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1、基本医疗保险办法第一章总则第一条为进一步完善本市基本医疗保险制度建设，提高基本医疗保险基金使用效率、促进城乡基本医疗保障均等化，根据中华人民共和国社会保险法、医疗保障基金使用监督管理办法、中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发（2020）5号）、国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见（医保发（2021）5号）、XX省人民政府办公厅关于印发XX省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（X府办（2021）56号）以及国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保），参加基
2、本医疗保险的人员统称为参保人。第三条基本医疗保险坚持广覆盖、保基本，筹资和管理遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，按照省级统筹政策方向，不断完善医保政策。第四条全市各级政府应当将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，统筹做好当地基本医疗保障工作，建立健全医保基金监督管理制度。坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。多渠道筹集医保基金，为基本医疗保险提供经费保障，促进基本医疗保障事业的可持续发展。第五条医疗保障部门是基本医疗保险主管部门，市医疗保障部门负责政策制定、组织实施、监督管理，及落实基本医疗保险各项工作，XX有关部门加强对定点医
3、药机构监督检查工作。县（市、区）医疗保障部门负责辖区内基本医疗保险的组织实施、基金监管等工作。税务部门负责医疗保险费的征收、宣传，以及居民医保的退费和银行代扣工作。财政部门按职能负责财政补助资金的筹集和基金财政专户的监督管理。市财政部门XX市医疗保障部门共同监督各地财政补助资金到位，制定相关的财务管理办法和会计核算办法，落实经费，保障基本医疗保险工作的开展。公安部门负责做好户籍信息的管理，及时向有关部门提供居民医保所需相关信息。机构编制部门负责完善医疗保障经办机构基本医疗保险业务人员编制设置，确保基本医疗保险工作正常开展。卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理，规范医疗行为，为职工和居民参保
4、人提供质优价廉的基本医疗卫生服务。民政部门负责及时向医疗保障经办机构提供特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象和最低生活保障边缘家庭救助对象名单，协助做好医疗救助基金资助参保对象的参保组织实施工作。教育部门负责协助做好在校学生参加居民医保工作，各类学校应当做好在校学生参加居民医保宣传发动工作，积极配合医保征缴部门做好学生参保工作。人力资源社会保障部门负责做好失业人员、工伤职工等缴纳职工医保工作，做好养老保险、失业保险、工伤保险等医保相关的数据共享工作。退役军人事务部门负责做好优抚对象的认定和统计工作，做好财政资金资助参保对象的参保组织实施工作。政务服务数据部门负责将省、市政务服
5、务平台，以及有关部门的医疗保障相关数据推送医疗保障部门。乡村振兴部门负责提供全市返贫监测对象名单，做好医疗救助基金资助参保对象的参保组织实施工作。银保监部门负责督促医疗保障相关银行，落实居民医保代扣代缴，职工医保个人账户查询、管理、销卡等工作。残联负责做好残疾人的认定和统计工作，做好财政资金资助参保对象的参保组织实施工作。街道办事处、镇政府设置医疗保障业务办理窗口，负责辖区居民办理参保登记或者变更手续、代收代缴个人应缴纳的医疗保险费、医疗保险待遇申报等业务。审计部门负责对基本医疗保险办法执行情况实施审计监督。市场监督管理等部门各司其职，共同做好基本医疗保险工作。第六条医疗保障经办机构负责基本医
