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1、,产科患者的围术期容量管理,1,内容,妊娠期心血管系统及其他的变化,1,普通产科患者的容量管理,产科大出血患者的容量管理,总结,2,3,4,2,妊娠期心血管系统的变化,3,循环血容量增加,血容量增多，血容量逐日增加，至妊娠33周时达最高峰， 平均可增加50，产后26周才恢复正常,4,心排血量CO增加,10周内心排血量增加，在妊娠20-28周达最高峰，比正 常增加25-30CO在妊娠头三个月主要由于每博量的增加、晚期主要由于心率因素,5,全身和肺血管阻力下降,全身和肺血 管阻力下降,对血流急剧 改变防卫能 力下降,容易发生 晕厥和肺 水肿,6,分娩过程以及手术中,7,胎儿取出第一阶段,腹腔血管扩
2、张回心血量减少血压下降心率代偿性增加,8,第二阶段 子宫收缩,9,循环系统改变,10,血液系统的改变,11,泌尿系统改变,12,妊娠期与容量相关的变化总结,循环容量、心输出量增加血管阻力下降高凝稀释性贫血,13,内容,妊娠期心血管系统及其他的变化,1,普通产科患者的容量管理,产科大出血患者的容量管理,总结,2,3,4,14,普通产科患者的特点,术前禁饮禁食脱水、低血糖、低血压仰卧位低血压综合症的发生椎管内麻醉导致外周血管扩张，回心血量减少胎儿取出，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，回心血量骤减子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，心脏负荷加重,15,产妇低血压的预防和治疗,16,左侧卧位,左侧卧位
3、，左倾2作用有限，因人而异是防治剖宫产手术中低血压的重要手段,17,血管活性药物,18,容量治疗,同期液体负荷晶体液胶体液,19,内容,妊娠期心血管系统及其他的变化,1,普通产科患者的容量管理,产科大出血患者的容量管理,总结,2,3,4,20,产科大出血仍是我国孕产妇死亡第一位死因！WHO报道目前已占死亡原因的11%每年约有14万妇女死于产后出血 ,每4min有一个 孕产妇死亡且90%为可避免死亡！,21,1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势,22,孕产妇主要疾病死亡率(1/10万)和顺位,23,产科大出血的特点,子宫出血量：少量：50-200ml/min 中量：300-400ml/m
4、in 大量：700-900ml/min,出血多而快，出血量难以精确估计(宫腔、阴道内出血）， 容易早期发生DIC,24,大出血时机体的改变,微循环灌注不足，无氧代谢增加，乳酸堆积导致酸血症血管通透性的改变和胶体渗透压下降，组织水肿消耗性及稀释性的凝血功能障碍氧离曲线右移，携氧能力下降,25,大出血休克时导致损害,血容量丢失,有效循环血量减少,细胞代谢紊乱和功能不足,组织灌注不足,多器官功能障碍综合征MODS,26,大出血时的容量管理目标,首先目标：循环血容量的维持第二目标：保持血氧携带能力、维持氧供与氧耗的平衡 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境,美国麻醉年会ASA推荐,大出血时的容量管理非常
5、重要,27,输什么样的液体？输多少？,28,液体的选择,生理盐水林格氏液乳酸林格氏液醋酸林格氏液,贺斯万汶明胶右旋糖酐,晶 体,全血红细胞血浆,血及血制品,胶 体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,29,乳酸林格氏液有更高的乳酸水平,British Journal of Anaesthesia 2014,112 (6): 96881,30,在产科大出血患者中选择目前常用的乳酸林格 氏液进行容量复苏会加重血乳酸水平的增加,31,乳酸经常作为重危疾病严重程度的判断指标,与ScvO2相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染/感染性休克患者住 院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、多器官功能衰竭、放弃治
6、疗）JAMA. 2010;303(8):739-746,32,乳酸林格氏液在大出血容量复 苏时并不是最为理想的液体,33,晶体液的更新迭代,34,钠钾镁钙葡萄糖注射液，新一代醋酸电解质平衡液,35,醋酸缓冲体系平衡液更生理,）,36,液体治疗的最终目的,维持血流动力学稳定、提高CO 纠正氧代谢紊乱维持器官组织氧合和正常功能、保证微循环灌注,37,机体氧供取决于HB、SPO2和CO维持一定的HB 是非常关键的,38,大出血时应注意的问题,国外提出的方案注意在产科大出血早期就出现的凝血功能改变 防治DIC维持内环境和电解质平衡,39,容 量 管 理,目的：维持血流动力学稳定、提高CO纠正氧代谢紊乱
7、维持器官组织氧和正常功能、保证 微循环灌注,目标：首要目标：维持循环血容量第二目标：保持血氧携带能力、维持氧 供与氧耗平衡第三目标：恢复正常凝血状态和内环境,既要满足组织的灌注与氧供又要避免液体输注过多导致组织水肿,40,注意事项,特殊人群：术前贫血、低蛋白血症、心肺功能异常评估：贫血情况、心肺功能、耐受大出血的能力准备：血液、通道、有效监测、人员调配、术中科学管理，合适的液体输注速度、尽早输血，保证组织氧供， 避免大量晶体液加重心肺的负担,41,终极目标,通过充分、理想的液体治疗改善血液流变学状况 ,快速恢复脏器微循环血液灌注和组织氧供 , 降低并发症发生率和病死率,42,内容,妊娠期心血管系统及其他的变化,1,普通产科患者的容量管理,产科大出血患者的容量管理,总结,2,3,4,43,成功管理,44,Thanks!,45,
