胃十二指肠疾病 课件.ppt

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1、胃十二指肠疾病,兴义市人民医院普外科,1,目的及要求,1、了解胃、十二指肠解剖生理。2、了解胃、十二指肠溃疡的病因与发病机理。3、熟悉胃、十二指肠溃疡的临床表现特点。4、掌握胃十二指肠溃疡的手术适应症，了解手术方法和掌握手术后并发症。5、熟悉胃十二指肠溃疡急性穿孔，急性大出血，疤痕性幽门梗阻的临床表现、诊断及治疗原则。6、了解胃癌的病因、病理。7、掌握胃癌的临床表现、诊断（特别是早期诊断）鉴别诊断、和治疗原则。8、了解先天性肥厚性幽门狭窄的临床表现及治疗。,2,第一节解剖生理概要,3,一、胃的解剖,4,5,胃的动脉,肝固有动脉,肝总动脉,6,胃的淋巴引流,7,胃的神经,受自主神经支配，包括：交

2、感神经 副交感神经交感神经：来自腹腔神经丛的节后纤维，主 要抑制胃的分泌和运动传出痛觉。副交感神经：来自迷走神经，促进分泌及蠕 动。,8,9,胃的韧带,胃膈韧带肝胃韧带脾胃韧带胃结肠韧带胃胰韧带,10,胃壁的结构,从外到内：浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层胃的分泌功能：（重点）主细胞：胃蛋白酶原、凝乳酶原壁细胞：盐酸（胃酸）、抗贫血因子G细胞：胃泌素D细胞：生长抑素黏液细胞：含碱性因子黏液,11,二、胃的生理,1、胃的运动 紧张性收缩（慢缩） 蠕动（饥饿性收缩） 胃的蠕动将食糜送入十二指肠,12,二、胃的生理,2、胃的分泌 a. 基础分泌：消化间期无刺激性的分泌，量较小 b. 餐后分泌：分三期即

3、头相、胃相、肠相正常成人24小时分泌约15002500ml,主 要成分为胃酸、电解质、粘液和水。,13,三、十二指肠的解剖,14,分泌碱性肠液、胃肠激素吸收水、葡萄糖、电解质,三、十二指肠的生理,15,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,16,概述,胃、十二指肠局限性圆形或者椭圆形的全程粘膜缺损Gastroduodenal ulcer。 外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻怀疑有恶性病变的情况。（？） 外科干预主要是针对溃疡产生的并发症,17,病 理典型表现：呈圆形或者椭圆形，粘膜缺损达粘膜肌层。胃溃疡： 多发生在小弯，其中以胃角最多，胃窦与胃体也可以见。十二指肠溃疡：主要发生与球部。 发生

4、在球部以下的溃疡称为球后 溃疡。对吻溃疡：球部前后，大弯侧及小弯侧同时发生 的溃疡。,18,发病机制,1胃酸增高（胃酸分泌过多是发病的基础条件，与壁细胞的数量增加有关，最为重要。 ）2幽门螺杆菌致病作用（ 95%DU与约80%的GU与HP密切相关。 ）3胃粘膜屏障损害4药物作用（ NSAID、肾上腺皮质激素、酒精等导致H+逆流入粘膜上皮细胞。 ）,19,临床表现,节律性、周期性上腹部疼痛十二指肠溃疡: 好发于青壮年 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛（ ？），灼、钝痛 抗酸药及进食后缓解 周期性发作特点，好发秋冬 病灶小 很少恶变,20,胃溃疡: 4060岁高峰发病节律性不如DU病灶较大餐后

5、1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重抗酸药疗效不明显，易复发、并发大出血、急性穿孔，老年病人多见脐剑正中或偏左压痛约5%的胃溃疡发生恶变,21,GU分四型：I型：最多见，50%60%。低胃酸，发生于 胃小弯角切迹附近。II型：约20%，高胃酸，复合溃疡。III型：约20%，高胃酸，发生于幽门管或幽 门前。IV型：约5%，低胃酸，发生于上1/3，易出现出血或穿孔，常为穿透性溃疡。,22,外科治疗,一般采取内科治疗，外科手术治疗主要治疗其严重并发症。胃溃疡的外科治疗：因感染率高，病灶较大，易发生恶变的可能。其主要的适应症有：重点掌握急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡恶变、巨大

