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1、精神卫生防治指南（大众版）精神分裂症一、概述精神分裂症作为一组进展性，慢性迁延的重型精神障碍，主要以认知、思维、情感、行为等多方面精神活动的异常为主要表现；最终会导致职业和社会功能的严重损害。精神分裂症发病率与患病率在不同地区差异可以很大，地域、种族、文化、经济等因素是导致差异的不可变因素。总体上，男女患病率大致相等，性别差异主要体现在首发年龄和病程特点上。90%的精神分裂症起病于1555岁之间，发病的高峰年龄段男性为1025岁，女性为2535岁。二、临床表现精神分裂症多隐匿起病，急性起病者较少。（一）前驱期症状部分精神分裂症患者在出现明显的精神病性表现之前，可能表现为前驱症状。最常见的前驱期
2、症状表现为以下几方面：情绪改变：抑郁，焦虑，情绪不稳定，易激惹等。认知改变：出现一些古怪或异常的观念和想法，学习、生活、工作能力下降等。感知改变：对自身和外界的感知改变。行为改变：如社交退缩或丧失兴趣，敏感多疑，职业功能水平下降。部分患者可能会出现一些新的爱好，如痴迷某些抽象的概念、哲学和宗教迷信问题等。躯体改变：睡眠和食欲改变、虚弱感、头痛、背痛、消化道症状等。部分青少年患者会突然出现强迫症状为首发症状。由于上述这些变化缓慢，患者在其他方面基本保持正常，且常常对这些症状有较为合理化的解释，往往被忽略，经常在回顾病史时才能发现。（二）显症期症状1.阳性症状。包括幻觉、妄想及言语和行为的紊乱（瓦
3、解症状）。（1）幻觉：幻觉属于感知觉障碍，幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，但以幻听最常见，幻听通常被体验为不同于患者自己想法的声音，不管这个声音是否熟悉。幻听可以是非言语性的，如虫鸣鸟叫，机器的隆隆声或音乐声等；也可以是言语性的，如听到有人在喊自己的名字，或听到某人或某些人的交谈秽语或议论，或听到来自神灵或外星人的讲话，也有可能是评论性的,声音对患者评头论足，患者可能因为评论内容的好坏表现为沾沾自喜和大发雷霆。也可能是命令性幻听，声音让患者跳下去，患者可能会从几层楼的高度跳下来。幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读出来。精神分裂症患者同样可出现幻视和其
4、他类型的幻觉，如一个精神分裂症在院子里跑来跑去，被问及为什么如此，患者说：“有一只大红公鸡在院子里跑，我在抓公鸡（幻视）”。幻触一般较少见，有时患者感到自己身体上有刀割、电流灼伤、针刺、触摸或被强奸的感觉，或感到皮肤里有虫子跑。精神分裂症的幻觉既可以是形象生动的真性幻觉，也可能是形象模糊，感到体内某个部位出现声音的假性幻觉。在幻觉的支配下，患者可能做出违背本性、不合常理的举动。（2）妄想：属于思维内容障碍。精神分裂症的妄想具有以下特点：内容离奇、逻辑荒谬；患者对妄想的内容试图隐瞒，不愿意暴露；妄想涉及的内容和范围有扩大和泛化的趋势。妄想是该病出现频率最高的症状之一，表现形式多样。不同妄想在本病
5、出现的频率以及对疾病的诊断价值有不同，临床上以被害、关系、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想多见。同一患者可表现一种或几种妄想。一般来讲，在意识清晰的基础上持续出现某些离奇古怪或令人难以置信的妄想（如坚信某人在脑内植入了芯片来监视其思想、坚信能控制太阳的升起和降落、能阻止地震发生等），常提示精神分裂症的可能。（3）瓦解症状群：瓦解症状群包括思维形式障碍和思维过程障碍、怪异行为和紧张症行为以及不适当的情感。思维形式障碍主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，这是精神分裂症最具特征性的症状之一。思维形式障碍按严重程度由轻到重可表现为病理性赘述、思维散漫离题、思维破裂及词的杂拌。患者在意识清楚的情
6、况下出现联想散漫，思维联想缺乏目的性、连贯性、逻辑性，交谈难以深入，脱离主题，缺乏中心，抓不住要点，无法理解，书写材料不知所云。严重者表现为思维破裂，言语支离破碎，句子间缺乏内在联系，意思表达不完整，只是词汇的堆积，或语词杂拌，根本无法进行有效的交谈。有的患者表现为逻辑倒错性思维，推理过程十分荒谬离奇,既无前提，又缺乏逻辑，甚至因果倒置，不可理喻。有的患者赋予普通的词句、符号、甚至动作某种特殊的只有患者能够理解的意义。有的患者表现为在无外界影响下思维突然出现停顿、空白、或同时感到思维被抽走。行为症状可以表现为单调重复、杂乱无章或缺乏目的性的行为，多表现为旁人无法理喻的仪式化行为（作态）。有的患
