甲亢诊治教案课件.ppt

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1、目的要求,1、熟悉甲状腺激素过多时的病理生理改变以及甲亢的病因分类。2、掌握Graves病的临床表现、诊断和鉴别诊断。3、掌握Graves病的药物治疗原则，了解同位素和手术治疗适应证。4、熟悉甲状腺危象的临床表现、诊断和防治原则。,重点难点,Graves病的临床表现、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则、手术治疗适应症。,概述,甲状腺机能亢进症（ Hyperthyroidism，简称“甲亢”）是指多种原因导致血中甲状腺激素（TH）过多所致的一组常见的内分泌综合征。,甲亢 与甲减 一样，它反映的是机体甲状腺的功能状态，而并非疾病的名称。 从广义上来说，凡能使病人血循环中游离甲状腺激素水平增高，同时临床上

2、有神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进等表现者均可称之为甲亢。这包括并非原发于甲状腺本身，甚至甲状腺本身功能无亢进，而血清甲状腺激素却升高的情况，如卵巢甲状腺肿、垂体TSH瘤及药物性甲亢等。 狭义的甲亢仅指源于甲状腺自身的病变所引起的血循环中游离甲状腺激素水平增高，产生代谢亢进、自主神经系统失常等一系列征候群，最常见的有弥漫性甲状腺肿伴甲亢（即 Graves病）、多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主性高功能腺瘤三种，尤其是Graves病，它占甲亢病人的绝大多数。,在各种原因所致的甲亢中，以Graves病（GD ）最为多见，以下主要讲述Graves病。,Graves病三联征,甲状腺肿大,突眼,神经

3、系统兴奋性升高和代谢亢进。,一、甲状腺性甲亢 1、Graves病，GD（弥漫性甲状腺肿合并甲亢） 2、多结节性甲状腺肿合并甲亢 3、自主高功能甲状腺结节 4、甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌） 5、新生儿甲亢 6、碘甲亢二、垂体性甲亢（TSH甲亢） 1、垂体TSH瘤致甲亢 2、非垂体瘤致甲亢（垂体型TH抵抗症）三、伴肿瘤甲亢 1、绒癌伴甲亢 2、葡萄胎伴甲亢 3、肺癌和消化系（胃，结肠，胰）癌等伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢（严格来说可称为异位甲状腺激素分泌过多症）五、仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者 1、甲状腺炎：亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、放射性甲状腺炎 2、药源性甲亢,88-90%,95-98%

4、,一、甲亢的临床分类,不同类型甲亢的发病机理,TSH TSH TSH,LATSLATSP,TSH,TSH,异位TSH等,2.甲亢,3.甲亢,4.甲亢,5.甲亢,1.正常,二、病因和发病机理,甲亢的病因和发病机理至今还未完全搞清，一般认为本病与自身免疫有关，是一种器官特异性自身免疫病 。近代研究证明：本病是在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病。,三、病理和病理生理,均有不同程度的甲状腺肿大； 甲状腺内血管增生、充血扩张； 滤泡上皮增生明显由原来正方形变为高柱状。 电镜则显示线粒体增多肥大，提示腺细胞功能活跃，分泌功能亢进。

5、滤泡内胶质减少则说明甲状腺激素贮存减少，血液 中的甲状腺激素增加。,病理解剖：,神经系统兴奋性增加：特别交感神经； 代谢亢进：主要是热能代谢亢进。,病理生理：,四、临床表现,绝大多数甲亢患者有不同程度的甲状腺肿大，而甲状腺肿大的程度与甲亢的严重程度无平行关系。大约60的甲亢患者在甲状腺两上极听到血管杂音（此为诊断甲亢重要体征之一），少数可触及震颤。,、甲状腺肿大：,、甲亢眼征,分两种：,单纯性突眼,浸润性突眼,单纯性突眼：主要由于交感神经兴奋导致眼外肌群和上眼睑肌肉挛缩，使张力增高所致。眶内球后组织改变不大，预后良好。,其眼征主要有个：,. 眼球突出，眼裂增宽，瞬目减少，目光炯炯有神；,Dal

6、rymple征,. 由于上眼睑挛缩，眼往下看时，上眼睑不能及时跟随眼球往下移动；,Von Graefe征,. 眼往上看时前额皮肤不皱起；,Joffroy征,. 从远到近看物时两眼球向内侧聚合不良。,Mobius征,以上眼征可按下图顺序检查：,上,下,左,右,前,后,Von Graefe征,Mobius征,Joffroy征,眼球活动情况,上下左右前后 上帝保佑阿门,浸润性突眼：主要由于球后软组织水肿和浸润所致，预后较单纯性突眼差。,浸润性突眼（恶性）与单纯性突眼（良性）有下列几点不同表现：. 浸润性突眼突眼度往往超过19mm，少数可达 30mm，两眼突出度常不对称。而单纯性突眼突 眼度常少于19

