《阵发性室上性心动过速 射频消融术的护理与临床路径课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《阵发性室上性心动过速 射频消融术的护理与临床路径课件.ppt（83页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,阵发性室上性心动过速 射频消融术的护理与临床路径的应用,解放军一一三医院心内科2014.12.25,1、一般情况：患者沈英波，女，63岁，主诉：反复胸闷、心悸10余年，加重2小时。2、现病史：患者缘于2014年起于活动后出现心跳过速、胸闷、心悸、气急，无胸痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀、腹泻等不适；休息后或自服麝香保心丸可缓解，上述症状反复间断出现，自行口服麝香保心丸和速效救心丸后心率可逐渐将至正常。患者于2014年10月26号晨起7点无明显诱因下再次出现心跳过速，自行口服麝香保心丸和速效救心丸后未见明显缓解，伴有胸闷、气急、手脚麻木，现为进一步治疗来我院就诊，门诊拟以“阵发性室上性心动过速”收
2、入我科。3、既往史：患有心脏病、高血压及慢性阻塞性肺疾病。,病例介绍,4、主要体征：体温36.5，脉搏120次/分，呼吸15次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，步入病房，查体合作，食欲好，睡眠好，大小便正常，无药物过敏史。心界正常，心率120次/分，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音。5、辅助检查：入院查心电图示阵发性室上性心动过速，其他检查均无明显异常。6、初步诊断：阵发性室上性心动过速。,鉴别诊断：室性心动过速，心电图可鉴别诊断，室性心动过速在心电图上表现宽QRS波群，确诊时可电生理检查。,病例介绍,患者心电图,一、定义二、病因与分类三、临床表现四、辅助检查五、并发症,六、治疗原则七
3、、病例分析八、护理诊断九、护理措施十、健康教育,查房内容,1、阵发性室上性心动过速的概念及射频消融术的定义2、射频消融术的术前、术后护理及注意事项3、射频消融术临床路径的应用,了解,掌握,掌握,学习目标,阵发性室上性心动过速简称室上速。大部分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房室结与心房，分别称为窦房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速与心房折返性心动过速。,定 义,1.器质性心脏病因素（40%）： 冠心病、心肌梗死、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各种器质性心脏病均可引起阵发性室上性心动过速。2.药物毒性反应（20%）： 各种药物毒性反应及洋地黄药物
4、使用过量可导致一系列症状，如胃肠道反应、神经系统异常、视觉改变、钾代谢紊乱和心律失常等。3.其他因素（30%）： 感染、发热、甲状腺功能亢进、情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒等因素均可诱发本病发作。,病 因,基于房室结的PSVT分为： 1. 房室结折返性心动过速（AVNRT） 2. 房室折返性心动过速 （AVRT） 两者的维持都依赖于房室结的折返环 房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)是最常见的阵发性室上性心动过速类型。,分 类,原理: 折返激动形成反复心律，必须具备三个条件即:单向传导阻滞区、适当的折返
5、环、过缓的传导速度。这种折返激动不是通过传导速支、希氏束，而是在心室的某一部位（即其是通过旁路传导），缺血心肌及其周边的正常心肌，具有不同的传导障碍，即“单向传导阻滞区”。,折返：指心脏的折返激动,是造成心律失常的原因之一。,折返的定义与原理,折返:指心脏的折返激动,是造成心律失常的原因之一。,原理： 此时前向的激动到达此区的近端不能下传，但当周围正常的心肌顺序除极，迂回到此区的远端时，该缺血区已恢复了传导功能，激动可逆行缓慢地通过该区，当激动到达近端时，临近的心肌已恢复了应激性，从而形成一次折返激动，如此周而复始，就在这一部分心肌出现循环不已的“反复心律”,这种反复激动就可以扩散到周围的组织
6、，如果扩散到全部心肌，则形成室颤或室扑。,折返的定义与原理,1.症状 室性心动过速发作时的临床表现并不一致。患者可出现心慌、胸闷、胸痛，黑蒙、晕厥，其临床特征是发病突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感心悸、心率加快，常在160250/min，精神不安、恐惧、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。 非持续性室性心动过速的人通常无症状，仅在体检或24小时动态心电图中发现。,临床表现,2.体征 听诊心率轻度不规则，第一，二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化，如发生完全性房室分离，第一心音强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波，当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规