7、者表现扮鬼脸，幼稚愚蠢的傻笑或声调，脱衣、脱裤、当众手淫等；有的患者表现意向倒错，吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体;有的患者可表现为紧张症行为：表现为紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现或单独发生。紧张性木僵表现为运动抑制，轻者动作缓慢、少语少动（亚木僵），重者终日卧床，不语不动，肌张力高，有时出现蜡样屈曲。可出现被动服从，主动性违拗，模仿动作和模仿言语。患者意识清，能感知周围事物，病后能回忆。紧张性兴奋者表现为突然发生不可理解的冲动行为，言语内容单调刻板，行为无目的性。不适当的情感是指患者的情感表达与外界环境和内心体验不协调。常表现为情感的反应性降低以及反应过度或不适当等形式：情感反应性降低者表
8、现为情感淡漠迟钝，甚至缺乏快感；反应过度或不适当者表现为对一点小事极端暴怒、高兴或焦虑，或表现情感倒错(高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验)，或表现持续的独自发笑，或表现幻想性质的狂喜狂悲、宗教性的极乐状态，对灵魂出窍和宇宙毁灭的恐惧等。2 .阴性症状。阴性症状是指正常心理功能的缺失，涉及情感、社交及认知方面的缺陷。其中意志减退和快感缺乏是最常见的阴性症状。(1)意志减退：患者从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失。轻者表现为安于现状，无所事事，对前途无打算、无追求、不关心，个人卫生懒于料理。重者终日卧床少动，孤僻离群，行为被动，个人生活不能自理，甚至本能欲望也缺乏。(2)快感缺
9、乏：表现为持续存在的、不能从日常活动中发现和获得愉快感，患者参与活动的动机降低。约半数精神分裂症患者有此症状。(3)情感迟钝：表现为不能理解和识别别人的情感表露和(或)不能正确的表达自己的情感。患者在情感的反应性、面部表情、眼神接触、体态语言、语音语调、亲情交流等方面均存在缺陷。(4)社交退缩：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏。表现为少与家人与亲友交往，性兴趣下降，难以体会到亲情与友爱，不主动参与社交活动。(5)言语贫乏：属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏。表现为言语交流减少，回答问题时内容空洞、简单，严重者几乎没有自发言语。如果患者的语量不少但内容空洞、单调，缺乏意义则属
10、于瓦解症状。3 .焦虑、抑郁症状。约80%的精神分裂症患者在其疾病过程中会体验到明显的抑郁和焦虑情绪，尤以疾病的早期和缓解后期多见。4 .激越症状。主要表现为以下两种情况。（1）攻击暴力：部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，可出现冲动攻击与暴力行为。（2）自杀：自杀行为多在疾病早期，或在入院或出院不久时发生。引起自杀最可能的原因是抑郁症状，而虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦及物质滥用等则是常见的促发因素。氯氮平对降低精神分裂症患者的自杀意念更为有效。5 .认知功能受损。精神分裂症患者定向力完整，意识通常清晰，一般的记忆和智能没有明显障碍。慢性衰退患者，由于缺乏社会交流和接受
11、新知识，可表现为退缩和智能减退。精神分裂症患者认知功能受损涉及多个认知领域，包括注意、执行功能、工作记忆、情景记忆、抽象概括和创造力等方面。6 .自知力。精神分裂症患者往往自知力不完整或缺乏。自知力缺乏是影响治疗依从性最重要的原因。三、诊断、治疗和康复（一）诊断精神分裂症的诊断，由具有精神科资质的专科医生根据患者病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查结果等综合考虑进行诊断。（二）治疗与康复精神分裂症的治疗手段包括抗精神病药物治疗、物理治疗、心理治疗和社区康复，由具有精神科资质的专科医生根据患者病情采取相应的措施。1 .抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施，而健康教育、工娱治疗、心理社会