6、疗保险各项待遇的管理业务，负责基本医疗保险基金申报、数据统计分析、使用和核算管理，医保协议管理、经办业务咨询、权益记录等各项经办业务；负责居民医保参保登记、缴费核定；负责对定点医药机构监督管理和考核等业务。第七条基本医疗保险基金分为：职工医保基金和居民医保基金，实行分账管理，独立核算。基本医疗保险基金管理遵循省级统筹有关管理规定，实现基金统收统支、制度政策统一、管理服务一体的方向。医保基金不足支付或预支付能力不足时，由各级政府共同负担解决。职工医保基金设个人账户，居民医保基金不设个人账户。第八条基本医疗保险年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。第二章医保基金筹集第九条职工医保基金筹集来
7、源：用人单位及参保人缴纳的医疗保险费、逾期缴纳医疗保险费的滞纳金、职工医保基金的利息、政府拨款、法律法规规定的其他收入。居民医保基金筹集来源：参保人缴纳的医疗保险费、各级财政补助及补贴、居民医保基金的利息、法律法规规定的其他收入。第十条职工医保的参保对象（以下统称职工参保人）包括:本市行政区域内的机关企事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织等（统称用人单位）的职工（含港、X、台和外国籍职工）；本市行政区域内灵活就业人员（统称灵活就业人员）。居民医保的参保对象包括：除按本办法规定参加了职工医疗保险之外的本市户籍或持有本市居住证的非从业居民（含港X台人员），本市行政区域内的各类高等学校、
8、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校、中小学校的全日制在校学生，以及幼儿园学生。第十一条职工医保与生育保险合并实施，实行合并征缴。职工医疗保险费由用人单位和职工个人缴费两部分构成，缴费基数根据职工应税工资确定，但低于本市上年度职工月平均工资（指城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员月平均工资）60%的，按照本市上年度职工月平均工资60%缴纳；高于本市上年度职工月平均工资300%,按照本市上年度职工月平均工资300%缴纳。每年11月底前，市医疗保障部门按照省医保政策规定，结合统计部门公布的本市上年度职工月平均工资，公布职工医保下一年度缴
9、费基数。职工医保用人单位缴费费率：5.5%,职工医保个人缴费费率为2%；灵活就业人员用人单位费率由个人全部承担，且无需缴纳生育保险费率部分，并按规定享受生育保险医疗费用待遇。生育保险缴费费率：0.8%,由用人单位负责缴纳，个人无需缴纳。根据国家和省有关规定，建立职工基本医疗保险（含生育保险）缴费比例动态调整机制，具体缴费比例根据省级统筹要求进行调整。用人单位应当自用工之日起30日内到单位所在地的税务部门办理申报、缴费手续。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入职工医保统筹基金。第十二条灵活就业人员按照自愿原则直接向税务部门申报缴纳，具体按照XX省医疗保障局关于进一步做好我省灵活就业人员参加职工基
10、本医疗保险有关问题的通知等有关规定执行。第十三条用人单位应当按月全员足额向税务部门缴纳职工医疗保险费；职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位按月从其工XX代为扣缴。用人单位应按月将缴纳的医疗保险费明细情况告知职工本人。第十四条用人单位不得拖欠职工医疗保险费，拖欠期间职工发生的医疗费用由用人单位按医保有关规定承担。用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经市税务部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的医疗保险费，期限一般不超过1年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的医疗保险费。第十五条失业人员在领取失业保险金期间，应当缴纳的医疗保险费（含单位缴纳部分和个人缴纳部分）从失业保险基
11、金中支付，个人不缴纳医疗保险费，缴费基数按照本市上年度职工月平均工资计算。第十六条职工参保人达到法定退休年龄，已办理按月领取职工养老金，同时符合下列条件的，退休后不再缴费，按照规定享受退休人员医疗保险待遇：（一）参加职工医保的累计缴费年限（含视同缴费年限），包括全国各地参加职工医保并已按规定转移到XX省的实际缴费年限。2022年7月日起，男满26年、女满21年。2023年1月日起，男满26年6个月、女满21年6个月。2024年1月1日起,男满27年、女满22年。2025年1月1日起，男满27年6个月、女满22年6个月。2026年1月1日起，男满28年、女满23年。2027年1月1日起，男满28
