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1、（行政机关名称）养老机构设立许可现场核查笔录被核查项目名称：核查地点：核查时间：一年月0时一分至一时一分当事人：核查人员：记录入：（核查人员出示工作证；告知申请人的权利和义务）实地查验项目:类别项目序号查验内容重要程度查31.ABC符合不符合场选址1周边环境远离噪声、污染源。*2救护车、消防车可出入。*步行通道3主要步行通道平坦、无高差；有无障碍设施；配有夜间照明和标识。*室外坡道4独立设置的坡道有效宽度不小于1.50m,与台阶结合的不小于1.20m。*5设扶手的坡道其坡度不大于1/12,不设扶手的坡道其坡度不大于1.20o*6坡道的起止点有不小于1.50m1.50m回转面积，平台宽度不小于2
2、.00m。*7当坡道侧面临空时，栏杆下端设高度不小于50mm的安全档台。*8设置双侧扶手，扶手高度上层为0.90m,下层为0.65m。坡道两侧到建筑物主要出入口安装连续扶手，起止点的扶手端部水平延伸至少0.30mo*室外一9室外安置健身器材的地面平整、防滑、有防护措施。*基本地10景观水系有警示性标识及防护设施。*绿化率11绿化覆盖率不小于30%。*面积指标12床均综合建筑面积不小于25m2o*要出入口13主要出入口不少于2处，有效宽度不小于1.20mo*14主要出入口处内外应有不小于1.50m1.50m轮椅回转面积。*15主要出入口处的平台与建筑室外采用缓步台阶和轮椅坡道过渡；台阶与坡道的起
3、止处有异色警示条。*16主要出入口处设有雨篷。*台阶17有效宽度不小于1.50m,两侧设栏杆扶手。*室内坡道18净宽不小于1.00m；坡度不大于1/12；高度不大于0.50m；水平长度不大于6.00mO*19设置双侧扶手，地面做防滑处理。*过厅走道扶手20老年人经过的过厅、走道、房间不设门槛，地面不应有高差，有高差时采用不大于1/12坡面过渡并在起止处有异色警示条。*21走道净宽不小于1.80mo*22走道设置双侧扶手，高度为0.90m,设置双层扶手时下层高度为0.65m；扶手最小有效长度不小于0.20m,离墙面间距40mmo*建楼梯23楼梯应采用缓步楼梯。*24梯段净宽：主楼梯不小于1.50
4、m,其它楼梯不小于1.20mo消防梯不小于0.90mo*25楼梯平台：不设踏步，净宽不小于2.00mo*26楼梯踏步：不采用扇形踏步；每一梯段不大于14步；前缘平行等距；下方不透空；用颜色区分踏步与走道。*27起终点有局部照明。*28设置双侧扶手，高度为0.90m,室外（含消防梯）扶手高度不小于1.1.Omo*设筑物29扶手栏杆的杆件间距不大于0.11m。*30当楼梯井宽度大于0.20m时，楼梯井一侧水平护栏高度不低于1.1.Om0*31消防梯倾斜角度不大于45度，梯段与平台采用不燃材料制作。*n32主要出入口的门不选用旋转门、推拉o*33公共外门、重度照护室门净宽不小于1.20mo*34卧室
5、、走道、卫生间、浴室、防火等门净宽不小于1.00mO*35开向公共走道门不影响安全疏散，室内面积大于60n?时，门向疏散方向开启。*36公共区域的门配有方便观察的玻璃。*37公共通道上的分区门，其门扇距地0.65m以上，并设透明安全玻璃。*窗38生活区域内可开启的外窗距地面的高度不低于1.00m0*39失智老年人的居室外窗设置限位窗，宽度不大于0.11m,如设栅栏不得全封闭。*阳台平台40开敞式的阳台栏杆高度不低于IJOm,护栏杆件间距不大于0.11m。*41阳台与居室之间的地面有高差时应做缓坡。*42室内外悬空平台护栏高度不低于1.50m,护栏杆件距不大于0.1Imo*43老年人使用的开敞式
6、阳台或屋顶上人平台凌空处不设可攀登的扶手。*44供老人活动的屋顶平台，女儿墙护栏高度不低于1.20mo*室内装修45装饰材料符合消防环保要求；大面积使用玻璃材质时应有异色警示标识。*46室内地面选用平整、防滑、耐磨材料，厨房、卫生间、浴室地面选防滑地砖。*47卧室、活动室选用安全型电源插座。*48灭火器、标识板等设置符合要求。*电梯49三层及以上至少设置一部医用电梯。*50电梯设置符合GB/T50340-2003的4.5规定。*51给水、排水符合GB/T50340-2003的5.1规定。*52采暖、空调符合GB/T503402003*施要配套设备的5.2规定。53电气系统采用埋管暗敷，有漏电保