12、干预等措施应该贯穿治疗的全过程，即目前倡导的全病程治疗。2 .物理治疗包括电抽搐治疗（ECT）和改良的电抽搐治疗（MECT）o其他可能有前景的治疗方法还包括重复经颅磁刺激和深部脑刺激等。3 .心理与社会干预精神分裂症患者仅仅消除精神症状是不够的，理想的状态是患者精神症状消失，社会适应良好。而心理社会干预措施有助于这一理想目标的获得。（1）行为治疗（社会技能训练）。基于学习理论，运用各种方式（如看录像、示范或角色扮演等）训练和提升患者的各种实用技能，包括如何做决策、解决问题、处理人际关系、应对应激和不良情绪以及一些生活基本技能等。(2)家庭干预。家庭干预的要素是心理教育、问题行为的解决、家庭支持
13、及危机处理措施等的有机结合。研究表明，家庭治疗对降低复发率有效。心理教育：目的在于提高患者和监护人对疾病的理解，对高情感表达的家庭成员进行指导。具体内容包括向家庭成员讲解:a.疾病的性质特征；b.精神疾病和药物治疗的基本知识；c.对待患者的正确态度；d.如何为患者提供某些支持(如督促服药、学习、锻炼等)；e.如何分析与解决家庭矛盾与冲突等。家庭危机干预：目的是指导患者及其家庭成员应付应激的方法，减轻患者压力。要求家庭做到：a.能接受患者精神症状的存在；b.能确认可能诱发精神病的应激源；c.能预防可能导致下次急性发作的应激源；d.能提供避免或降低疾病发作的对策，包括复发先兆症状、常见药物不良反应
14、的识别与处理等。家庭为基础的行为治疗：指导家庭成员如何同患者相处，如何解决日常生活中所遇到的问题，如何强化与保持患者所取得的进步等。(3)社区服务。精神分裂症患者最终都需要生活在社区，因此应在社区中管理患者，为他们提供方便、合理和高效的服务，提高患者在社区中的适应和生存能力，促进心身的全面康复。(4)其他。其他可以选用的方法包括个体治疗、小组治疗、认知行为治疗、辩证行为治疗、认知训练、职业治疗、艺术治疗等。可以针对患者的特点，选择有循证医学证据的方法来应用。分裂情感性障碍一、概述分裂情感性障碍是一种在同一次疾病发作期内同时满足精神分裂症和心境障碍诊断要求的发作性疾病，精神分裂症症状和心境障碍症
15、状可以同时出现或相隔几天出现。典型的精神分裂症症状（如妄想、幻觉、思维形式障碍及被动体验等）与典型的抑郁发作（如情绪低落、兴趣丧失，精力减退）或躁狂发作（如情绪高涨、躯体和精神活动的增加）或混合发作相伴出现。精神运动性障碍，包括紧张症症状群也可出现。分裂情感性障碍常反复发作，症状必须持续至少1个月以上。分裂情感性障碍（抑郁型）在年长者中较年轻者常见，而躁狂型则在年轻者中常见，女性发病年龄晚于男性。男性分裂情感性障碍患者更常出现反社会行为、情感平淡或不适当的情感反应。二、临床表现作为一种发作性障碍，情感性症状与精神分裂症症状在疾病的同一次发作中都很明显，两种症状多为同时出现或至多只差几天。可分为
16、以下三型：（一）分裂情感性障碍（躁狂型）在疾病的同一次发作中分裂症症状和躁狂症状均突出。心境异常的形式通常为情绪高涨，伴自我评价增高和夸大；有时以兴奋或易激惹更明显，且伴攻击性行为和被害观念。上述两种情况均存在精力旺盛、活动过多、注意力集中受损以及正常的社会约束力丧失。可存在关系、夸大或被害妄想。例如，患者可能坚持认为他们的思维正被广播或正被干扰、异已的力量正试图控制自己，或诉说听到各种不同的说话声，或表露出不仅仅为夸大或被害内容的古怪妄想性观念。此型患者通常急性起病，症状鲜明，虽常有广泛的行为紊乱，但一般在数周内可完全缓解。（二）分裂情感性障碍（抑郁型）在疾病的同一次发作中分裂症症状和抑郁症
17、状均突出。抑郁心境表现为某些特征性抑郁症状或行为异常，如迟滞、失眠、无精力、食欲或体重下降、正常兴趣减少、注意力集中受损、内疚、无望感及自杀观念或行为。同时或在同一次发作中，存在其他典型的精神分裂症症状，如奇怪的妄想、第三人称幻听及各种被动体验等。此型患者的临床表现不如躁狂型鲜明和生动，但一般持续时间较长，而且预后较差。（三）分裂情感性障碍（混合型）在疾病的同一次发作中分裂症症状与混合型双相障碍同时存在。此病可以表现为心境障碍类似的发作性病程，也可以表现为慢性精神分裂症样病程或介于两者之间的中间状态。三、诊断、治疗与康复（一）诊断分裂情感性障碍的诊断，主要依靠完整的病史采集、深入细致的精神检查
18、及严谨的临床诊断思维，由具有精神科资质的专科医生根据患者病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查结果等综合考虑进行诊断。（二）治疗与康复分裂情感性障碍需要综合治疗，包括药物治疗、电休克治疗、心理治疗和心理社会综合康复治疗。家庭治疗、社会技能训练及认知康复治疗对分裂情感性障碍的治疗有益。由于患者症状范围的巨大变化常使得家庭成员难以适应疾病的变化及患者的需求。因此，应向患者及家属解释疾病的性质、诊断和预后的不确定性，提高治疗依从性。偏执性精神障碍一、概述偏执性精神障碍又称妄想性障碍，是指一组病因未明，以发展成一种或一整套相互关联的系统妄想（妄想症状持续三个月及以上）为主要表现的精神疾病。妄想
