。,88,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,GIK液加高能磷酸盐改善重要脏器代谢，缓解缺血损伤，血管扩张和抗炎症反应等特性。婴儿亚急诊手术

46、患儿因术前肺动脉高压，以及长期氧供不足，而氧耗量过大多伴有细胞膜ATP支持的离子泵功能不全，肺动脉平滑肌细胞钾通道功能障碍，钾通道功能下调。通过应用GIK 液和加配的能够提高细胞膜离子泵功能的高能磷酸盐，能改善全身内环境状况和防治肺动脉痉挛。,89,PAH婴儿亚急诊手术中血液动力学和氧动力学特点及其对策,手术中GIK液(葡萄糖、胰岛素、氯化钾混合液)加高能磷酸盐治疗方案：10%G 50ml(50%G20ml加门冬氨酸30ml)加入RI 2u、15%kcl4ml、溶1g磷酸肌酸钠在整个手术期，常规根据年龄按照葡萄糖1-4 mg/kg/min的泵入速度。,90,围术期管理重点,手术前明确手术指征手术中判断肺动脉梗阻病变程度维持足够的麻醉深度抗炎治疗积极降低PVRI维护CO、DO2I稳定内环境积极防治肺动脉高压危象,91,谢谢！,