12、年6个月、女满23年6个月。2028年1月1日起,男满29年、女满24年。2029年1月1日起,男满29年6个月、女满24年6个月。2030年1月1日起,男满30年、女满25年。（二）参加我市职工医保实际缴费年限累计满10年。第十七条职工参保人按月领取职工养老金后，职工医保累计缴费年限和在本市的职工医保缴费年限不符合本办法第十六条规定年限的，应按照差额年限多的一次性是缴医疗保险费，或者通过银行代扣代缴方式按月缴纳。参保人到达法定退休年龄时，未申请核定医保缴费年限且缴费年限未达本办法第十六条规定年限的，其继续缴纳职工医保费的可用于抵扣是缴费用。屋缴标准：以建缴时本市上年度职工月平均工资为缴费工资
13、，缴费费率为3%,是缴费用由退休职工个人承担，如原用人单位同意为其全部或部分承担的，可由用人单位承担。笫十八条本市各地职工医保制度实施后，缴费年限按实际缴费年限累计计算。本市各地职工医保制度实施前，职工医保视同缴费年限认定，按照下列规则认定：（一）本市退休人员，职工医保制度实施前，已参加职工基本养老保险的缴费年限（含符合国家、省规定的计算视同缴费年限）视同职工医保的缴费年限。（二）曾经在本市参加职工医保的市外退休人员申请享受本市职工医保待遇的，本市职工养老保险实际缴费年限视同职工医保的缴费年限。（三）本市省属单位退休人员，符合省养老政策规定的年限视同职工医保的缴费年限。（四）经组织、人力资源社
14、会保障部门办理调动和单位整体转入的参保人，其符合国家政策规定的连续工龄视同职工医保的缴费年限。第十八条工伤保险中一级至四级伤残职工缴纳医疗保险费按下列情况分别处理:（一）与用人单位保留劳动关系的，由用人单位和职工本人每月按规定缴纳医疗保险费至其法定退休年龄。达到法定退休年龄时，其医疗保险缴费年限不足享受退休人员医疗保险待遇规定年限的，由用人单位负责是缴差额年限的医疗保险费；（二）职工本人要求终止劳动关系，办理伤残退休手续的，按本市退休人员不足缴费年限的标准，由工伤保险基金一次性建缴差额年限的医疗保险费。是缴标准：以是缴时本市上年度职工月平均工资为缴费基数，缴费费率为5.5%。第十九条国有企事业
15、单位改制、破产、终止或因其他原因中止时，距法定退休年龄不足5年的职工，可按距法定退休年龄的年限，以本市上年度职工月平均工资标准和年递增5%的幅度确定缴费基数，按单位和个人缴费费率的总和，为其强缴到法定退休年龄时的医疗保险缴费年限费用（个人缴纳部分由单位代扣代缴），另有规定的除外。第二十条居民医保实行个人缴费与财政补助相结合为主的筹资方式，建立个人缴费和财政补助同步增长机制。每年的9月1日至12月28日为下一保险年度的缴费期。（一）个人缴费标准。缴费标准原则上为上一年度全市居民人均可支配收入的1%,计算结果四舍五入精确到元。如计算结果低于国家或省规定的标准，按国家或省规定的标准执行。鼓励有条件的
16、农村集体经济组织，对本村集体经济组织成员个人应缴纳的居民医保保险费给予补助。（二）财政补助标准。财政补助标准按照国家和省的规定执行，并同步增长。根据XX省人民政府办公厅关于印发基本公共服务领域省级与市县共同财政事权和支出责任划分改革方案的通知（X府办（2018）52号），除国家和省的居民医保财政补助资金外,剩余财政补助部分由市县两级财政按照1:2分担。财政补助居民医保所需的资金，由各级政府共同分担，纳入每年财政预算。第二十一条本市特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、返贫致贫人口、最低生活保障边缘家庭救助对象、脱贫不稳定农村低收入人口监测对象、以及其他符合法律法规规定的人员，
17、其参加居民医保所需的个人缴费部分享受医疗救助基金或财政资金资助。其中，医疗保障部门负责对特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、返贫致贫人口、最低生活保障边缘家庭救助对象、脱贫不稳定农村低收入人口监测对象，申请医疗救助基金资助；优抚对象由退役军人事务部门负责，残疾人由残联负责，按规定申请财政资金资助。各级医疗保障经办机构负责协助提供应资助参保的人员名单给退役军人部门、残联等。第二十二条居民医保年度内发生下列情形的城乡居民，提供相关依据材料，可在年度中间参加居民医保，但不得重复参保,缴费标准为全年度个人缴费标准：（一）中断职工医保关系3个月（含3个月）内的失业人员；（二）本市行政