19、发作时没有抑郁、躁狂及混合发作的心境障碍，也没有其他精神分裂症的特征性症状（如持续性的听幻觉、思维障碍及阴性症状）。若存在幻觉则历时短暂且症状不突出。此病病程演进缓慢，在不涉及妄想内容的情况下，其他方面的精神功能基本正常，患者保存一定的工作和社会适应能力。大多起病年龄为中年期，平均发病年龄约为40岁，但发病的年龄范围可以是18岁到90多岁。女性略多于男性，男性以被害型多见，女性则以感情型多见。大多数为已婚和有职业者。二、临床表现此病表现形式多样。以被害妄想为表现者坚信被人用一种或一些恶意的方式陷害，包括躯体、名誉和权力方面的受害。患者搜集证据、罗列事实或反复诉讼（诉讼狂），不屈不挠。以夸大妄想
20、为表现者夸大自身价值、权力、知识、身份和地位，或坚信与神仙或名人有某些特殊关系等。以嫉妒妄想为表现者主要怀疑配偶不贞，故常对配偶采取跟踪、检查、限制外出等方式而防止配偶出现“外遇”。以钟情妄想为表现者，女性多见，表现为坚信某异性对自己钟情。此外，有的患者表现为坚信自己有某一躯体缺陷或疾病状态的妄想，因而反复求医、检查，客观事实无法纠正其信念。概括起来，此类患者的临床表现均有以下共同特点：1 .妄想形式各异但比较固定，内容不显荒谬离奇，是现实生活中有可能发生的事情；2 .妄想的发展符合逻辑，可有一定的现实基础，结构比较系统严密；3 .患者的情感、态度和行为与妄想系统相一致，在不涉及妄想内容的情况
21、下，其他方面的精神功能基本正常；4 .典型病例缺乏其他精神病理改变，如没有清晰、持久的听幻觉和精神分裂症的其他特征性症状，也无脑器质性疾病、物质滥用等的证据；5 .病程演进较慢，妄想往往持久甚至持续终生，但一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作生活能力。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断诊断主要依靠完整的病史采集、可靠细致的临床评估，需要通过与患者、家人和知情人的沟通来澄清妄想是否存在，同时需排除伴有妄想的其他精神障碍。（二）治疗与康复通常偏执性精神障碍的患者很难主动就诊，不承认自己有病,不愿意服药治疗。即使住院也难于建立良好的医患关系，治疗依从性差。一般来讲，对有敌意、攻击、自杀隐患的患者
22、有必要进行适当的监管和强制性住院治疗。偏执性精神障碍的首选是抗精神药物治疗，目标是改善偏执性精神障碍的症状并防止恶化或复发，尤其对由于妄想伴发的激越症状，降低精神症状对心身状况和社会功能的影响。心理干预有助于良好医患关系的建立，提高治疗的依从性，使患者对疾病性质和治疗方法有所了解。由于这类患者大多敏感多疑，故推荐个别心理治疗。心理干预常配合药物治疗进行。偏执性精神障碍病程多呈持续性，有的可终生不愈。部分患者老年后由于体力与精力日趋衰退，症状可有所缓解。少数患者经治疗后可有较好的缓解。由于病因不明，尚无有效的预防方法。培养开朗、乐观的个性可能对预防本组疾病有好处。双相情感障碍一、概述双相情感障碍
23、也称双相障碍，是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的的常见精神障碍。常与焦虑共症状，共病物质滥用，也可以出现幻觉、妄想、紧张症状等精神病性症状。一般呈反复发作性病程，躁狂/轻躁狂发作和抑郁发作循环或交替出现，也可以混合特征方式存在，每次发作症状往往持续一段时间，并对患者的日常生活和社会功能等产生不良影响。病程多型演变，发作性、循环往复性、混合迁延性、潮起潮落式，病程不一而足。间歇期或长或短，间歇期社会功能相对恢复正常，但也可有社会功能损害；多次反复发作后会出现发作频率加快、病情越发复杂等现象。二、临床表现双相障碍典型临床表现可有抑郁发作、躁狂发作、轻躁狂发作和混合发作几种形式。（一）抑
24、郁发作典型的抑郁发作，以情绪低落、思维迟缓、意志行为减退“三低”症状为特征，伴有认知功能减退和躯体症状。1.情绪低落抑郁发作最主要的、原发的症状。表现为显著而持久的情感低落，从轻度的闷闷不乐到严重的痛不欲生、悲观绝XX可以出现。兴趣缺乏、愉快感缺失，对任何事情都提不起兴趣。典型的抑郁发作有晨重夜轻的节律特点。2 .思维迟缓思维联想速度缓慢，反应迟钝，感觉脑子像生锈的机器，临床上表现为主动言语少、语速明显减慢、声音低沉、对答困难、严重者无法交流。3 .认知功能损害表现为近事记忆力下降，注意力障碍，警觉性增高，抽象思维能力减弱，学习困难，语言流畅性差，思维灵活性减退。4 .意志活动减退患者意志活动
