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1、甲状腺癌的护理课件,甲状腺的解剖位置,左、右叶分别贴于喉和气管颈段的两侧，甲状腺峡横位于第2至第4气管软骨的前方。甲状腺左、右叶的后外方与颈部血管相邻，内侧面因与喉、气管、咽、食管、喉返神经等相邻。故当甲状腺肿大时，可压迫以上结构，导致呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等症状。如压迫颈内静脉，可引起面部水肿。,甲状腺癌的分类：,1.乳头状癌：约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部多见于30-45岁女性恶性程度较低约80%肿瘤为多中心性约1/3累及双侧甲状腺这一点对计划治疗十分重要较早便出现颈淋巴结转移但预后较好.2. 滤泡状腺癌：约占20%常见于50岁左右中年人肿瘤生长较快属中度恶性且有侵犯血
2、管倾向33%可经血运转移到肺肝和骨及中枢神经系统颈淋巴结侵犯仅占10%因此病人预后不如乳头状癌.3. 未分化癌：约占15%多见于70岁左右老年人发展迅速且约50%早期便有颈淋巴结转移高度恶性除侵犯气管和喉反神经或食管外还能经血运向肺骨远处转移预后很差平均存活3-6个月一年存活率仅5%-15%.4.髓样癌：仅占7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞细胞排列呈巢状或囊状无乳头或滤泡结构呈未分化状；瘤内有淀粉样物沉积可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移预后不如乳头状癌略较未分化癌好.,病史,病史：患者郝小小，女，63岁，20+天前无意间发现左颈部有一包块，约大拇指头大小，偶觉疼痛，无红肿、皮肤破溃渗液，无呛咳、声音
3、嘶哑，无多食易饥、多汗、心悸、双手震颤、畏寒发热、性格改变等不适，包块无明显变化，现为行进一步检查至我院就诊，行彩超示（2014.2.11）左侧甲状腺增大并实性占位，左颈部实性占位，右侧甲状腺囊性占位，门诊以左颈部包块收住院。,术前评估,患者自患病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。体温36.4，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压100/62mmHg，血氧饱和度99%。心肺腹阴性。颈软，气管略右偏。左甲状腺下份可扪及约1.511cm大小包块，质中，边界尚清，随吞咽上下活动，无压痛。左侧胸锁乳突肌外侧近锁骨上扪及一个大小约2x2cm包块，边界欠清，活动较差，质硬，轻压痛。右甲
4、状腺未扪及肿大及包块，未闻及血管杂音。颈部淋巴结未扪及肿大。,术后评估,病人于02月17日在全麻下行“甲状腺全切术+双喉返神经探查+左喉返神经修补术”，术后体温36.6，血压135/75mmHg，脉搏98次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度99%，颈部术区敷料无渗血渗液，有声音嘶哑，饮水呛咳，无呼吸困难，手足麻木等不适，创腔引流管第一天引流量约20ml，第二天约50ml，第三天约30ml,第四天约28 ml，第五天约35 ml，第六条约5 ml，第七天拔管。,辅助检查,彩超：左侧甲状腺增大并实性占位，左颈部实性占位，右侧甲状腺囊性占位病理诊断：左侧甲状腺乳头状癌乙肝两对半：正常甲功：正常范围胸片
5、：心肺未见异常。心电图：窦性心率。,术前的护理问题及措施,1.焦虑：目标：让病人的焦虑消失，适应病房环境，积极配合 治疗，对手术后树立良好的信心。 具体措施为：（1）与病人亲切交谈，以消除病人的不满和烦 躁情绪，介绍相关疾病知识。（2）：提供安静舒适的环境， 避免各种不良刺激。（3）说明手术的必要性和安全性帮助病 人战胜疾病的信心。 评价：病人未带心理负担，积极乐观的配合我们的治疗和护理。2.基础代谢率：目标：维持病人基础代谢率在20%以下。 措施：使病人放松心情，必要时可给予药物治疗，该病人未 用药物。其基础代谢率测定方法为：脉率+脉压-111。正常值 为正负10%。评价：该病人术前基础代谢
6、率为-5%，符合手术指征。3.体位指导：术前2天要练习头颈过伸位。目的是可提供对手术体位的耐受性，同时可打开气道，保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一于肩齐平10cm厚的软枕头下垫一软头圈，保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5-2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。,术后护理诊断,1、焦虑：与病人对自身疾病认识不够；环境的改变；对手术效果的顾虑有关。 2、舒适的改变：与手术切口、不当的体位改变、吞咽有关。3、营养失调：与术前、术后禁食、吞咽疼痛不敢进食有关。4、有窒息的危险：与伤口出血，喉头水肿痰液阻塞，喉返神经损伤有关。5、有出血的危险：与术中 大血管损