6、溃疡(2.5cm) 或者高位溃疡、穿透性溃疡、复合溃疡、曾有大出血或穿孔的复发性溃疡、经严格内科保守治疗无效或者顽固性溃疡。,23,胃溃疡常用的手术：远端胃大部分切除术，胃肠道重建以Billroth I式为首选。 型： 常选远端胃大部分切除（约50%）、 型：选用远端胃大部分切除+迷走神 经干离断术或者Billroth 式。型： 根据溃疡发生的部位不同而采取切除 溃疡的远端胃大部分切除术，可行 Billroth 式或者Roux-en-Y吻合。,24,十二指肠溃疡的手术治疗主要适应症：重点内容急性穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡主要目的是减少胃酸分泌，术式有：胃大部分切除术和选择

7、性或高选择性迷走神经离断术,25,胃十二指肠溃疡外科治疗的适应症,1内科治疗无效2出现并发症的溃疡3疑恶变之溃疡,26,外科治疗溃疡病的理论根据和地位,切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃迷走切断，基础胃酸分泌减少8090，消除了神经性胃酸分泌。胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。,27,胃十二指肠溃疡穿孔,是GU及DU发生严重并发症，需紧急处理病因及病理90%DU穿孔发生于球部前壁，GU50%发生于小弯。穿孔发生后大量的

8、体液丢失、细菌感染，毒素吸收会发生混合性休克。,28,临床表现,有溃疡病史、穿孔前症状加重、刺激性食物病史等诱发因素。 上腹部刀割样疼痛，波及全腹，休克症状，体格检查：痛苦表情、屈膝、腹式呼吸减弱，板状腹，肠鸣音减弱，发热、血常规白细胞计数升高，X线站立位：80%见膈下游离气体。,29,诊断,诊断较容易 既往有溃疡病史结合上腹部剧烈疼痛、腹部呈腹膜炎体征+X线片。 还可以结合诊断性腹腔穿刺。,30,鉴别诊断 急性胰腺炎：暴饮、暴食史；胆道疾 病，大量饮酒等。 急性胆囊炎：症状及体征及辅助检查。 急性阑尾炎：转移性右下腹痛，膈下无游离气体。,31,治 疗非手术治疗：指征： 若有条件诊断后均应手术

9、，空腹穿孔病变部位 局限，8h，临床症状轻。 方法： 除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外，补充水电 解质及营养支持治疗手术治疗： 穿孔缝合术 胃大部切除术：8h，腹腔污染不重。,32,胃十二指肠溃疡大出血,是上消化道大出血最常见原因，约50%。病因与病理：溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血， 多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧。,33,临床表现,取决于出血量及出血速度。 主要呕血及排柏油样大便，心慌、乏力、晕厥等。当出血量进行性增加时出现休克表现。,34,诊 断,有溃疡病史，并且出现呕血或黑色大便诊断较容易。 急诊胃镜可以达到诊断及治疗的目的。 大出血时不宜行钡餐检查。,35,鉴别诊断（掌握内容）,食管

10、胃底静脉曲张出血急性胆道出血胃癌出血应激性溃疡出血,36,治 疗,补充血容量:建立静脉通道、滴注平衡盐液、准备血，血浆代替品的应用。 胃肠减压：负压引流，200mlNS+8mg去甲肾上腺素注入。 急诊胃镜：电凝 止血药物、制酸、生长抑素 手术：急诊手术止血,37,胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻,病因病理：常见于、型溃疡，有痉挛、 炎性水肿、瘢痕。有痉挛和炎性水 肿可逆，瘢痕是永久的。导致病人 贫血、营养障碍、水电解质失衡、 低钾低氯性碱中毒。,38,临 床 表 现,腹痛反复发作的呕吐、吐宿食，呕吐量大，呕吐后缓解。营养不良、失水、贫血、消瘦上腹隆起、可闻振水音,39,诊 断,长期溃疡病史呕吐的特征X

11、线钡餐检查胃镜：明确梗阻并明确梗阻的原因诊断不困难,40,鉴 别 诊 断,幽门痉挛和水肿胃癌所致幽门梗阻十二指肠球部以下的梗阻病变：如十二指肠肿瘤、 胰头癌,41,治 疗,盐水负荷试验：如果有改善，可以考虑保守 治疗；否则，手术治疗。瘢痕 性幽门梗阻是外科手术的绝对 适应症。手术前的准备：纠正水电解质紊乱、禁食、 胃肠减压、洗胃等。 手术目的：解除梗阻、消除病因，因此术式首选胃大部切除术,42,外科治疗胃十二指肠溃疡,（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病1切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少2切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分