25、呈显著而持久的抑制。临床表现为动作行为缓慢，生活被动、懒散、日常生活需要督促。不想做事，疏远亲友，回避社交。患者也可能出现一些精神运动性改变、生物学症状及精神病性症状。5 .精神运动性改变(1)焦虑：焦虑与抑郁常常伴发，表现为莫名其妙地紧张、担心、坐立不安，甚至恐惧。可伴发一些躯体症状，如：心跳加快、尿频、出汗等。(2)运动性迟滞或激越：迟滞表现为活动减少，动作缓慢，工作效率下降，严重者可表现为木僵或亚木僵状态。激越患者则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理,大脑持续处于紧张状态。由于无法集中注意力来思考一个问题,实际上，思维效率下降，表现为紧张、烦躁不安、难以控制自己，甚
26、至出现攻击行为。6 .生物学症状（1）睡眠障碍：睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒23小时，早醒后不能再入睡，并发愁一天怎么熬过去，想许多不愉快的事；有的表现为人睡困难，辗转反侧，即使睡着了也感到睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。（2）食欲下降、性欲减退：抑郁障碍对食欲的影响尤为明显。许多抑郁障碍患者进食很少，完全丧失进食欲望，体重明显下降。也有的抑郁障碍患者可出现食欲异常增加等情况，过度饮食而导致体重增加；也有两者兼有的情况。相当一部分抑郁障碍患者出现性欲减退、阳痿、闭经等，有些患者勉强维持性行为，但无法从中体验到乐趣。（3）精力缺失：抑郁障碍患者常诉说“太累了”或“完不成任务”“缺乏动
27、力”，疲劳，常感到精力不足，体力耗竭，能力下降。7 .精神病性症状患者可以在抑郁发作时期出现幻觉和妄想。儿童和老年患者的抑郁障碍症状常不典型。儿童患者多表现为兴趣减退，不愿参加游戏，退缩，学习成绩下降等。老年患者除抑郁心境外，焦虑、易激惹、敌意、精神运动性迟缓、躯体不适主诉等较为突出，病程较冗长，易发展成为慢性。（二）躁狂发作1.情感高涨是躁狂发作的主要原发症状。典型表现为患者自我感觉良好，主观体验特别愉快，生活快乐、幸福；整日兴高采烈，得意洋洋，笑逐颜开。有的患者尽管心境高涨，但情绪不稳，时而欢乐愉悦，时而激动易怒。部分患者可表现为易激惹、愤怒、敌意为特征,尤其当有人指责其不切实际的想法时,
28、动辄暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出现破坏及攻击行为，但持续时间较短，易转怒为喜或赔礼道歉。8 .思维奔逸患者联想速度明显加快，思维内容丰富多变，自觉脑子聪明，反应敏捷。语量大、语速快，若悬河，有些自感语言表达跟不XX维速度。联想丰富，概念一个接一个地产生，或引经据典，或高谈阔论，信口开河，由于患者注意力随境转移，思维活动常受周围环境变化的影响致使话题突然改变，讲话的内容常从一个主题很快转到另一个主题，即意念飘忽，严重时可出现“音联”和“意联”。患者讲话时眉飞色舞或手舞足蹈，常因说话过多口干舌燥，甚至声音嘶哑。9 .活动增多、意志行为增强多为协调性精神运动性兴奋，即内心体验、行为方式与外界环境相协
29、调。患者自觉精力旺盛，能力强，兴趣范围广，想多做事，做大事，想有所作为，因而活动明显增多，整日忙碌不停，但多虎头蛇尾，有始无终。有的表现为喜交往，爱凑热闹，与人一见如故，爱管闲事，爱打抱不平,爱与人开玩笑，爱接近异性；注重打扮装饰，但并不得体，行为轻率或X莽（如挥霍、不负责任或不计后果等），自控能力差。患者无疲倦感，声称“全身有使不完的劲病情严重时，自我控制能力下降，举止粗X,可出现攻击和破坏行为。10 夸大观念及夸大妄想患者的思维内容多于心境高涨一致。在心境高涨的背景上，常出现夸大观念（常涉及健康、容貌、能力、地位和财富等），自我评价过高，言语内容夸大，说话漫无边际，认为自己才华出众，出身名
30、门、腰缠万贯、神通广大等，自命不凡，盛气凌人。严重时可达到妄想的程度。有时也可出现关系妄想、被害妄想等，但内容多与现实接近，持续时间也较短。11 睡眠需求减少睡眠明显减少，患者常诉“我的睡眠质量非常高，不愿把有限的时间浪费在睡眠上”，终日奔波但无困倦感，是躁狂发作特征之一。12 其他症状可有食欲增加、性欲亢进，有时则可在不适当的场合出现与人过分亲热而不顾别人的感受。多数患者在疾病的早期即丧失自知力。儿童、老年患者常不典型。儿童患者思维活动较简单，情绪和行为症状较单调，多表现为活动和要求增多。老年患者多表现为夸大、狂傲、倚老卖老和易激惹，有夸大观念及妄想，言语多但较啰嗦。而情感高涨、意念飘忽及活
