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1、XXX区医保基金监管汇报材料根据国家、省、市医疗保障局和区委、区政府关于加强医保基金监管工作的部署安排和要求，区医保局以医保基金监管为中心，强化医保基金安全管理，创新监管方式，多管齐下，努力提升监管新格局，现将有关情况汇报如下：一、基本情况XX区医保局现有正式在编人员5人（区“三定”方案设立行政编制5人），其中有医保行政执法资格的人员2名。经市医保局要求对市区定点零售药房和基层定点医疗机构实行“网格化”监管，明确将XX区辖区内（含老峰镇）95家一级以下医保定点医疗机构和124家医保定点药房实行属地化管理，由区医保局负责日常监管。对市红十字博爱医院、市何氏骨伤医院、滨江社区卫生服务中心等三家具有
2、住院资质的定点医疗机构由区医保局派驻督导员负责监管。二、主要做法和成效（一）强化领导，完善机制1 .加强组织领导。及时对区打击欺诈骗保专项治理工作领导小组成员单位和工作规则内容进行调整和完善，保障全区医保基金监管工作的有力有序开展。研究制定了XX区医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案和计划安排表，组织学习解读医保基金使用监督管理条例、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法、零售药店医疗保障定点管理暂行办法等医保法律法规。2 .构建长效机制。先后研究制定了关于建立XX区医保基金监管常态化协作工作机制的通知、XX区医保局关于开展两定机构交叉互查的工作方案、XX区定点医疗机构医保基金监管派驻督导员制度
3、、关于完善基本医疗保险社会监督员制度的通知等机制文件，开展了定点医疗机构医保违法违规行为百次专项治理行动，从制度上落实对定点医药机构全覆盖、常态化检查，强化执法能力建设，规范医保基金监管行政执法行为，进一步健全医疗保障基金使用监管长效机制。3,落实派驻督导。实行派驻督导员制度，安排局三名班子成员分别作为市红十字博爱医院、何氏骨伤医院、滨江社区卫生服务中心三家定点医疗机构的督导员，对3家有住院资质的医疗机构每月开展常态化检查，进一步强化日常监管。（二）立足创新，强化监管1 .创新监管方式。结合市医保局信息化建设，建立健全大数据筛查、交叉互查和网格化监管，不断完善举报奖励、智能监控、社会监督等机制
4、建设，严厉打击骗保行为，维护医保基金安全。在辖区医疗机构中遴选了多名执业医师组成区医保基金监管专家库，主要参与对辖区医疗机构的日常监督检查，有力提升了监管水平和效果。2 .加强部门协同。与区纪委监委、区卫健委建立XX区医保基金监管常态化协作工作机制，探索建立一案多查、一案多处工作机制，提高行政执法协作配合水平，形成基金监管合力。重点打击基层医药机构超标准收费、串换项目收费、虚记药品费用、超医保药品目录限制范围报销药品费用、违规摆放食品和医保系统与进销存系统中药品明细不一致等医保违法违规行为，对辖区基层医疗机构机构实施了两轮全覆盖检查，对存在问题的医疗机构组织进行了“回头看”，确保整改措施落实到
5、位。联合市医保基金监管中心对1家村卫生室虚计医疗费用套取一般诊疗费的违规行为作出追回违规金额4195.OO元、暂停医疗保险结算关系1个月的处理,对该卫生室负责人给予扣除20xx年度医保医师积分2分的处理。全年共通报批评问题药店42家，暂停医保协议1家。（三）以案示警，强化宣教1.开展警示教育。以太和骗保案和单县基层卫生室违规骗取城乡居民门诊统筹基金为镜鉴，邀请市医保局基金监管科负责人对辖区基层医疗机构负责人和经办人员开展警示教育，结合具体案例深入解读了医保基金监督管理条例，深刻分析了当前基层医疗机构易发多发问题，并对基层医疗机构合规使用医保基金提出具体要求。2.开展法规宣传。联合市医保局、市直
6、机关工委、市新闻传媒中心在红旗小区文化广场开展医保基金监管主题宣传暨1584政风行风热线走基层“十二相送”送医保政策进社区活动。组织辖区医疗机构负责人和乡街经办人员开展“以案释法”大宣讲活动，动员各乡、街组织社区单元长和村联防长在定点医疗机构门诊大厅和医保经办窗口等人员密集场所设置宣传站，在醒目位置张贴宣传海报，利用电子显示屏循环播放条例宣传片、欺诈骗保情景动漫短片等内容，公布举报投诉电话，宣传打击欺诈骗保举报奖励办法，营造“人人知法、人人守法”氛围。通过线上线下等多种方式将条例内容以百姓喜闻乐见的方式进行宣传,达到预期效果。四、存在问题及20xx年工作打算（一）存在问题1 .医疗乱象依然存在
7、：在检查的124家定点药房中，仍有不同程度存在串换药品、违规摆放食品和医保系统与进销存系统中药品明细不一致的问题。个别基层定点医疗机构存在只刷一般诊疗费、就诊记录密集超出服务能力范围外、门诊登记和居民报销笔数严重不符等问题；部分医疗机构对医保报销系统基本操作不够熟练，存在对收取一般诊疗费流程不会操作的情况。2 .医保基金监管缺乏有效的监管手段。由于区医保局对定点医疗机构实施监管过程中，目前只有管理权而无行政和协议处罚权限，造成日常监管缺乏有效手段，管理力度不足。医保基金监管涉及医药、财务、审计和信息化等多个专业，随着基金监管工作逐步深入，现有基金监管人员专业素质难以满足监管工作要求，基金监管人
8、员不足的矛盾日益突出。3 .辖区居民群众参与打击欺诈骗保的意识不强，定点医药机构和参保人员法制意识不强，共同打击欺诈骗保的社会氛围有待进一步营造。（二）20xx年工作打算1.加强信息化建设，提升监管能力。以新医保平台上线为契机，切实加强信息化设备的配置，充分利用大数据筛查,强化事前监督，做到早发现早处理，力争从源头杜绝医保基金违法行为发生。建立一月一法学习制度，坚持以案说法，以案学法，切实提升监管人员对医保基金安全相关法律法规的理解能力和应用能力，更好的保障医保基金安全。4 .推进联动监管，实施联合惩戒。进一步发挥区打击欺诈骗保专项治理工作领导小组成员单位的职能作用，进一步完善监管部门联席会议
9、制度和综合监管协调机制，加强部门信息交流共享，对疑似违规违法案件，积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处。对违规违法者列入失信联合惩戒对象名单的主体相关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合信用惩戒。3,创新管理方式，提高监管水平。以创新医保基金监管方式创新试点为抓手，持续开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理行动。落实全覆盖检查，积极引进信息技术服务机构、会计事务所、商业保险机构等社会第三方力量参与基金监管，综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，充分利用医保智能审核监控系统的审核结果，进一步建立并完善医保部门常态监管、相关部门联合监管、社会力量协同监管、医药机构自主监管和大数据智能监管等项工作机制，加强对医药机构协议执行情况的检查监督，提高基金监管能力和水平。5 .强化舆论引导，回应社会关切。以“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传月活动为抓手，广泛宣传医疗保障基金使用监督管理条例、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法、零售药店医疗保障定点管理暂行办法等内容，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化。统筹利用传统媒体、新兴媒体，加强舆论引导和正面宣传，营造良好氛围。强化定点医药机构和参保人法制意识，促进行业自律。
