胎心监护图形判读课件.ppt

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1、临沂市妇女儿童医院,电子胎心监护图形判读,1,定义：用一种仪器（胎心监测仪）连续观察并记录胎心率（fetal heart rate,FHR）的动态变化组成胎儿监护图（CTG），通过CTG判读来了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，以评估胎儿宫内状态的临床手段。功能：正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊蹶、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要。,电子胎心监护 Electronic fetal monitoring EFM,2,电子胎心监护的术语和定义,对EFM完整描述应包括五个方面：基线基线变异加速减速宫缩,3,A 胎心基线及相

2、关应用,4,基线（basal heart line）,定义：10min内胎心波动范围在5次min内的平均胎心率，除外加速、减速及显著变异的部分 在加速和/或减速之间， 不包括加速或减速的胎心。 任何10min内，持续2min的图形，可以不连续。如果不确定，可参考前10min的图形确定基线。 持续10min。基线的描述： 平均胎心率：eg: 128bpm 范围： 120130bpm,5,基线正常值,110-160bpm （在妊娠全过程中，胎心率的基线逐渐下降）许多足月儿的胎心基线在110-160bpm 调节心率中枢：丘脑背侧延髓，对缺氧极为敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。,6,心率水平至少保

3、持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。,基础胎心率的确定,7,心动过速、过缓,心动过速（tachycardia） FHR160 bpm，持续10min以上 临床常见原因： 孕妇发热、感染、贫血、低血压、胎儿缺氧心动过缓（bradycardia） FHR110bpm，持续10min以上 临床常见原因： 先心、胎儿窘迫、脐带因素、产程后期胎头压迫严重,8,胎儿心律失常,定义: 无宫缩时,FHR不规则或 持续超过160bpm/ 低于110bpm.产前发生率: 超声下 2% 其中90%为单发的,短暂的心律失常,没有临床意义 180/10

4、0bpm才可能有临床意义 分类: 胎儿心动过速 / 心动过缓 / 不规则胎心率诊断方法: 胎心听诊 持续胎心监护/M超检查 胎儿超声心动图/胎儿心磁图描记,9,胎儿心动过速,发生率：1/10 000-1/25 000, 胎心监护可以诊断: 间断性(50%, 检查过程中)发病机制不明: 室上速的占82.7% (Simpson,98) 持续48hrs室上速，可致胎儿心衰，腹水 (Kleinman,99)治疗: 1) 保守治疗-间断性 2) 药物治疗:地高辛/索他洛尔/乙胺碘呋酮预后:产后所有新生儿均易转化为窦性心率 应对这类新生儿常规进行心电图检查, 必要时治疗6-12m,10,胎儿心动过速（ta

5、chycardia）,定义：FHR160bpm， 持续10min。分度：轻度过速：161bpm180bpm； 重度过速：180bpm。,11,孕期：未成熟儿交感N优势；胎儿发作性心房性心动过速；腹部触诊刺激：一般持续时间不长；母亲因药物（阿托品类）、发热、情绪激动等导致的HR过速。分娩期：胎儿窘迫；母体用了阿托品类、受体兴奋剂类药物；母体低血压：仰卧位低血压综合征。,心动过速的临床意义,12,胎儿心动过缓,病因:30%-50%与严重先天性心脏结构缺损有关(长QTsyn.先天性窦房结功能不良,酸中毒),部分与孕妇循环中的自身抗体有关(SS-A,SS-B)诊断: FHR110bpm, 注意与缺氧相

6、关的胎窘鉴别处理:1)水肿儿干预治疗不能改善预后 2)胎儿心动过缓不是cs指征 3)免疫介导者 激素/血浆分离技术 不建议早产终止妊娠, 围产儿死亡率约10%.预后: 取决于病因 单纯房室传导阻滞预后良好,几乎均于母体 隐匿性结缔组织病有关,13,定义：基线110bpm， 持续10min。分度：轻度过缓：100bpm110bpm； 重度过缓：99bpm。,胎儿心动过缓（Bradycardia）,14,80bpm,重度心动过缓,15,孕期：细变异正常的轻度心动过缓，FHR局限在100110bpm：一般无不良后果；可能是部分过熟儿迷走N张力变异明显减少，或重度心动过缓：先天性心脏病可能。分娩期：细