18、区域外转入本市各类学校全日制就读的学生;（三）新出生婴儿（自出生之日起6个月内）；（四）新迁入户人员；（五）刑满释放人员；（六）退役士兵；（七）特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、返贫致贫人口、最低生活保障边缘家庭救助对象、脱贫不稳定农村低收入人口监测对象、支出型困难家庭救助对象；（A）其他法律法规规定的人群。第二十三条参保人在已缴纳居民医保费期间与用人单位建立劳动关系后参加职工医保的，缴交的居民医保费不退；退役军人参加基本医疗保险另有政策规定的，从其规定。第三章统筹基金待遇水平第二十四条职工医保待遇享受时间：（一）首次参保或中断缴费后重新缴费的参保人，从缴费成功的次月1日
19、起开始享受职工医保待遇。参保人和用人单位停止缴纳职工医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月1日起停止享受职工医保待遇。职工医保参保人欠缴医疗保险费的，自欠费次月起三个月内（含三个月）按规定补缴欠费，并与补缴当月形成连续缴费的，视为连续缴费；其欠费期间发生的职工医保待遇，由统筹基金支付。未经批准的停缴，补缴后停缴期间不享受职工医保待遇。参保人连续欠费超过三个月，或自欠费次月起未按规定补缴超过三个月的，认定为中断缴费；补缴欠费后，其欠费期间发生的职工医保待遇，统筹基金不予支付。用人单位经批准缓缴期间，暂停职工医保待遇。同意缓缴期内其职工的医保待遇，在补缴用人单位全部职工的医疗保险费后按正常待遇核发。
20、（二）失业人员在领取失业保险金期间享受相应的职工医保待遇，自符合失业保险金领取条件的次月起享受待遇。停发失业保险金且没有另行缴纳医保费的月份，不能享受职工医保待遇。因疾病住院等特殊情况未能按时失业签到而被停发失业保险金的月份，经所属社会保险经办机构批准补发该月失业保险金的，可享受该月职工医保正常待遇。（三）参保人在办理按月领取职工养老金时，累计职工医保缴费符合规定年限的，从领取退休养老待遇的次月1日起享受退休医疗保险待遇。参保人在办理按月领取职工养老金后，累计职工医保缴费不符合规定年限的，应一次性是缴职工医保差额年限或实行银行代扣按月代缴后才能享受职工医保待遇。领取退休金次月底前（含次月）是缴
21、或实行银行代扣按月代缴的，从领取退休养老待遇的当月1日起享受退休医疗保险待遇；延迟是缴的，从是缴成功的次日起享受退休医保待遇。实行银行代扣按月代缴方式的，停止缴费的次月起停止享受退休医疗保险待遇。职工参保人存在治疗期间的，开始治疗时为在职状态，结束治疗时为退休状态的，治疗结束时按在职医保待遇结算。（四）办理工伤伤残退休手续按月领取伤残X贴的职工，参照按月领取职工养老金的退休人员享受职工医保待遇。（五）已参加本市居民医保的参保人，在居民医保年度内同时参加职工医保的，从职工医保缴费的次月1日开始享受相应的职工医保待遇，在享受职工医保待遇期间不再重复享受居民医保待遇。第二十五条居民医保待遇享受时间：
22、（一）征缴期参加居民医保的，从缴费所属年度的1月1日至12月31日期间享受医保待遇。未按时缴纳医疗保险费的，次年停止享受居民医保待遇；符合中途参保缴费的人员，自缴费的次日开始享受相应的居民医保待遇，但特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、返贫致贫人口、最低生活保障边缘家庭救助对象、脱贫不稳定农村低收入人口监测对象、支出型困难家庭救助对象可从参保登记之日起享受。（二）新生儿可于出生6个月内在户籍地或居住地参加居民医保，其出生到参保前发生的医疗费用给予支付；新生儿出生6个月内死亡无法办理户籍的，可凭死亡医学证明在父亲或母亲户籍地参加居民医保。出生后超过6个月参保的，自缴费次月1日
23、开始享受。如新出生婴儿从出生到办理参保登记时跨两个居民医保年度的，须缴纳两个年度的医疗保险费，待遇可从出生之日起享受相应的居民医保待遇。（三）特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、返贫致贫人口、最低生活保障边缘家庭救助对象、脱贫不稳定农村低收入人口监测对象自身份认定到办理参保登记跨两个居民医保年度的，须缴纳两个年度的医疗保险费，待遇可从身份认定之日起享受相应的居民医保待遇。第二十六条基本医疗保险参保人可按规定享受住院、门诊特定病种（以下简称门特）、普通门诊、以及符合计划生育政策规定的生育医疗等方面待遇。第二十七条住院医疗保险待遇：（一）住院起付标准。市内就医以及按规定已办理备