31、动增多不明显，病程较为迁延。（三）轻躁狂患者可存在持续数天的心境高涨、精力充沛、活动增多，有显著的自我感觉良好，注意力不集中、不持久，轻度挥霍，社交活动增多。有时表现为易激惹，行为较X莽，但不伴有幻觉妄想等精神病性症状。部分患者有时达不到影响社会功能的程度，一般人常不易觉察。在双相障碍的长期自然病程中，始终仅有躁狂或轻躁狂发作者很少见，且这些患者的家族史、病前性格、生物学特征、治疗原则及预后等与兼有抑郁发作的双相障碍相似，故ICD和DSM两大系统均未将单相躁狂单独分类，而是把所有的躁狂和轻躁狂,即使无抑郁发作都视为双相障碍。（四）混合发作躁狂症状和抑郁症状可在一次发作中同时出现，如抑郁心境伴以
32、连续数日至数周的活动过度和言语迫促，躁狂心境伴有激越、精力和本能活动降低等。抑郁症状和躁狂症状也可快速转换，因日而异，甚至因时而异。如果在目前的疾病发作中，两类症状在大部分时间里都很突出，则应归为混合性发作。患者可伴有精神病性症状，常见的有夸大妄想、被害妄想及关系妄想，幻觉相对少且短暂。这样的精神病性症状内容常与心境高涨等躁狂症状有联系，极少数患者出现木僵症状，患者表现不语不动，面部表情却显欣快，缓解后，患者诉说其思维联想增快等典型躁狂思维。三、病程和预后双相障碍多为急性或亚急性起病，一般呈发作性病程，好发于春末夏初。多数患者具有躁狂和抑郁反复循环或交替出现，只有10%20%的患者仅出现躁狂发
33、作。躁狂发作和混合发作的自然病程是数周到数月，平均3个月左右。有的发作只持续数天，个别可达10年以上。部分患者的病程可呈自限性，轻度发作即便不加治疗也可能在一段时间后自发缓解。躁狂和抑郁的发作没有固定的顺序，可连续多次躁狂发作后有一次抑郁发作。也可能反过来，或躁狂和抑郁交替发作。发作间歇期症状可完全缓解，也有20%30%的双相I型和15%的双相型患者持续存在情绪不稳。间歇期的长短不一，可从数月到数年。随着年龄增长和发作次数的增加，正常间歇期有逐渐缩短的趋势。首次发作通常继之于应激性生活事件，但以后的发作与精神应激的关系不大。首次发病起病年龄较早，平均发病年龄一般不到30岁，可见于任何年龄，但大
34、多起病于50岁以前。发作频率、复发与缓解的形式均有很大变异。中年之后，抑郁变得更为常见，持续时间也更长。虽然双相障碍有自限性，但如果不加治疗或治疗不当，复发率是相当高的。未经治疗的患者中，50%能够在首次发作后的第一年内自发缓解，其余的在以后的时间里缓解的不足1/3,终身复发率达90%以上，约15%的患者自杀死亡，10%转为慢性状态,而长期的反复发作可导致人格改变和社会功能受损。过去一般认为几乎所有躁狂患者都能恢复，现代治疗最终能使50%的患者完全恢复，但仍有少数患者残留轻度情感症状，社会功能也未完全恢复至病前水平。在最初的3次发作，每次发作间歇期会越来越短，以后发作的间歇期持续时间不再改变。
35、对于每次发作而言,显著和完全缓解率约为70%o四、诊断、治疗与康复（一）诊断双相情感障碍的诊断，由具有精神科资质的专科医生根据患者病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查结果等综合考虑来做出。（二）治疗与康复1.双相情感障碍的治疗应遵循以下原则：（1）综合治疗原则：应采取精神药物治疗、物理治疗、心理治疗（包括家庭治疗）和危机干预等措施治疗，其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀、改善社会功能及更好地提高患者生活质量。（2）个体化治疗原则：个体对精神药物治疗的反应存在很大差异，制订治疗方案时需要考虑患者性别、年龄、主要症状、躯体情况、是否合并使用药物、首发或复发、既往治疗史等多方面
36、因素，选择合适的药物。同时，治疗过程中需要密切观察治疗反应、不良反应以及可能出现的药物相互作用等，并及时调整,提高患者的耐受性和依从性。（3）长期治疗原则：双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，应坚持长期治疗原则。（4）心境稳定剂为基础治疗原则：不论双相情感障碍为何种临床类型，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。（5）联合用药治疗原则：根据病情需要可及时联合用药。在联合用药时，应密切观察药物不良反应、药物相互作用，并进行血药浓度监测。（6）定期检测血药浓度原则：锂盐的治疗剂量和中毒剂量接近，应定期对血锂浓度进行动态监测。2.预防复发绝大多数双相情感障碍患者可有多次复发。应嘱患者定期随访观察，心理治