7、变异正常的轻度心动过缓，没有减速：一般无危险；重度心动过缓：胎儿窘迫可能。,心动过缓的临床意义,16,不规则胎儿心律,在正常新生儿中的发生率: 14% 多为房性期外收缩治疗:偶发性-随诊 持续性-胎儿超声心动图检查,随诊 药物治疗效果有限 预后: 良好,17,胎心律失常的处理要点,病因诊断最重要-评估胎儿循环动力学情况多数预后良好,合并有心脏畸形的发生率低, 但持续性FHR慢需要注意期待疗法常用终止妊娠的方式:根据产科因素决定.,18,B 胎心基线变异的概念,19,基线变异,定义 基线在1分钟内最快、最慢之间的差别 平均变异6-10bpm(6-25bpm),6次/分钟 是胎心监护重要的评估标准

8、标准：变异缺失：至振幅波动消失 微小变异：25bpm成分: 短变异STV/长变异LTV,20,变异的成分(一),短变异(short term variability,STV) 即跳-跳变异,单位: ms 是计算机测量的R-R间隔的结果 是胎心率的真实变异特点: STV存在: 曲线崎岖,粗糙 STV缺失: 曲线平滑STV存在是: 脑解剖正常,自主N和心脏氧合正常的反应,具有迷走N冲动的快速摆动,是胎儿良好,没有代酸的征兆.,21,意义：在缺氧或酸中毒时STV减少或消失；与LTV呈高度正相关性，在预测胎儿宫内缺氧、酸中毒，甚至死胎方面优于LTV 。,22,STV异常,减少或消失的原因 胎儿窘迫胎儿

9、为无脑儿或胎儿不成熟胎儿处于睡眠状态，胎心率变异减少胎儿本身因素：如胎儿心脏房室传导阻滞药物因素，如硫酸镁、地西泮等,23,胎心率基线变异减少是预测胎儿受累的最可靠的单一指标胎心率基线变异减少不伴有胎心率的减速可能与胎儿缺氧无关持续的胎心率基线变异平直，缺乏变异，如果基线在正常范围，不伴有胎心率的减速，可能反映了胎儿曾受到缺氧性损伤，并已经导致神经系统的损害。,24,胎心基线变异消失的病理意义,胎心率基线变异消失可能提示预后不良，胎儿严重受累。胎心率基线变异消失合并胎心率减速与胎儿酸中毒有关。符合3类图形的临床意义。,25,睡醒,图A：睡眠期，胎心基线140bpm左右；振幅变异4bpm6bpm

10、；不出现加速或减速,图B：觉醒期，胎心基线145bpm；振幅变异10bpm；胎动及加速明显；不出现减速,26,镇静药对监护图影响,图A：用药前监护，胎动及加速活跃。图B：注用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态，细变异减少。自娩儿评9分，未见产科异常。对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿低氧。,27,正弦图形,在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在5bpm15bpm，周期25bpm，短变异消失，故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续时间在在20分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。它在Rh-D免疫性溶血、胎儿-母胎输血、双

11、胎输血综合征、前置血管出血、胎儿颅内出血时可见到，妊高症及过期妊娠等产例也可出现。这是因为重度贫血引起的胎儿低氧，导致控制胎心率的中枢机制功能紊乱，遂发生胎心率正弦波。,28,长变异定义：指FHR基线上肉眼可见的上下摆动的波，此波由振幅及周期组成。振幅：上下摆动之波的高度，即振幅变异，以bpm （beat perminute）表示。周期：1min内肉眼可见的波动数，即周期变异，以cpm（cycles perminute）表示。,振幅=144136=8bpm,周期=零交叉2=82=4,变异的成分(二),29,静止型（5bpm）,波浪型（1125bpm）,突变型（25bpm）,狭窄型（610bpm