24、案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地急诊人员等异地就医，职工医保和居民医保起付标准均为：一级医院（含乡镇卫生院及社区医疗卫生服务机构）400元/次，二级医院800元/次，三级医院1200元/次；市外转诊或自主选择市外就医的起付线为市内同级医院起付线的120%。（二）住院支付比例：参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入医保基金支付范围的医疗费用，由医保基金根据医院级别按以下比例支付：职工医保：一级医院在职91%、退休93%,二级医院在职85%、退休90%,三级医院在职80%、退休85%；居民医保：一级医疗机构90%,二级医疗机构80%,三级医疗机构70%o恶性肿
25、瘤（限放疗、化疗或手术治疗？）、地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）、慢性肾功能不全（尿毒症期，限血液透析或腹膜透析）的，支付比例再提高5个百分点，同时符合以上2种（含2种）情形以上的支付比例不累计提高。第二十八条灵活就业人员按照XX省职工生育保险规定等文件规定享受生育医疗费用待遇。居民医保参保人发生符合政策的妊娠分娩医疗费用，阴式分娩限额支付1200元，剖宫产、多胞胎产及分娩期间合并治疗妊娠并发症或自身疾病，按住院待遇有关规定纳入居民医保基金支付。第二十九条门诊特定病种（简称门特）和普通门诊主要在参保城市享受，参保人已办理异地长期居住备案就医的城市可以按规定享受门诊待遇。对按规定办
26、理市外转诊备案的门特参保人，备案有效期内可以享受备案城市享受门特待遇。门特管理规定按照XX市基本医疗保险门诊特定病种管理办法（X医保规2021）1号）等文件执行。第三十条普通门诊是针对基本医疗保险参保人门诊特定病种以外的门诊就医发生的医疗费用给予医保基金报销：（一）职工参保人在定点医疗机构发生的医保政策范围内普通门诊医疗费用报销比例：一级及以下医疗卫生机构的，在职职工65%,退休人员70%；二级医疗卫生机构的，在职职工60%,退休人员65%；三级医疗卫生机构的，在职职工55%,退休人员60%o年度最高支付限额按照本市上上年度城镇职工年平均工资的2%计算，2022年7月1日起确定为1300元，日
27、后根据省有关规定及医保基金运行情况适时调整并公布。（二）居民医保参保人在定点医疗机构发生的医保政策范围内普通门诊医疗费用报销比例：一级及以下医疗卫生机构60%；二级医疗卫生机构55%；三级医疗卫生机构50%。年度最高支付限额按照本市上上年度居民人均可支配收入的2%计算，2022年7月1日起确定为550元，日后根据省有关规定及医保基金运行情况适时调整并公布。（三）参保人员应选定1家定点医疗卫生机构就诊，且1年内不予变更，2022年已选定的不再变更。参保人可在每年的12月份申请对下年度选定定点医疗机构进行变更，确因居住地迁移等情形需要变更的，可向当地医保经办机构或原定点医疗机构申请办理变更手续。除
28、急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定定点医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付。其他方面规定按照XX市普通门诊统筹医疗费用管理办法执行。第三十一条参保人因病情需要从市内转往市外定点医疗机构就医的，住院及门特实行转诊制度，分别按以下比例支付：（一）参保人按规定转诊到其他城市就医的，报销比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点。（二）参保人未按规定转诊到市外就医的，报销比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低30个百分点，但门特就医需符合我市或当地城市的治疗资格定点医疗机构。（三）参保人到非定点医疗机构就医发生的医疗费（急诊抢救除外），不予报销。第三十二条按规定已办理备案的异
29、地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地急诊人员，在备案的地级市内定点医疗机构发生符合规定的医疗费用按市内同级别定点医疗机构的支付比例核报；参保人按规定转诊或不按规定转诊的就医情形，按照本办法第三十一条执行。第三十三条参保人在居民和职工医保医保之间转换的，按以下规定执行：（一）居民医保参保人转参职工医保的，且职工医保处于缴费到账状态的，就医时按职工医保待遇核报。但入院时为居民医疗保险参保人，住院期间转入参加职工医保的，出院时按照居民医保有关规定享受待遇，由居民医保基金承担。（二）原已参加居民医保的参保人，职工医保停保后恢复居民医保待遇。入院时为职工医保参保人，住院期间停止缴纳职