7、律而巨大的a波。,临床表现,心率150-250次/分，节律规则（临床多在200次/min以下）。 在心电图上R-R间期均匀整齐。异位P波分辨不清，或是房性，或为交界性。有的无P波，有的有逆行P波。有ST-T改变，T波与QRS主波方向相反；表现为心肌缺血的改变。,心电图检查, QRS波群形态和正常窦性的QRS波型一样，间期0.10秒。起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速发作(实验室可复制出该种心动过速）。,心电图检查,正常心电图,阵发性室上性心动过速心电图,阵发性室上性心动过速心电图,、刺激迷走神经：如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法
8、。颈动脉窦按摩(患者取仰卧位，先行右侧，每次5-10秒，切莫双侧同时按摩)、诱导恶心、面部浸入水中。2、抗心律失常药物：洋地黄（西地兰、地高辛）、胺碘酮、维拉帕米、普罗帕酮、倍他乐克等3、射频消融：发作频繁者最有效的方法。 本例患者于2014年10月30行射频消融术。,治 疗,心脏射频消融术（catheterradiofrequency ablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3 mm，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为
9、根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器。,射频消融术的简介,一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着先天性“旁路”，导管射频将旁路“切断”，心动过速或预激波将不再存在。二、房室结折返型心动过速：房室结形成“双径路”，电流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动过速就不再具备发作条件。,射频消融术适应症,并发症,室上速可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和晕厥，发作持续时间超过小时以上可导致心衰或心源性休克， 也可出现一些因为手术治疗而产生的并发症：1、术中并发症：(1)术中可出现房室传导
10、阻滞 (AVB) ,轻者如度AVB可不影响生活质量，重者如达到度AVB 则需要进行处理，如安装永久起搏器,但也有未予特殊处理而自行恢复的病例。(2)心房颤动 ：可用尝试用直流电转复。,(1)、血管穿刺并发症包括局部出血、血肿、感染、气胸、血栓形成、栓塞等。(2)、导管操作并发症包括主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放电消融并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死等。 心包填塞：术后出现心包填塞考虑操作过程中在三尖瓣附近操作时累及冠状窦,或冠状静脉窦畸形(如血管瘤等) ,故术中操作应轻柔准确,术后监测血压，心电图,如有血压下降,立即寻找原因,床旁彩色多普勒协助诊断,如有填塞立即心包穿刺，引流，同时补液
11、。,2、术后并发症:,并发症,根据心律失常的类型及旁路位置的不同，可选择经动脉或静脉途径插管。1、经颈内静脉、股静脉插管在冠状窦、右心房、右心室放置标测电极，行心内电生理检查，明确室上性心动过速的类型。2、三尖瓣环某一位置标测消融，是消融右侧旁路的常用途径，其置管方法同右心导管检查。3、经股动脉逆行至二尖瓣环消融左侧旁路。4、对拟消融部位进行标测，然后选择适当的能量进行消融，观察1015分钟，无复发后可撤出导管。,操作过程,1、先行电生理检查，明确心动过速类型后，再行射频消融术。2、电流能量选择，左侧旁路消融选择1530W，右侧旁路选择2540W。3、放电时可先试验性放电510s,如5s内阻断
12、旁路，应继续放电3060s。10s内末阻断旁路说明标测定位不准确，应重新标测。,注意事项,4.穿刺部位的护理：拔出导管后严格压迫止血，静脉压迫510min，动脉压迫1520min，然后局部用敷料加压包扎，1Kg沙袋压迫46h。观察穿刺部位有无渗血、血肿，术侧肢体血运情况，注意观察足背动脉搏动、远端肢体颜色、皮温和感觉是否正常，发现异常时及时报告医师，对症处理。5.为预防感染常规应用抗生素35d。,注意事项,1、知识缺乏：缺乏阵发性室上性心动过速相关知识2、焦虑：与病情反复发作有关3、活动无耐力：与胸闷、气急有关4、组织灌注不足：与心排量与脑血流锐减有关5、潜在并发症：心力衰竭、休克,本例患者术