12、）,胎儿慢性缺氧,健康胎儿,胎儿睡眠状态可能,胎儿急性缺氧,振幅变异分类,30,变异增加的原因,生理性：随着胎儿成熟，基线变异呈生理性变异增加。 Eg：足月/过期儿变异明显； 早产儿CNS发育不成熟，不足以使基线出现明显变异(早产判定标准之一)其他：胎儿缺氧早期，刺激胎儿（阴道检查），胎动治疗：一般无需治疗，除非胎儿缺氧需要供氧和即刻分娩。,31,基线变异减少及消失,原因：胎儿窘迫；未成熟儿或胎儿部分无脑；胎儿睡眠状态；胎儿心律失常、心脏房室传导阻滞；胎儿代谢性酸中毒；母体使用药物（麻醉、镇静安眠药、硫酸镁、阿托品等）影响。,32,C 加速和减速,33,加速（acceleration）,定义:

13、胎心率基线上短暂性增加，是妊娠晚期胎儿的一种生理反射，孕25周以后出现，28-29周以后加速机制完善。是判断胎儿良好的一个重要指标，失去加速是胎儿缺氧早期的征兆要求：妊娠32周以后高与基线上的峰尖15bpm，持续15sec（15X15）,34,定义：胎心率突然显著增加， 从开始到波峰出现30s妊娠 32 周,加速10/min,持续时间10s,但2 min 妊娠32周,加速15/min,持续时间15 s,但2 min 延长加速(prolonged acceleration):指胎心率增加持续 210 min如果加速持续 10 min,则考虑胎心率基线变化 意义：是胎儿良好的表现。类型：周期性加速

14、：非周期性加速：,胎心加速,35,减速(deceleration）,伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。减速分类：根据的波形、与子宫收缩的时间关系，即子宫收缩开始、高峰和消退的时间关系分为： 早减 晚减 变异减速 延长减速 自发减速,36,早期减速良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现。,变异减速V、U、W,晚期减速子宫胎盘灌注不足反复出现表示胎儿窘迫单个出现，加速良好，预后较好,37,伴随宫缩出现的减速。开始到最低点的时间30s，减速的最低点与宫缩峰值同时出现。,早期减速(Early deceleration),38,特点：胎心率基线多正常； FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生（发生早）；宫

15、缩曲线下降至原水平，FHR曲线一般也恢复到原基线水平（恢复快）。 FHR曲线最低点（波谷）与宫缩曲线顶点（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，时间差大多15秒。形状比较一致。下降幅度(小)一般20bpm30bpm，大多50bpm。临床意义：宫缩时胎头受压大脑一过性供血、供氧不足副交感N兴奋FHR,早期减速,39,伴随宫缩出现的减速。开始到最低点的时间30s， 减速的最低点延迟于宫缩峰值出现。,晚期减速(late deceleration),40,特点：胎心率基线多偏高，基线变异常减少；减速常开始于宫缩顶峰之后（发生晚），宫缩结束，减速的FHR延迟回到基线水平，一般3060S（恢复慢）； FHR曲线

16、减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差大多在3060S；下降幅度(小)一般在20bpm30bpm，大多50bpm ；形状和深度比较一致。临床意义：胎儿缺氧。,晚期减速,41,突发的显著心率下降。开始到最低点的时间30s，胎心率下降15次min，持续15s，但2min。 伴随宫缩，减速的开始、深度和持续时间与宫缩之间无规律。,变异减速(late deceleration),42,发生、消失与宫缩无固定关系；形状和深度变化大,FHR基线正常,下降速度快,下降幅度大,恢复快,持续时间长短不一,变异减速,43,明显低于基线的胎心率下降，减速15次min，从开始到回复到基线2min但10min 。,延长

17、减速(prolonged deceleration),44,1、早期减速（early deceleration,ED）,由于胎儿头部在下降中受到压迫引起周期性减速特点：胎心率下降与子宫收缩曲线同时发生（反射镜）：子宫收缩20sec内开始下降，30sec到谷底，下降幅度50bpm，持续时间与宫缩时间相似（相差10sec内），各减速波外形相似临床意义：良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现。 机制：胎儿头部受压脑血流改变迷走兴奋FHR减速 处理：需要再次评估母儿状况,45,、晚期减速（late deceleration,LD）,由于子宫胎盘灌注不足而出现周期性的晚减。特点：子宫开始收缩一段时间后胎