30、工医疗保险费，出院时为居民医保参保状态的，按职工医保和居民医保享受时间分别结算，分别收取起付线，由职工医保基金和居民医保基金分别承担。第四章医保待遇管理第三十四条在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%,用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。符合本办法第十六条、十七条等规定的退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为我市2021年基本养老金月平均金额的2.8%（91元/月待定）。灵活就业人员参加统账结合职工医保的,个人账户计入标准参照执行。第三十五条医疗保障部门负责个人账户开设、管理工作。个人账户按月计入，计入资金起止时间和基
31、本医疗保险待遇享受时间一致。第三十六条个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。（六）其他符合国家、省规定的费用。第三十七条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。第三十八条当参保人员出现以下各种特殊情况时，当地医保经办机构应及时处
32、理个人账户资金。（一）参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。（二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。（三）参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。（四）参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。（五）参保人员出境（包括港X台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。第三十九条基本医疗保险基金核报范围的医疗费用，统一执行省规定的药品目录、诊疗目
33、录、医疗服务设施及医用材料的范围，超出支付范围的医疗费用，医保基金不予支付。药品目录、诊疗目录及医疗耗材等项目，国家和省已制定了医保支付标准的，按照国家和省有关规定执行。医保基金支付范围内药品目录、诊疗目录、医疗服务设施及医用材料按规定自付一定比例后，再纳入医保基金支付，具体按照XX市基本医疗保险药品目录诊疗项目及医疗服务设施标准管理办法等文件执行。第四十一条参保人住院前门急诊医疗费用的结算：（一）参保人住院前24小时内，在同一家医院内发生的门诊医保政策范围内医疗费用（以发票具体出具时间计算），可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入医保基金支付范围。（二）参保人在定点医疗机构发生门诊就医，经抢救
34、无效死亡的，本次门诊所发生符合政策范围内的医疗费用纳入医保基金支付范围，按住院结算有关规定进行结算。（三）门诊留观的参保人直接转入住院治疗的，在同一家医院的住院前72小时发生的门诊留观医疗费用（以发票具体出具时间计算）可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入医保基金支付范围。第四十二条参保人住院期间符合以下条件之一的院外费用，可以纳入当次医保基金支付范围，与当次就医的医疗费用合并计算，由定点医疗机构予以即时结算：（一）有主管医生医嘱和病历记录，确因病情原因或医院条件限制需要到院外定点医疗机构做检查、检验所产生的费用；（二）由定点医疗机构指定医师开具外配处方，按规定在外配处方有效期内至广双通道”药店
35、购买执行省、市规定的“双通道”药品费用。（X医保发2021）40号第五点）第四十三条参保人员可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构就医购药。参保人有以下情况的，可在医疗保障经办机构申请办理，或通过互联网、国家医保APP、医保公众号、X省事等“互联网+”医保服务方式享受线上便捷服务，依照有关规定享受基本医疗保险待遇：（一）经备案在异地就医的驻市外工作或退休的参保人，在备案定点医疗机构、或回到本市定点医疗机构就医，按照市内定点医疗机构就医或异地就医的相关规定享受基本医疗保险待遇。（二）参保人因急、危、重症疾病须就近在市外医疗机构住院的，可委托他人在入院10日内，且出院之前向医疗保
