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1、类风湿关节炎,1,类风湿关节炎是一种由多种细胞（包括巨噬细胞、T细胞、B细胞、成纤维细胞、软骨细胞、中性粒细胞、肥大细胞和树突状细胞）参与发病的复杂疾病。,定义,2,病因不明遗传因素：同卵双生子的共患病率为12%-15%，远高于一般人群中1%的患病率；环境因素：吸烟、暴露于硅尘中；性别：男女比例为1:21:3；表观遗传学；感染：病毒、反转录病毒、细菌及支原体；,病因,3,发病机制,环境因素（病原体、吸烟等）遗传因素（HLA-DR等）,瓜氨酸蛋白抗瓜氨酸蛋白抗体,移行到中枢淋巴器官,局部炎症局部抗原递呈,抗原递呈细胞因子产生自身抗体,破骨细胞激活表观遗传学改变补体激活,FLS：成纤维细胞样滑膜细
2、胞；PMN 多核形白细胞；OC：破骨细胞,4,早期表现：在RA患者关节炎症状出现之前，约有一半的RA患者在症状出现的几年前就有特定的血清学异常。,临床表现,5,起病方式： 5565%RA患者呈慢性隐匿性起病，时间从数周到数月不等； 一般症状：低热、乏力、全身不适、体重下降等。 关节炎特点：非游走性，对称性，主要累及小关节，。 受累关节：掌指关节或近端指间关节 91%;腕关节 78%；膝关节64%；肩关节65%；踝关节50%，足43%；肘关节38%；髋关节17%。,临床表现,6,晨僵：炎性关节炎的重要表现，可在疼痛之前出现，目前认为与睡眠期间炎症组织中水肿液体积聚有关，至少持续30-45分钟。
3、肌肉萎缩：早期即可出现受累关节周围肌肉萎缩现象，无力症状与疼痛不成比例。,临床表现,7,类风湿结节：1520%；最常见于关节的伸侧面或受压部位的皮下，如鹰嘴突、尺骨近端及跟腱。质地从柔软不定型可活动的组织到橡胶样、紧贴骨膜、不易活动的坚硬块状物不等。,临床表现,8,骨密度：RA可因药物作用、细胞因子诱导及RANKL诱导的破骨细胞活化而合并全身骨量减少和骨质疏松；绝经后的RA妇女发生髋部骨折和椎体压缩性骨折的危险很高； 糖皮质激素：快速期（治疗初期6-12个月）有12%的骨量丢失；慢性期：骨质丢失速度减慢。 推荐：双膦酸盐应作为RA的辅助治疗药物。,临床表现,9,血液系统异常：大部分活动性RA患
4、者有轻度的正细胞正色素性贫血，并与血沉升高和病情活动性相关。 75%的RA贫血患者为慢性病性贫血，25%患者对铁剂治疗有效。,临床表现,15%的患者骨髓象有缺铁表现。,10,1，抗环瓜氨酸肽抗体：80%90%的RA患者血清中可以检测到抗CCP抗体。其特异性接近90%，明显高于RF。2，类风湿因子：针对IgG Fc段的自身抗体，敏感性约70%90%，其滴度一般与RA的活动性和严重性成比例。其他感染性、自身免疫性疾病及约5%的正常人也可出现低滴度的RF。3，炎性标记物：ESR、CRP常升高，与疾病活动度相关；4，血象：可有轻至中度贫血，活动期患者血小板可增高。5，补体：在急性期和活动期，患者血清补
5、体均有升高。6，骨密度影像；,辅助检查,11,X线：I期：关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松；II期：关节间隙变窄；III期：关节面出现虫噬样改变；IV期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。,辅助检查,12,分类标准,13,缓解：允许患者有一个关节肿胀。 DMARDs（首选）：指能够控制RA病情的药物。（具有改善病情和延缓病情进展的作用，可以防止和延缓特别是RA的关节骨结构破坏。其特点是起效慢，通常在治疗2-4个月后才显效，病情缓解后宜长期维持。） RA常用DMARDs：甲氨蝶呤（一线）、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特。 生物DMARDs：包括抑制炎症因子和炎症细胞的多种药物，如抑制T
6、NF的单克隆抗体英夫利昔单抗、阿达木单抗和戈利木单抗；抑制TNF受体蛋白的依那西普；抑制B细胞的利妥昔单抗和抑制T细胞的阿巴西普。生物制剂起效快（特别是TNF抑制剂），可减缓放射学进展，提倡早期应用。,治疗,14,糖皮质激素：起效快，效果显著，副作用大，主要与DMARDs联用作为部分RA患者的初始“诱导”治疗，以迅速控制病情，起效后逐渐减药。 免疫抑制剂：硫唑嘌呤：可用于妊娠、肝病及肾病患者，常与DMARDs联用。其他：环孢素、米诺环素、多西环素 非甾体抗炎药：NSAIDs引起RA患者的心血管事件导致其死亡率增加，不单独使用。 植物药制剂：雷公藤总苷、白芍总苷等。,治疗,15,类风湿因子阳性及其滴度抗CCP抗体阳性及其滴度HLA-DR共同表位及拷贝数量正合并骨侵蚀的其他疾病发病时疾病处于活动状态ESR和CRP升高程度类风湿结节或其他关节外症状女性患者吸烟史肥胖,预后不良因素,16,疾病早期,17,LEF：来氟米特,确诊RA,18,单用药物VS联合用药,19,80%以上RA可达到病情缓解，只有少数最终致残。死亡率较低，主要原因为感染、血管炎、肺间质纤维化。,预后,20,谢谢！,21,