7、护装置；卫生间内设一组防溅型的三级插座。*54厨房的燃气管应明装。以燃气为燃料的厨房应设燃气泄漏报警装置，蜂鸣器安装在门外能听到的部位。*55在主要出入口及公共区域内须安装监控设备。*居住卧室56卧室有自然通风和采光、不设在地下层,室内净高不低于2.60mo*57单床面积不小于5.0m2,单人间面积不小于IOm2,双人间面积不小于14.0m2o*58每间卧室床位数不大于4张，重度照护卧室床位数不大于8张。*用房59床位布置及各类床的尺寸符合规定。*60室内配置等符合规定，有降温和保暖设备。*卫生间61卫生间与卧室近临设置。*62平面布置方便轮椅进出，留有助厕空间。*63水龙头不应使用旋转式开关
8、。*64便器为坐式，坐便器旁设安全扶手，距地面高度为0.70mo*65地面采用防滑材料，与相邻房间地面无高差。*公用圾护站66照护站每层应设置，配置呼叫信号装置及橱柜。*厨房67面积不小于40n,超过50张床位时每增加1张床位，面积累加0.4Om2。*68设备配置符合食品卫生相关规定。*餐厅69居住老年人的每个楼层设置含餐饮功能的区域，餐位数与老人数之比不低于1:2；且有降温和保暖设备。*公用浴室70重度照护区域的公用浴室就近设置。*71平面布置便于轮椅进出，留有助浴空间。*72地面无高差，设高0.70m水平抓杆和高1.40m的垂直抓杆。*73室内必须有取暖设备。*74设备配置符合规定，淋浴座
9、椅高度不大于0.40mo*公75每楼层应设置公用卫生间。*求服务用房用卫生间76地面无高差；坐便器旁设安全扶手，距地面高度0.70mo*洗衣房77操作场所布局合理，洁污分开、通风良好。*78IOO张床位以下面积不小于20100张床位以上面积不小于40m2o*79设置污染衣物预洗和消毒水池并符合卫生部门相关规定。*80配有洗衣机等设备。*晒衣场81100张床位以下面积不小于30m2,1()()张床位以上不小于5O*污物处理问82在生活区域每楼层应设置，面积不小于8m2,50张床位以上面积不小于Iom2。*83重度照护区域污物间就近布置；有便器消毒池，浸泡消毒水池至少不少于2个。*活动用房84设备
10、配置有空调、彩电、橱柜等相应设备。*呼叫装置85卧室、卫生间、浴室需安装呼叫装置且触摸方便。*86呼叫装置终端与每个楼层照护站相连。*87每个楼层有视线可及的显示屏。*昭八、明88卧室设置顶灯、床头灯、脚灯照明设备。*89出入口内外及平台、阳台、走道、楼梯等公共部位应设照明设备。*标识标识90入口大厅、楼层、电梯间、各类用房应设置标识。*91通用符号符合GB/T10001.1规定。*92无障碍符号符合GB/T10001.9规定。*93安全标识符合MZ/T032-2012第5.7规定。*94标识设置应醒目且有一定导向作用。*设施设备安全设施设备安全95消防安全等符合MZZTo32-2012第5.
11、1规定。*96电气安全等符合MZzTo32-2012第5.2规定。*97燃气安全等符合MZzTO32-2012第5.3规定。*98特种设备安全等符合MZ/T032-2012第5.4规定。*99健身器材安全等符合MZ/T032-2012*第5.5规定。100建筑安全等符合MZzTO32-2012第5.6规定。*总计324820说明：1.养老机构设立许可实地查验项目依据上海市地方标准养老机构设施与服务要求执行。2 .实地查验项目共有IOO项，查验项目按其对安全的影响程度分为关键项（以A表示），重点项（以B表示）和一般项（以C表示）。3 .实地查验结果实行综合判定。关键项是对安全有重大影响的项目，必须100%合格；重点项是对安全有较大影响的项目，必须80%合格；一般项是对安全有较小影响的项目，必须60%合格。4 .一个项目中有多项查验内容时，如有部分内容不合格，应视为该项目不合格。5 .实地查验时如无该项目，该类项目的符合数仍按第3条所规定的比例计算。判定标准符合下表要求的，可判定为实地查验合格。重要程度项目总数要求符合项（占）不符合项A（关键项）3232(100%)0B（重点项）4838(80%)10C（一般项）2012(60%)8合计1008218（根据需要，可以附图、照片或其他）（核查结论）当事人签名：核查人员签名（两人以上）：记录人签名：
