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1、,休克（Shock）,急诊科,Shock,一、Definition有效循环血容量 组织器官微循环灌注最显著特征：血压下降新近血流动力学和氧输送概念： 氧输送 组织代谢需要,二、Diagnosis and Classification,Case 1,患者女性，62岁，既往体健。“呼吸困难2w”入院 BP 105/80mmHg 奇脉，颈静脉充盈，心率120/ min, 心音低，心界大，双下肢轻度水肿。胸片：心影两侧扩大心脏超声：中大量心包积液：右心前、左心缘、心 脏后壁积液20、16、15mm抢救：入院第3d行心包穿刺，选择剑突下穿刺点，常规麻醉，穿刺两次未成功，患者诉疼痛后呼吸困难突发加重，监护
2、示： BP 70/50mmHg ，HR 130/min。,Case 1,低血压原因？诊断？你如何抢救？,休克,神经源性？心外梗阻性？,利尿？,补液、升压、引流,SLE,Case 2,中年男性，体健，麻将6h后“胸闷1h”入急诊室ECG：窦性心律，二度AVB突发室颤，CPR、机械通气后恢复窦律窦性心律，RBBB, 无ST-T动态衍变。BP 65/40mmHg 心肺查体无特殊。,Case 2,诊断？治疗？补液？,休克,梗阻性PE?心源性?,EKG ,变异性心绞痛：双支病变 骤停后低心排,Diagnosis,病因+ BP90mmHg(或较基础值下降30%，1h)+ 组织灌注不良（起病急缓、损伤程度；
3、体位）,Classification,全局把握，逐一排除！,Classification,损伤起因,Classification,Classification,三、Mechanism of microcirculatory disorder of shock,四、Monitoring and assessment,(一)、临床监测 Clinical observasion(二)、血流动力学监测 Hemodynamic monitoring,Clinical observasion,一、症状：神志改变-意识、精神呼吸改变-呼吸急促、辅助呼吸机参加运动皮肤粘膜-苍白、湿冷、鸡皮样、末梢循环差尿量-
4、少尿、无尿、小时尿量二、体征：脉搏-细速、微弱 ； 血压- 脉压原发：压痛、肌紧张、反跳痛三、实验室：血气分析：低氧血症、低碳酸血症、乳酸 胃粘膜PH测定。,Clinical observasion,休克指数=脉搏/收缩压（mmHg）正常值0.5-0.7-1 约为循环量23% （成人1000ml）-1.5 约为循环量33% （成人1500ml）-2 约为循环量33% （成人2000ml）,Hemodynamic monitoring,UCGSwan-GanzPICCO,UCG,Swan-Ganz,Swan-Ganz,Tb,注射,t,Tb = 血液温度Ti = 注射液温度Vi = 注射液容积 T
5、b . dt = 热稀释曲线下面积K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,Swan-Ganz,右心房压： 26mmHg右心室压： 20-30/0-5mmHg肺动脉压： 20-30/10-15/10-20mmHg肺嵌顿压： 412mmHg左心房压： 412mmHg 动脉压： 100-140/60-80/70mmHg心输出量： 4-8L/min心指数： 2.5-4.0L/min/m2每搏输出量： 60-130L/beat 外周血管阻力： 900-1600dynes/sec/cm-5,PiCCO技术,PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合用于进一步的测量血液动力监测和容量
6、管理。,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,PiCCO 连接示意图,Tb,注射,t,Tb = 血液温度Ti = 注射液温度Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,PiCCO热稀释测定心排量,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关
7、的校正因子（通过热稀释法得到）,动脉脉搏轮廓分析技术,ParameterRange Unit全身血管阻力（SVRI）1200 1800 dyn*s*cm-平均动脉压（MAP）70 90 mmHg全心射血分数（GEF）25 35 %每搏量指数（SVI）40 60 ml/m2 心功能指数（CFI）4.5 6.5 1/min舒张末期容积指数（GEDI 680 800 ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000 ml/m2每搏量变异（SVV） 10 %血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 ml/kg肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0,五、Treatment,（一）病因治疗（二
8、）一般治疗休克体位：平卧位，头部下肢抬高30，减少搬动，保暖； 呼吸支持：高流量吸氧，机械通气；液体复苏：低容量休克、感染性休克早期复苏；血管活性药物：心源性休克早期应用强心药物，限液， 充分复苏基础上的其它休克；复苏目标：平均动脉压；尿量；CVP；乳酸；氧输送；,Case 3etiological treatment,男性，30岁，臀部及双下肢车祸伤2h入院查体:BP60/40mmHg,HR130/min R 30/min 烦躁，皮肤湿冷。呼吸音粗。心音弱，规整。臀部及双下肢、阴部肿胀、青紫。双大腿可见创口右腿中下段肿胀显著，骨摩擦感，双侧足背动脉可触及。实验室：HGB:55g/L。血气：乳