37、疗和社会支持系统对预防本病复发也有非常重要的作用。癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍是指以癫痫为直接病因而引起的精神障碍。一、临床表现癫痫所致精神障碍根据精神障碍与癫痫发作在发生时间上的关系可分为以下四类：（一）发作前精神障碍表现为先兆和（或）前驱症状。先兆是指在癫痫发作前出现，持续时间很短，通常只有数秒，很少超过一分钟。不同部位的发作会有不同的表现，但同一患者每次发作前的先兆往往相同。前驱症状发生在癫痫发作前数小时至数天，尤以儿童较多见。主要表现为易激惹、紧张、失眠、坐立不安，淡漠、甚至重度抑郁等情感症状以及食欲减退、面色苍白、潮红、心慌、胸闷、多汗等自主神经功能紊乱的症状，症状通常随着癫痫发
38、作而终止。（二）发作时精神障碍1 .精神运动性发作：是一种复杂部分性发作，患者发作性出现各种复杂的精神病理性体验，发作间期可以伴有意识障碍和动作行为的异常，发作后对过程全部或部分遗忘。根据发作时意识障碍的类型、程度、持续时间等不同可分为自动症、神游症、朦胧状态。（1）自动症：指发作时或发作刚结束时出现的意识混浊状态，此时患者仍可维持一定的姿势和肌张力，在无意识中完成简单或复杂的动作和行为。80%患者的自动症发作少于5分钟，少数可长达1小时。自动症发作前常有先兆，如头晕、流涎、咀嚼动作、躯体感觉异常和陌生感等。发作时突然变得目瞪口呆、意识模糊、无意识地重复动作如咀嚼、咂嘴等，偶可完成较复杂的技术
39、性工作。事后患者对这段时间发生的事情完全遗忘。（2）神游症：比自动症少见，表现与自动症有些类似，患者发作时也可出现意识清晰度下降和意识范围狭窄，但患者意识仅轻度下降，异常行为较为复杂，对周围环境有一定感知能力，亦能做出相应的反应。表现为无目的地外出漫游，患者可出远门，亦能从事协调的活动，如购物、简单交谈，历时可达数小时、数天甚至数周。发作后遗忘或回忆困难。（3）朦胧状态：患者意识活动范围缩小，意识水平仅轻度降低，发作突然，通常持续1至数小时，有时可长至1周以上。患者表现为意识障碍，伴有情感和感知觉障碍，如恐怖、愤怒等，也可表现情感淡漠，思维及动作迟缓等。2 .精神性发作：是一种简单部分性发作，
40、通常以某一单一的精神病理现象（感知觉障碍、感知综合障碍、思维障碍、记忆障碍、情感障碍等）发作性出现为临床表现，多不伴有动作和行为方面的异常。发作时意识清晰，过后能回忆整个发作过程。（三）发作后精神障碍患者在癫痫尤其是全身强直一阵挛性发作后可出现自动症、朦胧状态，或产生短暂的偏执、幻觉等症状，通常持续数分钟至数小时不等。（四）发作间期精神障碍主要指两次发作之间出现的一组无意识障碍，以精神分裂症样症状、情感症状、神经症样症状以及智能减退、人格改变等为主要临床表现的慢性精神病状态。人格改变较为常见，以左颜叶病灶和大发作的患者较多见，与脑器质性损害、癫痫发作类型、长期使用抗癫痫药、社会心理因素及患者原
41、有人格特征等因素有关，表现为人际关系紧张、敏感多疑、思维黏滞等。少数癫痫患者会出现记忆衰退、注意困难和判断能力下降,可伴有行为障碍。这些症状多见于继发性癫痫和长期、严重的癫痫患者。临床也可见到类精神分裂样症状、以焦虑为主的情感症状等。值得注意的是，癫痫患者的自杀率是常人的45倍，因此应注意预防患者自杀。二、诊断、治疗和康复（一）诊断：癫痫所致精神障碍主要根据典型的癫痫发作病史、异常的脑电图结果来诊断。除详细收集病史外，躯体和神经系统检查十分重要，必要时可做头部CT、MR1.等检查。（二）治疗癫痫的一般原则：尽可能单一用药，鼓励患者遵医嘱服药，定期进行血药浓度监测。依据癫痫的类型来选择药物，并严
42、密观察不良反应。癫痫性精神障碍的治疗，应在治疗癫痫的基础上根据精神症状选用药物，注意选择致癫痫作用较弱的药物。（三）常用的有支持性心理治疗，认知治疗和社交技能训练对治疗有益。精神发育迟滞伴发精神障碍一、概述精神发育迟滞又称智力发育障碍、智力障碍，或智力残疾，是指先天或围产期或在生长发育成熟以前（18岁以前），大脑的发育由于各种致病因素，如遗传、感染、中毒、头部外伤、内分泌异常或缺氧等因素，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。其智能明显低于正常的同龄人，并导致患者社会适应困难。我国29个省市智力残疾调查显示智力残疾患病率为1.268%,其中男性为1.315%,女性为1.220%。全国