18、心率开始逐渐下降，30sec后达谷底，下降幅度可达60bpm（一般50bpm），持续时间（宫缩峰距减速谷底）30-60sec，各晚减波形相似。临床意义：反复出现表示胎儿窘迫； 单个出现，加速良好，预后较好机制：直接抑制迷走和抑制心肌处理：必须引起足够的重视！ 正确判断病因，采取综合措施,46,、变异减速（variable deceleration,VD）,胎心率暂时减少 可以呈V、U、W型持续时间15sec胎心减少15bpm特点：发生突然，深度各异，恢复突然，与宫缩无固定的关系。,47,变异减速,临床意义：常见于第二产程、孕妇翻身或胎动使脐带受压、羊水过少机制：脐带受压，迷走兴奋。处理： 轻度

19、VD常为放心图，变换体位观察 重度VD需要严密观察，综合评估，可能预后不良,48,变化减速两级分类法,变化减速分为轻、重两型。轻型变化减速为胎心率下降持续时间少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型为胎心率减速持续时间大于60秒，振幅下降低于60bpm。,49,4、延长减速（prolonged deceleration）,非周期性地胎心率在2-10min内的减速，下降幅度30bpm。是迷走神经中枢兴奋、缺氧伴压力、化学感受器和迷走激活的结果。 常见于：子宫过度刺激、仰卧位综合征、麻醉后通常预后良好 但有时羊水粪染几率增加,50,5、自发减速（spontaneous decelerati

20、on）,由于缺氧的非周期性平滑减速和心肌抑制。是胎盘血管阻力高或胎盘功能不良伴胎儿缺氧损害，胎儿酸中毒。与LD的意义相同，预后不良发生率1.5-17%。,51,正弦型图（Sinusoidal Patterns),胎心短变异消失，长变异存在，胎心基线在正常范围内规律摆动，振幅变化一般在5-15bpm，周期2-5bpm，持续时间在20分钟以上，被认为是缺氧的表现。多见于胎儿重度贫血：如胎儿宫内溶血、胎母输血综合征、胎盘早剥、前置血管破裂等。,52,胎心监护相关试验,53,1、无负荷试验（Non-Stress Test, NST ）,适用于各种高危妊娠，一般在28-34周开始，典型的NST图形是以3

21、2周以后的监护图为依据的 原理：胎动时胎心率是否加速以及加速的振幅、持续时间为评估胎儿宫内安危的标准。1976年开始应用，是一种廉价、方便、安全、无创的产前筛查试验。监护时间：20min/unit,若无反应则顺延20min，甚至60min。,54,分类标准（ACOG ）,反应型NST（reactive）：无论孕妇是否有可辨认的胎动，20min内有2次以上的加速（15X15） 可靠性达99%，假阴性率1.9-6.1%。 反应型NST提示胎儿CNS调空胎心率的完善，氧合良好。试验后的一周内约99%的胎儿是安全的。无反应型NST(non-reactive):无加速，仅有1个15X15的加速或在40m

22、in内任何1个20min内均未见到2个以上的15X15 的加速。假阳性率高，准确性差。常见原因：胎儿睡眠、早产儿、CNS抑制药物的作用、先心畸形,55,反应型NST,监护时间内出现2次或以上到胎心加速。妊娠32周，加速15次min，持续15s；图例：每次胎动（FM）后加速15bpm， 持续15秒。,56,无反应型NST,超过40min监测没有足够到加速。图例：胎动（FM）后没有加速。,57,健康胎儿监护图特点,1、胎心率基线在120140bpm间2、胎心率基线细变异（LTV）振幅614bpm，周期在3cpm以上3、有伴随胎动之加速出现，上升振幅15bpm,持续时间15秒4、连续出现有胎动和加速

23、的觉醒期和没有胎动和加速的睡眠期，2040分钟周期反复5、除遇见伴随胎动的V型减速外，通常自发宫缩不出现减速现象,58,NST的结果判读及处理（九版妇产科学）,参数 正常NST(以前的有反应型）胎心率基线 110-160次/分基线变异 6-25次/分（中度变异； 5次/分（变异缺失及微小变异）， 持续时间40分钟；减速 无减速或偶发变异减速，持续30秒加速（32周) 40分钟内2次或2次以上加速超过15次/分， 持续15秒小于32周 40分钟内2次或2次以上加速超过10次/分， 持续10秒处理 继续随访或进一步评估,59,参数 不典型NST(以前的可疑型）胎心率基线 100-110次/分； 大