12、泌的促胃泌素所致胃酸分泌。3胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。4切除了溃疡好发部位及溃疡,43,（二）手术要点：1胃切除范围一定够大（不少于胃的60%）2溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉3近端空肠（输入袢）一定要短,44,（三）手术方法,1、 胃大部切除胃肠吻合术（1881年）Billroth 式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。,45,缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。Billroth 式手术（1885年）优点：适应症较广，任何情况下均可以作缺点：吻合后改变了正常的解剖生理

13、状态，术后并发症和后遗症较Billroth 式多。,46,各种常见的Billroth式吻方法。A、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯B、波尼亚氏（Polya）：结肠后胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯P491图37-9,47,48,2、 迷走神经切断术（1）迷走神经干切断术（2）选择性迷走神经切断术（3）高选择性迷走神经切断求,49,四、术后并发症（一）胃大部切除术后合发症1 胃术后出血2 十二指肠残端破裂3 胃肠吻合口破

14、裂或瘘4 术后呕吐（1）残胃蠕动无力（2）术后梗阻：输入袢梗阻；吻合口梗阻；输出袢梗阻,50,5倾倒综合症早期：倾侧综合症晚期：餐后2-4h，低血糖综合症；6碱性返流性胃炎7吻合溃疡8营养性并发症：贫血，体重减轻，腹泻，脂肪泻，骨病9残胃癌,51,52,（二）迷走神经切断术后并发症1 吞咽困难2 胃小弯缺血坏死3 腹泻,53,胃癌（gastric carcinoma）,普通外科 赵司卫,54,胃癌常见消化道恶性肿瘤，在我国位于各种恶性肿瘤的第二位50岁多发男：女为2:1,55,病因不清楚，与下列因素密切：1.地域环境及饮食生活因素 熏烤、盐腌制食品、 亚硝酸盐、多环芳烃化合物、吸烟等。2.HP

15、感染 HP的毒性产物CagA、VacA，HP 促进硝酸盐转化为亚硝酸盐等。3.癌前病变 胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃腺 瘤及残胃等。4.遗传和基因 抑癌P53、APC等基因的突变， K-ras的过度表达。,病 因,56,胃溃疡发生恶变,57,病 理,大体类型:早期胃癌 仅限于粘膜及粘膜下层，与病灶的大小及有 无淋巴结转移无关。多发生与胃的区及区， 高分化腺癌70%，低分化腺癌30%。 10mm为小胃癌5mm为微小胃癌 一点癌根据病灶形态：型：隆起型型：浅表型 a型、b型、c型型：凹陷型 溃疡较深,58,早期胃癌,型 隆起型,隆起型 型 表浅型a 表浅隆起型b 表浅平坦型c 表浅凹陷型,型溃疡型,

16、59,早期胃癌1型,60,早期胃癌2型,61,早期胃癌3型,62,进展期胃癌 中期胃癌：癌组织超出粘膜下层侵入胃 壁肌层 晚期胃癌：达浆膜下层或超出浆膜外浸 润至邻近脏器或转移。Borrmann分型 型：结节性（息肉型）型：局限溃疡型型：溃疡浸润型型：弥漫浸润型 全胃受累、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃。,63,进展期胃癌分型,64,进展期胃癌,65,66,67,68,组织学分型普通型：乳头状腺癌(90%) 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 低分化腺癌特殊型：未分化癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 类癌,69,扩散与转移直接浸润: 浸润食管、十二指肠、网膜、结肠、 肝脏、胰腺等。淋巴结转移:主要转移途径，约7

17、0%。 16组淋巴结血行转移：发生较晚，最常见是肝转移，其 次是肺、胰腺、骨等。腹腔种植:穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜 形成血性腹水。女性病人发生卵 巢转移Krukenberg瘤（库肯脖 氏瘤）。,70,不同部位胃癌各站淋巴结淋巴结站别 全胃 窦部 体部 贲门第一站（N1）1、2、3、4、5、6 3、4、5、6 1、3、4、5、6 1、2、3、4第二站（N2） 7、8、9、10、11 1、7、8、9 2、7、8、9、10、11 5、6、 7、8、9、10、11 第三站（N3）12、13、14 2、10、11、12、13、14 1 2、13、14 12、13、14,71,72,临床病理分期 采用