9、酸4.0mmol/L治疗：积极输液扩容、输血纠正贫血；冷沉淀；血 管活性药物,Case 3etiological treatment,积极治疗，血压改善不显著，阴囊进行性肿大；髂血管损伤？高张盐水复苏基础上入介入室：髂内动脉断裂！栓塞完毕继续积极扩容升压；血压稳定！,休克类型不明 : Synalysis of premier Clinical Data,六、 Unclear-history,六、 Synalysis of premier Clinical Data,末梢灌注差 末梢灌注可、脉压增大 脉压小 WBC、T CVP CVP 初诊感染休克 肢体水肿、啰音 口渴 抗感染 胸痛、ECG、X
10、-ray 少尿 清除感染灶 扩容、升压初诊心源性休克 初诊低容量休克强心、升压 积极扩容介入治疗 寻找出血灶,CO,CO ？,CO(-),容量过多,容量不足,七、Traumatic shock,区分类型：非控制性失血休克vs控制性失血休克 非控制性失血休克：延迟、限制性液体复苏 控制性失血休克：充分液体复苏Bickell 课题组： 598名不全贯通伤病人(收缩压90mmHg)分为二组接受院前液体治疗(快速组)，进入手术室后开始液体治疗(延迟组)。 结果：延迟组存活率更高，并发症更少,七、Traumatic shock,机制：止血前大量液体治疗加重出血,血栓移位容量增加，血管静水压增高凝血功能低
11、下,七、Traumatic shock,创伤后大出血与凝血病处理欧洲指南（第四版） 推荐13:对无脑损伤的患者，在大出血控制前收缩压维持在80-90mmHg（1C）；合并严重颅脑损伤患者（GCS8分），维持MAP 80mmHg以上。推荐14：推荐出血控制前使用限制性容量复苏（1B）推荐15：威胁生命的低血压，复苏联合血管活性药物推荐16：推荐等渗晶体液初始复苏（1A）;避免大量使用生理盐水；严重颅脑外伤，避免使用低渗液，如乳酸林格氏液；因对止血的影响，限制使用胶体液。,七、Traumatic shock,血液系统：推荐17：维持目标血红蛋白7-9g/dl推荐24：大出血患者，血浆：红细胞 至少
12、1:2输注； 监测凝血功能，必要时输注，纤维蛋白原3-4g；或15-20单位冷沉淀，维持APTT1.5倍以内，纤维蛋白原2.0g/L;推荐25：大出血患者，尽早使用氨甲环酸，首剂1g，后续1g输注至少持续8h推荐29：输注血小板以维持5万以上，持续出血10万,七、Traumatic shock,推荐30：监测并维持血钙正常范围；推荐31: 接受抗血小板治疗的颅内出血，建议输注血小板，血小板功能不全伴持续出血，建议输注；推荐33：凝血酶原复合物：拮抗维生素k依赖口服抗凝药物；推荐35：口服凝血酶抑制剂：监测达比加群； darucizumab 5g iv；或大剂量凝血酶原复合物加氨甲环酸iv15m
13、g/kg其他：骨盆环关闭与稳定；腹膜外填塞、动脉造影栓塞控制出血；重度出血、凝血紊乱损伤控制外科；,八、 Septic shock,(一)sepsis 1.0： 感染所致的SIRS severe sepsis: 伴器官功能障碍/休克(二)sepsis3： sepsis:1.0 1992 SIRS sepsis2.0 2001 21项标准sepsis 3：伴器官功能障碍（SOFA2）严重感染Septic shock：20-40ml/kg复苏无效; Lac2mmol/L,八、 Septic shock,早期液体复苏液体治疗病源学诊断抗生素治疗控制感染源升压药的应用强心药物的应用糖皮质激素的应用营养
14、支持血液制品的应用,ALI 和或ARDS 的机械通气镇静、镇痛和肌松药血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗DVT的预防应激性溃疡的预防-中华医学会重症分会2015,九、 Cardiac shock,低血压伴有左心室充盈压增高（PCWP18-20mmHg）心脏指数显著降低（无循环支持时1.8L.min-1.m2辅助循环支持时2.0-2.2 L. min-1.m2）的休克；除外心律失常、容量、心脏压塞、右室梗死；大面积心肌梗死、室间隔穿孔、乳头肌断裂等机械并发症是常见原因；再灌注治疗：药物、介入、临时起搏器机械辅助装置：IABP；左心辅助装置； -STEMI中国指南2015,九、 Cardiac sh
15、ock,强心，升压：多巴胺3ug.kg-1.min-1增加肾脏血流；重度低血压剂量515ug.kg-1.min-1 必要时联合多巴酚丁胺310ug.kg-1.min-1 大剂量多巴胺无效去甲肾上腺素28ug.min-1,-STEMI中国指南2015,Brief summary,诊断要充分考虑病因，分型要简洁、全面；心排量和容量状态的判断是临床医师需要积累的基本技能；血流动力学监测对休克很重要；液体治疗要结合休克类型；病因治疗决定的患者最终预后；要关注各型休克的偱证进展、指南变化。,休克中常用的血管活性药物,多巴胺 受体、受体 、多巴胺受体小剂量：5ug/kg.min中等剂量： 5 治疗剂量10大剂量： 10 治疗剂量20DA180mg+5%GS32ml 1ml/h=1ug/kg.min(体重60kg),休克中常用的血管活性药物,多巴酚丁胺 受体、1受体 、 2受体 1 2 最理想的治疗对象：左心室功能严重降低伴有低心脏指数和升高的左心室充盈压的患者，同时这些患者没有极端的低血压(平均动脉压70mmHg,但没有临床休克),休克中常用的血管活性药物,去甲肾上腺素 1 2常用剂量：2-50ug/min溶剂：葡萄糖注射液NE10mg+5%GS45ml 1ml/h=3.33ug/min,休克中常用的血管活性药物,肾上腺素 1 =2 ,Thank You!,般若黑洞,