43、8省市014岁智力障碍流行病学调查显示患病率为1.2%,其中城市患病率0.70%,农村患病率1.41%o约30%60%的智力障碍患者共患其他精神障碍，常见的有注意缺陷多动障碍、其他如重性抑郁、双相障碍、焦虑障碍、孤独症等，表现为易激惹、冲动行为、刻板行为或强迫行为、自伤行为、幻觉等。一、诊断、治疗和康复（一）诊断需要全面采集病史、精神检查和躯体检查，其中详细的生长发育史特别重要，据此可对儿童生长发育情况做出全面的临床评估。同时，根据年龄和智力损害的程度选择适用于患者的标准化智力测验、心理发育评估工具、社会适应能力评估工具。（二）治疗与康复目前的医学技术尚不能明确多数精神发育迟滞患者的具体病因。
44、除了可查明病因的智力低下外，至今尚无有效的药物治疗，最有效的方法是康复训练，提高社会适应能力。1 .智力障碍一旦发生难以逆转，因此重在预防。例如，对碘缺乏患地方性甲状腺功能低下症的地区，可推广碘化食盐进行预防。预防措施还有：产前遗传性疾病监测和遗传咨询，围生期保健和积极治疗围生期并发症，产前先天性疾病的诊断，新生儿遗传代谢性疾病筛查，高危儿童的健康筛查，预防和尽早治疗中枢神经系统疾病。此外，加强全社会的健康教育和科普宣传，提倡非近亲结婚、科学健康的生活方式等，都是预防智力低下的重要方法。智力障碍的治疗原则是以教育和康复训练为主，辅以心理治疗，仅少数需要药物对伴随的精神症状进行对症治疗。2 .教
45、育和康复训练。由学校教师、家长、康复训练师和临床心理治疗师相互配合进行。教师和家长的任务是使患者能够掌握与其智力水平相当的文化知识、日常生活技能和社会适应技能,常用的方法是行为治疗。在对患者进行教育和康复训练时，要根据患者的智力水平因材施教。经过教育和康复训练，患者社会适应能力能够随年龄的增长而增强。（1）轻度智力障碍患者：一般能够接受小学低年级到中年级的文化教育，最好在普通小学接受教育，但如果患者不能适应普通小学的学习也可以到特殊教育学校就读。目前国内绝大多数城市已开设了特殊教育学校，或者在普通小学设立了特殊教育班。教师和家长在教育过程中应采用形象、生动、直观的方法，同一内容反复强化。日常生
46、活能力和社会适应能力的培养和训练包括辨认钱币、购物、打电创医院就诊、乘坐公共交通工具、基本的劳动技能、回避危险和处理紧急事件的方法等。当患者到少年期以后开始对他们进行职业训练，使其成年后具有独立生活、自食其力的能力。（2）中度智力障碍患者：着重康复训练，主要内容是生活自理能力和社会适应能力。如洗漱、换衣，人际交往中的行为举止和礼貌，正确表达自己的要求和愿望等内容，同时进行人际交流中需要的语言训练。（3）重度智力障碍患者：主要康复训练内容是患者与照料者之间的协调配合能力、简单生活能力和自卫能力。如进餐、如厕、简单语言交流以表达饥饱、冷暖、避免受外伤等。可采用将每一种技能分解成几个步骤，再逐步反复
47、强化训练的方法。3 .心理治疗。行为治疗能够使患者建立和巩固正常的行为模式，减少攻击行为或自伤行为。心理教育和家庭治疗使患者的父母了解疾病的相关知识，减轻焦虑情绪，有助于实施对患者的教育和康复训练。4 .药物治疗（1）病因治疗适合于病因明确者。例如，对半乳糖血症和苯丙酮尿症给予相应饮食治疗，对先天性甲状腺功能低下给予甲状腺激素替代治疗，对先天性脑积水、神经管闭合不全等颅脑畸形可考虑相应外科治疗。随着医学技术的进步，对一些单基因遗传性疾病可能开展基因治疗。（2）对症治疗智力障碍患者30%60%伴有精神症状，导致接受教育和康复训练的困难。因此，可根据不同的精神症状选用相应药物治疗。精神障碍三级预防
48、预防精神病学是临床精神病学范畴的延伸和重要组成部分。我国制定了符合现实特点的“三级预防”体系。一、精神卫生的一级预防一级预防不仅包括特异性的病因预防，即通过消除或减少病因或致病因素，促进保护因素来防止或减少精神障碍的发生,最终消灭此类疾病的发生。还包括非特异性的预防措施，即人群的健康教育和健康促进。一级预防属于最积极、最主动的预防措施。一级预防的主要内容包括：（一）增进精神健康的保健工作，充分加强精神卫生知识的普及和宣教，及时提供正确的心理咨询服务，提高人们对精神健康的自我保健能力，减少与各种应激因素有关的心理障碍的发生。（二）大力提倡优生、优育、优教，加强遗传咨询，防止近亲结婚，减少精神障碍发生率；积极开展精神障碍病因学研究，尽早阐明精神障碍的病因，从根本上预防精神障碍的发生。（三）对病因已明的精神障碍，可针对病因采取果断预防措施，消除疾病发生。（四）对一些具有易患精神障碍的“高危人群”，包括具有特殊心理素质者和从事高心理压力职业者，应采取特殊的心理干预措施，提供心理宣泄的途径，预防和减少精神障碍的出现。（五）积极开展各年龄阶段的心理卫生咨询及行为指导工作。重视家庭教育，开设幼儿心理卫生课程，注