18、UICC的TNM分期 表示肿瘤浸润的深度T1：浸润至粘膜或粘膜下T2：浸润至肌层或浆膜下T3：穿破浆膜T4：直接侵及邻近结构或器官，如：食管、 胰腺等。,73,N代表淋巴转移的情况 N0：无淋巴结转移N1：1-2个区域淋巴结转移N2：3-6个区域淋巴结转移N3：7个以上个区域淋巴结转移 M代表远处转移的情况 M0：无远处转移 M1：有远处转移，其中N0 12、13、14、16视为 远处转移。根据TNM的不同组合分为期。UICC1977年将淋巴结转移的数目对N分期： N1:1-6、N2:7-15个、N3：15,74,75,临 床 表 现,早期：无明显症状，少数有恶心及呕吐，诊 断率低。 进展期：

19、疼痛及体重减轻常见症状。病人常有的症状：如上腹部不适、进食后饱胀，病情进展出现疼痛加重，纳差、消瘦、乏力、恶性、呕吐等。胃窦癌：幽门梗阻表现贲门部癌胃底癌：吞咽困难肿瘤破坏血管：呕血及黑便肿瘤扩散：腹水、黄疸、锁骨上淋巴结肿大 晚期出现：贫血、消瘦、恶病质等。,76,诊 断,主要的检查手段有：X线钡餐：常用方法，充盈缺损、龛影、粘膜皱襞破坏等。纤维胃镜：最主要的诊断方法。直接观察病变部位 并取组织活检。腹部超声：主要了解邻近部位的关系，有无转移。CT扫描：判断癌肿与周围脏器的关系，进行临床分 期提供依据。为治疗提供参考。,77,78,生物学与生物化学检查,胃脱落细胞检查血清胃蛋白酶原70ug/

20、ml胃蛋白酶原/之比3CEA，CA19-9，CA125等肿瘤标志物胃酸的检查：游离酸缺乏，注射组胺后变化不明显P53基因表达等,79,治 疗,一、手术治疗1.根治性手术：en-block切除，包括癌灶和可 能受浸润胃壁在内的胃的部分 或全部。（1）胃切除范围：胃壁的切线距肿瘤边缘5cm， 十二指肠或食管侧为3-4cm。（2）清除淋巴结：目前比较推崇的D 2根治性。其根治度分A、B、C三级。,80,A级：DN，手术切除的淋巴结站别大于转 移的站别，切缘1cm内无癌细胞。是效 果最好的根治术，是外科治疗争取实施术式。B级： D=N，切缘1cm内有癌细胞，也属于 根治术。C级：仅切除原发灶或者部分转

21、移灶，属于非 根治术。,81,（3）手术方式：根据肿瘤的部位、进展程度及临 床分期来确定。 如：早期胃癌行D2，2cm隆起型 粘膜癌可以粘膜切除术。 进展期胃癌：标准治疗是D2淋巴结 清扫的胃切除术。 以胃窦部癌为例：切除胃3/4-4/5， 切除N1、 N2 淋巴结，切除大小网膜、横结 肠系膜前叶及胰腺被膜，以 Billroth 或完成消化道重 建。,82,扩大根治术：适用于胃癌侵及邻近器官，如 胰腺、肝脏、结肠、脾脏等。姑息性手术：姑息性胃切除术，原发灶不能 切除术的病人，胃肠吻合术、 空肠造口、穿孔修补术。,83,二、胃癌的化疗 用于根治术手术前、术中或术后。晚期胃癌采用适量的化疗，缓解肿

22、瘤的发作速度，有一定的近期效果。适应症： 早期胃癌根治术后不必辅助治疗。 恶性程度高、病灶5cm2 多发病灶，40岁。 进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复 发的。,84,化疗方案 FAM方案：氟尿嘧啶+阿霉素+丝裂霉素 MF方案：丝裂霉素+氟尿嘧啶 ELP方案：叶酸钙+氟尿嘧啶+依托泊苷,85,胃癌的其他治疗 放疗 热疗 免疫治疗 中医治疗 基因治疗,86,预 后,早期胃癌较进展期为好施行规范治疗 期胃癌的5年生存率 ：82%-95% 期：55% 期：15%-30% 期：仅2%,87,胃淋巴瘤,占胃恶性肿瘤的3%-5%。 95%胃原发恶性淋巴瘤为非霍奇金病淋巴瘤， 组织学以B淋巴细胞为主。 早期无明显症状，可有腹痛、消化道出血、体重下降。 诊断依赖于病理，X线钡餐、胃镜 治疗：对化疗效果较好。,88,GIST,消化道最常见的间叶源性肿瘤，占60%-70%肿瘤可单发或多发2cm:良性肿瘤，2cm-5cm：交界性肿瘤5cm：恶性肿瘤组织的免疫组化：CD117、CD34高表达首选手术治疗，不必广泛清扫淋巴结（？）,89,Thank you！,90,