7、伤，结扎止血不紧有关。6、有发音障碍、进食呛咳的可能：与术中损伤喉返神经、喉上神经有关。7、有手足抽搐的可能：与甲状腺被误切、挫伤或血供障碍有关。8、甲状腺危象的可能：循环中的甲状腺激素水平增高有关,舒适度改变的护理措施,预期目标：让病人疼痛感减轻或消失。 护理措施：（1）术后1-2天内给予温、冷流质饮食，以减轻吞咽引起的疼痛。（2）指导病人病人使用放松技术。如：听音乐、看书等以减轻对疼痛的敏感度。（3） 指导病人取半卧位，正确保护手术切口避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，起床时用手支持头部，以避免被牵拉痛。（4）、伤口疼痛影响休息时可遵医嘱给予止痛药物。护理评价：该病人未用止痛药，未影响病
8、人休息。,营养会低于机体需要量的护理措施,预期目标：体重稳定或增加，伤口按期愈合护理措施：术前引导病人进食高热量高蛋白，高维生素的饮食，但要适当限制肉类、乳品和蛋类食品，因其含磷较高，会影响钙的吸收。术后予以温冷流质，半流质饮食，以减轻吞咽疼痛。护理评价：该病人术后伤口按期愈合良好，体重在原来水平有所下降。,窒息的危险,预期目标：保持正常的呼吸形态，语言清楚。护理措施：按时输氧、床旁备气管切开术后取半卧位以利伤口引流，减轻颈部张力，避免剧烈咳嗽，避免过多说话，消除出血诱因行雾化吸入，使痰易于排除。了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑，误咽呛咳。若有可能后返神经损伤或被牵拉，压迫所致，应立
9、即通知医生处理。护理评价：该病人未出现窒息的情况。,出血的危险,预期目标：病人伤口少量正常渗血，不出现大出血及较大血肿，不影响呼吸。护理措施：严密观察生命体征，观察敷料渗出情况及引流量，如引流出血液多而快，应立即报告医生，严密观察颈部创口有无肿胀，如创口迅速肿大，并出现呼吸困难，立即报告医生，剪开缝线，去除血肿，必要时行气管切开。护理评价：病人伤口渗血较少，未出现窒息的情况。,声音嘶哑和误咽,声音嘶哑主要是损伤喉返神经，如为一侧表现为声音嘶哑，如为双侧则表现为失音、呼吸困难等。误咽则为伤及喉上神经。原因可能为切断、缝扎、牵拉、血肿压迫等所致，如为牵拉、压迫等原因，病人的声音可在36个月内可逐渐
10、恢复，如为切断则为永久性不可逆损伤。我们术前应收集病人声音、吞咽情况以便术后在严密观察病人声音、吞咽中做比较，及时发现问题及时报告医生进行处理。如为血肿压迫则应立即切开减压，如为牵拉等情况可行理疗。护理评价：该病人有轻微的声音嘶哑于呛咳。,手足抽搐,原因主要为手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或血液供应受累而引起甲状旁腺功能低下，血钙浓度下降，导致手足抽搐。处理：适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高，影响钙的吸收。给予镇静剂；指导病人口服葡萄糖酸钙或乳酸钙24克，每日3次，症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万U10万U，以促进钙在肠道内的吸收。最有效的治疗是口服双氢速固醇油剂
11、，有提高血钙含量的特殊作用。抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml.,甲状腺危象,原因可能为甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌亢进，永久使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤时甲状腺素过量释放诱发危象。表现为：术后1236小时内高热（大于39度）、脉快而弱（大于120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。处理不及时或不当，常很快死亡，预防主要为充分作好术前准备。处理：1、碘剂：口服复方碘化钾35毫升，紧急时将10%碘化钠510毫升加入10%糖水500毫升中静脉滴注，佶抗应激反应。2、氢化可的松，每日200400毫克，分次静脉滴注。3、肾上腺素能阻滞剂：利血平
12、12毫克肌肉注射，降低周围组织对肾上腺素的反应。4、镇静剂：常用苯巴比妥钠100毫克或冬眠合剂号丰量肌肉注射，68小时一次。5、降温，用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持病人体温在37度左右，6、静脉输入大量葡萄糖溶液。7、吸氧、减轻组织缺氧。8、心力衰竭者，加用洋地黄制剂。,健康教育,（1）、药物治疗 对于甲状腺全切除者，应早期给予足够量的甲状腺素制剂，以抑制促甲状腺素的分泌，预防肿瘤复发。（2）、功能锻炼 患者拆线后开始颈部活动，多做吞咽动作，教会正确的颈部肌肉训练方法，防止切口粘连及瘢痕收缩。（3）、嘱病人定期门诊复查，以了解甲状腺的功能，若发现颈部结节、肿块，及时治疗。,功能锻炼,头部运动：低头和抬头：低头时尽可能下颌贴近胸壁，抬头是头向后仰。转动颈部，左右转动接近90。左右屈颈，耳贴近肩头。连续做至少10遍，动作幅度循序渐进，锻炼时间逐渐延长。,