36、障经办机构补办备案（可通过线下办理、“互联网+”医保服务等方式），其医疗费用经参保地医疗保障经办机构核准后，纳入基本医疗保险核报范围的医疗费用按市内同级定点医疗机构支付比例支付。（三）参保人既在本市又在异地同时参加基本医疗保险（指职工医保或居民医保），在异地已办理过报销手续又向本市申报医保待遇的，经核准，按本市的标准计算其医保待遇，扣除其在异地已享受的医保待遇后，支付其差额部分的医保待遇。第四十四条参保人服刑期间保外就医或监外执行的，在定点医疗机构发生的医疗费用，由医保基金按基本医疗保险制度相关标准核报。第四十五条参加商业保险的，商业保险报销后，再到基本医疗保险报销的，重新按照基本医疗待遇核报
37、，两者报销总额之和不能超过发票金额。第四十六条参保人因意外等原因就医，其部分或全部医疗费用依法应当由第三人负担的，分两种情况处理：（一）已明确第三人承担医疗费用的比例，且无证明资料表明第三人不履行的，核报待遇时确定参保人应当承担医疗费用的比例，其对应的医疗费用按本市基本医疗保险待遇的标准计算。（二）第三人无力承担或者第三人逃逸的，以及第三人承担医疗费用的比例无法确定的，参保人提供下列证明资料之一后，由基本医疗保险基金先行支付：1 .属于刑事伤害的，应提供公安部门证明或者人民法院的裁判文书；2 .属于交通事故伤害的，应提供公安交警部门的证明或者人民法院的裁判文书；3 .属于其他应当由第三人负担医
38、疗费情形的，应提供有关各级行政部门出具的证明或者人民法院的裁判文书。参保人应当提交所有医疗费用的原始票据等材料，并凭上述证明资料向参保所在地医疗保障经办机构申请支付。第四十七条普通疾病出院带药量按照卫生健康部门处方管理规定执行，出院超量带药或带静脉注射药品、出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验项目费用，基本医疗保险基金均不予支付。第四十八条参保人住院治疗已符合出院标准，因各种原因拒绝办理出院手续的，定点医疗机构应及时通知医疗保障经办机构，同时递交参保人病情记录和符合出院标准的书面报告（需由主治医师、科主任、医务科长及主管医疗业务的院长签名）。经医疗保障经办机构核实确定符合出院条件的，
39、自通知其出院之日起发生的医疗费用，基本医疗保险基金均不予支付。第四十九条基本医疗保险基金不予支付的范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外（含港、X、台）就医的；（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。如对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。第五十条基本医疗保险基金年度累计最高支付限额是指参保人一个年度内一次或多次住院、门诊特定病种就医等待遇项目由基本医疗保险统筹基金支付部分的年度累计支付总额，普通门诊年度最高支付限额实行单独计算。基本医疗保险基金年度累计最高支
40、付限额按出院、门诊日期所属的年度核定。第五十一条长期住院超过90天（含90天）的参保人，每90天与定点医疗机构结算一次，每结算一次，需计算一次起付标准。第五十二条参保人医疗费用按以下方式结算：（一）参保人在定点医疗机构即时结算的：起付标准以下、纳入基本医疗保险基金支付范围的个人自付部分及自费部分的医疗费用由参保人直接与各定点医疗机构结算，并经本人或其亲属签名确认；起付标准以上应由基本医疗保险基金支付的，医疗保障经办机构按照结算管理有关规定与定点医疗机构直接结算。（二）参保人因定点机构没有联网或结算系统故障等客观原因不能即时结算的：参保人在定点医疗机构全额支付住院费用后，携带原始票据等资料到参保
41、所在的医保经办机构办理报销，医疗保障经办机构按照本办法规定的医疗保险待遇标准核报。第五十三条参保人发生医疗费用，应当自出院或门诊治疗结束之日起3年内向参保地医疗保障经办机构申报待遇；超过3年的，基本医疗保险基金不予支付，因不可抗力、或存在法律纠纷等特殊情况除外。第五章大病保险及其他医疗保障制度第五十四条全市参保人统一参加大病保险，职工大病保险资金从参保人个人账户统一筹集代缴，城乡居民大病保险资金从居民医保统筹基金划拨，具体金额由市医疗保障行政部门根据医保基金运行情况、待遇水平等因素提出方案，并按省规定程序报上级部门批准。对因特殊情形无建立医保个人账户的参保人，需由个人或用人单位代缴纳职工大病保
