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（行政机关名称）养老机构现场检查笔录检查地点：检查时间：一年一月一日时一分至一时一分被许可人：地址：电话：法定代表人：现场人员：职务：检查人员：记录人：现场情况：（现场检查的简要经过）（现场检查的主要情况，如当事人从事许可活动的情况、发现的问题及相关数据）（根据需要，可以附图、像片或其他）（检查结论）见证人签名:当事人签名:检查人员签名（两人以上）：记录人签名:第一页，共页