24、于160次/分，30分钟基线变异 5次/分（变异缺失及微小变异）， 持续时间40-80分钟；减速 变异减速，持续30-60秒内加速（32周) 40-80分钟内2次以下加速超过15次/分， 持续15秒小于32周 40-80分钟内2次以下加速超过10次/分， 持续10秒处理 需要进一步评估,60,）,参数 异常NST(以前的无反应型）胎心率基线 胎心过缓100次/分； 大于160次/分，超过30分钟基线变异 5次/分，持续时间80分钟； 25次/分，持续时间10分钟； 正弦波形减速 变异减速，持续时间60秒 晚期减速加速（32周) 大于80分钟内2次以下加速超过15次/分， 持续15秒小于32周

25、大于80分钟内2次以下加速超过10次/分， 持续10秒处理 复查；全面评估胎儿状况；生物物理评 分；及时终止妊娠,61,2、宫缩应激试验催产素激惹试验，oxytocin contraction stress test,OCT,对胎儿有一定的伤害和生命威胁，需要在密切监护下进行试验目的：检测胎盘功能和胎儿的氧储备方法： 0.5%的催产素引产，达到宫缩3次/10 min，持续40-60sec。,62,宫缩应激试验,中断试验的情况：宫缩过频：5次/10min以上 2个LD/10min以上 延长减速出现 胎儿持续无反应型（不管有无减速），说明胎儿已经有抑制子宫过度刺激：子宫收缩持续时间在90 sec以

26、上/频率在5次/10min以上。处理方法： 停滴催产素 变换孕妇体位 供氧 应用宫缩抑制剂,63,OCT解释结果,阳性：10min内有2次以上的宫缩伴LD 或监护期间子宫收缩50%以上有LD阴性：无LD/VD,64,电子胎心监护三级评价系统,类监护 同时包括以下各项： 基线：110-160bpm正常变异晚期减速或变异减速：无早期减速：有或无加速：有或无,65,类监护的管理,属于正常图形，与胎儿酸中毒无关孕期常规监测 后续的观察可按照产科情况常规处理，不需特殊干预,66,电子胎心监护三级评价系统,类监护 同时包括以下任何一项： 1.基线变异缺失伴以下任何一项： 反复性晚期减速（20min50%）

27、 反复性变异减速（20min内至少3次） 胎儿心动过缓 2.正弦波形,67,类监护的管理,必须立即宫内复苏，同时终止妊娠终止妊娠时间限制？实际类图形真正的持续实际不确定（20min内）,68,电子胎心监护三级评价系统,类监护 所有不能被列为类和类的图形,69,电子胎心监护三级评价系统,类监护,70,类监护的管理,可疑的胎心监护图形不能提示胎儿宫内有异常酸碱平衡状况需持续监护和再评估，充分考虑产程、孕周，必要时实施宫内复苏,71,宫内复苏,改变体位吸氧减慢宫缩频率等,72,特殊类型的变异减速,棘波减速：伴随胎动发生，呈 V 字型的瞬时胎心减慢的图形，持续15 秒，这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷

28、走神经反射而造成的。NST 常见。,73,特殊类型的变异减速,74,Overshoot波形（代偿性加速）,75,Overshoot波形（代偿性加速）,76,Type o-dip 图形是伴随胎动儿发生的加速后的减速。即伴随胎动而出现的加速，而胎动瞬间压迫脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。,77,突变图形：多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压有可以出现这种图形。振幅非常大，一般在 2535bpm。,78,终末减速,在胎儿即将娩出时，由于脐带及胎头可能极度受压，胎心率变化急剧，也有可能显著下降而成为所谓娩出期常见的心动过缓。它也可能是胎儿严重缺氧，也可能是胎儿即将濒死的表现，尤其是当基线变异消失时更加严重。,79,稽留加速,胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速有可能横跨几个宫缩周期，这成为稽留加速,80,正弦波图形：指 FHR 基线呈平滑正弦波摆动，频率固定为 25 次 /min，持续时间 20 min。,81,