42、险。第五十五条大病保险保障年度与基本医疗保险保持一致，大病保险资金对参保人住院及门特超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的医疗费用，超过部分由大病保险资金按规定给予报销，具体按照XX市城乡居民和职工大病保险实施方案等文件执行。第五十六条在基本医疗保险、大病保险的基础上建立医疗救助、公务员医疗补助等保障制度。建立政府引导支持，保险公司承担保险责任，群众自愿参保，与社会医疗保险相衔接的普惠型商业补充医疗保险，面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险，具体制度另行制定。第六章组织管理第五十七条医药机构通过签订服务协议形式，实行医XX点管理，市医疗保障部门负责制定定点医药机构服务协议范本，市医
43、疗保障经办机构统一与全市医药机构签订基本医疗保险服务协议。第五十八条定点医疗机构级别原则上以卫生健康部门公布为准，对于未定级别的医疗机构除经卫生健康部门与医疗保障部门依据卫生规划、分级诊疗、医保基金承受能力等因素商定按二级或三级医疗机构进行管理和医保结算外，其他情形按一级医疗机构管理。市医疗保障经办机构收到定点医疗机构级别变更的书面资料后，3个工作日内向社会公告该定点医疗机构的起付线标准、报销比例等基本医疗保险待遇变化的相关信息，公告时间30天。公告期结束后，市医保经办机构负责按规定调整级别变更定点医疗机构与参保人的基本医疗保险待遇。第五十九条本市定点医药机构为参保人提供基本医疗服务。定点医疗
44、机构设立基本医疗保险管理办事机构，配备专（兼）职医保工作人员，按要求及时、准确地向医疗保障经办机构提供参保人就医的医疗费用情况。医疗保障经办机构可根据工作需要，派出工作人员进驻定点医疗机构参与医保管理。第六十条定点医药机构必须认真审验就诊患者与身份证、医保电子凭证或社会保障卡是否一致，确认后，及时办理医保就医登记手续。未履行身份确认义务的，定点医疗机构按服务协议等有关规定承担责任。第六十一条定点医药机构必须做好接诊、用药、检查、住院治疗等各个环节的管理和审核工作，定点医疗机构应坚持“因病施治、合理治疗、合法收费的原则，对违反国家和省、市用药、检查、治疗规范的医疗费用，医保基金不予支付。第六十二
45、条定点医疗机构应遵守病人转诊备案制度，确需转诊的，须报参保地医疗保障经办机构备案。具体事宜按基本医疗保险转诊和异地就医管理办法的有关规定办理。第六十三条职工医保参保人到定点医疗机构、零售药店就医或购药，由个人支付部分的医疗费用，可从个人账户中支付。定点医疗机构、定点零售药店不得推诿拒绝参保人使用医保个账资金支付医药费用。第六十四条严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。第六十五条基本医疗保险基金与定点医疗机构的医疗费用结算在总额控制下，基本医疗保险基金采取按病种分值
46、付费、按服务单元、按项目付费等付费方式与定点医疗机构结算，其中普通门诊实行总额预算管理下的按人头付费。建立基本医疗保险基金与定点医疗机构的预付制度，每年年初按上年度基本医疗保险报销医疗费用的一定比例预拨周转资金，供定点医疗机构本年度周转，年终清算时作本年度实际已支付资金冲销。第六十六条市医疗保障经办机构可在签订医XX点医疗机构服务协议中，明确预留应拨付定点医疗机构医疗费用总额的一定比例资金作为医疗保险服务质量保证金，按年终服务质量考核结果兑现，医疗保险服务质量保证金管理按照服务协议管理有关规定执行。第六十七条建立和完善医保智能监控系统，加强对基本医保医疗服务和个人账户使用的监管。定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。第七章附则第六十八条基本医疗保险筹资标准、待遇水平等调整，由市医疗保障部门XX有关部门根据经济社会发展水平、基本医疗保险基金运行状况等提出调整方案，按省规定程序报批后执行。第六十九条突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人抢救所发生的医疗费用，按公共卫生事件处理，由市政府综合协调解决。第七十条本办法由XX市医疗保障局负责解释。第七十一条本办法从2022年7月1日（待定）起施行，有效期5年（自2022年7月1日至2026年6月30日）。之前其他规定与本办法不一致的，按本办法执行。
