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中小学学生健康管理信息采集表姓名：班级:健康排查（流行病学史筛查）7天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、区）如无填写“无”7天内境外旅居地（国家地区）如无填写“无”居住社区7天内发生疫情是否属于下面哪种情形确诊病例无症状感染者密切接触者以上都不是是否解除医学隔离观察领不属于核酸检测阳性阴性健康监测（报到前7天起）天数测期监日码码码码康红黄绿健早体温晚体温是否有以下症状发热乏力咳嗽或打喷嚏咽痛腹泻呕吐黄疸皮疹结膜充血都没有有无其他健康情况如无填写“无”18月24日28月25日38月26日48月27日58月28日68月29日78月30日本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。学生签字：家长签字：联系电话：