13、前护理诊断,1、知识缺乏的护理：向病人及家属讲解阵发性室性心律失常的常见病因、诱因及防治知识，嘱病人应注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠。2、焦虑的护理：做好心理护理，使病人保持乐观、稳定的情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。3、活动无耐力的护理：嘱患者卧床休息，减少心肌耗氧量，当有呼吸困难症状时予患者鼻导管吸氧，氧流量为2-4L/min。,护理措施,4、组织灌注不足的护理：嘱病人胸闷、气急发作时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感到心脏的搏动而使不适感加重。5、潜在并发症心力衰竭休克的护理：准确评估引起室上速的原因，病情发
14、作时应立即报告医生，安放心电监护。,护理措施,1、相关检查：血常规、肝肾功能、术前五项、凝血全套、X线胸片、心电图、心脏超声、24小时动态心电图等。2、心理护理：根据患者不同情况，启发鼓励患者摆脱恐惧忧虑、消极情绪，树立信心，愉快的接受治疗，减轻紧张心理。3、清洁备皮：范围包括会阴部及两侧腹股沟，欲穿刺的锁骨下静脉、同侧的颈部和腋下部位。4、训练病人平卧位床上排尿，以免术后由于卧床体位而出现排尿困难。5、饮食注意事项：手术前6-8小时内不要进食进饮。6、术前1天停用所有抗心律失常药物，术前晚酌情给予镇静药，术前30分钟肌内注射地西泮10mg.,术前护理,1、疼痛：与手术伤口有关2、尿潴留：与卧
15、床导致排尿形态改变有关3、有感染的危险：与开放性手术伤口有关4、潜在并发症：预激综合征、皮下血肿,本例患者术后护理诊断,1、疼痛的护理：予患者心理护理，嘱患者放松心情，转移伤口疼痛的注意力。2、排尿的护理：发现排尿困难者可诱导排尿，如让病人听流水声、热敷下腹部等方法，效果差着给予导尿，观察尿量，24小时后拔出导尿管。3、预防感染：严密观察患者体温变化情况，遵医嘱常规予抗生素预防感染治疗。4、潜在并发症的护理：术后给予持续24小时心电监护，观察心率、心律情况，了解病人有无胸闷、头晕等症状，发现心律失常等异 常情况立即报告值班医生，并进行处理。,护理措施,1.生命体征观察：术后遵医嘱进行心电监护和
16、生命体征的观察。静脉穿刺处沙袋压迫6小时，动脉穿刺处沙袋压迫8-12小时，并患肢制动（限制不动；严密观察患者呼吸、心率、心律、血压变化，术后6小时每30min监测1次并记录。严密观察患者有无气胸及栓塞表现，患者如有胸闷、憋气等表现应及时报告医师。 注意观察是否出血、术侧肢体血供情况，包括皮肤温度、皮肤颜色是否正常，足背动脉是否搏动良好等。,术后常规护理,监测体温变化：体温升高要注意穿刺部位有无感染，对于发生在术后12周的高热要警惕心房-食管瘘的发生。2.合适的体位：术后取平卧位，术侧肢体制动46h，612h可翻身，1216h可下床活动 。卧床期间避免剧烈咳嗽、大笑、收腹等增加腹压动作，以防止穿
17、刺部位出血。指导患者活动脚趾，做足背操，避免深静脉血栓的形成。,术后常规护理,1.2周内不要参加剧烈活动，以后逐渐恢复正常活动。2.消融成功后停用所有抗心律失常药物。服用抗凝药阿司匹林1个月，以免发生下肢静脉血栓形成。3.合理安排休息 ：心律失常患者应保证有充足的睡眠。饭后不宜立即就寝。睡眠的姿势应采取右侧卧位，双腿屈曲。 4.稳定的情绪： 保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。,健康教育,5.注意合理饮食 ：饮食要清淡而富于营养。烹调要用植物油，减少胆固醇的摄入量。多吃新鲜水果和蔬菜。饮食要适量，不宜过饱。6.注意锻炼适度 ：心律失常患者不适合做剧烈运动，若有胸闷、
18、胸痛、气慌、气短和咳嗽、疲劳等不适出现，则应立即停止运动。7.术后一周复查心电图、心脏彩超及胸片,无不适即可出院。8.术后第1个月、3个月、6个月来医院复查。,健康教育,1、心电图表现：未见明显异常波形，心律规则。2、心脏彩超表现：未见明显异常。3、血常规生化凝血功能：未见明显异常。 患者于2014年11月3日出院。,患者复查情况,阵发性室上性心动过速临床路径,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理
19、查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评
20、与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人
21、,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资
22、料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）
23、,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师
24、应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：
25、小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3
26、、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