7、mm。,24mm,19.5mm,. 浸润性突眼有明显的畏光，流泪，疼痛，异物感，视力模糊等自觉症状。而单纯性突眼则无；,. 浸润性突眼眼球活动度减少，同时有 眼肌麻痹，常有复视或斜视。单纯性 突眼则无；,. 浸润性突眼常有结膜炎，角膜炎，严重可 有角膜溃疡，甚至视神经损伤，全眼球炎症而 致失明。而单纯性突眼则无此表现。,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性突眼 浸润性突眼 突眼度 16（16-18）mm 19mm 自觉症状 无 有（畏光流泪、异物感） 结膜、角膜炎 无 有 视神经炎症 眼球运动 自如 固定、复视、受限 性别比例 女男 男女,、3、 4 增多症候群 神经兴奋性增高表现： 烦躁易怒

8、，好动多言，神经过敏，精神紧张，易激动，思想不集中，也可有忧郁，多虑，甚至狂燥等精神异常，由于神经肌肉兴奋性增高，双手平举有手细震颤，且精神越紧张越明显，也可有膝反射亢进。, 代谢亢进表现： 主要是热能代谢亢进表现，由于能量转变为热量过多， 病人有怕热，低热，皮肤湿暖，且怕热不怕冷；由于要通过出汗来散热，可致多汗；由于能量消耗过多，需补充能量，故有多食善饥，补充后仍不够消耗则导致消瘦，乏力。胆固醇合成、转化及排泄均加速，常致血总胆固醇降低。, 心血管系统表现： 由于甲状腺激素作用于心肌及周围血管系统，而交感神经兴奋、代谢亢进均可使心率增快，且休息后也超过90次分，同时1亢进， 这是诊断甲亢的重

9、要体征之一。由于心排出量增加及甲状腺激素使儿茶酚胺的作用加强，故收缩压升高；又由于散热时体表血管扩张，故舒张压下降， 脉压加大， 可达100 mmHg，这也是诊断甲亢的重要征。严重时可有心脏扩大，心律失常， 以早搏最常见。如病情继续发展，可出现严重心律紊乱、心衰、心绞痛等，此时已进展到甲亢心脏病了。, 消化系统表现： 除食欲亢进外，由于甲状腺激素对肠道的刺激作用， 使肠蠕动增快，可致腹泻，大便常为不消化的糊状物，少数病人可以腹泻为首发表现来诊病。另外，由于营养不良、甲状腺素对肝脏的直接作用，也可由于内脏的代谢明显增加而供应血液量不随着增加，以致肝脏相对缺血缺氧，导致肝细胞变性，可有肝大，转氨酶

10、升高，甚至可有黄疸。, 性功能异常： 女性常有月经减少，甚至闭经；男性可有阳萎， 男性乳房发育，血E2、PRL，男女的生育能力均下降，确切机理尚不清楚，可能与甲状腺的直接作用有关；也有人认为可能与LH受抑制有关（因TSH与LH肽链相同，肽链也大部分相同）。, 运动系统： 可致骨骼脱钙骨质疏松，尿钙增 多，血钙一般正常。 还可发生指 端粗厚，外形似杵状指或肥大性骨 关节病变，称Graves肢端病。,甲亢肌病有五种：急性甲亢肌病慢性甲亢肌病周期性瘫痪突眼性肌麻痹重症肌无力,目前以慢性甲亢肌病最多见，多见于女性病人，主要由于，磷酸肌酸等能量消耗过多，同时肌酸磷酸激酶受抑制尿肌酸 而磷酸肌酸， 同时蛋

11、白质的负平衡，使肌肉无力，严重可致肌萎缩，尤以近端肌肉（肩胛带及骨盆带）为甚。,另一种常见的肌病是周期性瘫痪，多见男性，临床特征有： 突然发作、迅速好转的由下而上软瘫（可持续数十分钟至数天，大多半天至一天）； 发作时神志清，无颅神经损伤，感觉存在； 发作时腱反射消失，但过后可完全恢复正常； 发作时血钾，常2.5mmol/L，但尿钾排出量不多，提示+从细胞外转移到细胞内。, 血液系统： 甲亢是自身免疫疾病，可致WBC， 应与抗甲状腺药物所致WBC区别。同时可使血小板寿命缩短而出现紫癜，血容量增大可致轻度贫血。 内分泌系统： 可引起糖耐量下降甚至甲亢性糖尿病，早期因应激反应血ACTH、F、 尿17

12、-OH，继而受过多T3、 T4抑制而使17-OH、17-KS均下降，皮质醇半衰期缩短，FACTH导致甲亢病人大多显得又黑又瘦。,五、甲亢的特殊临床表现,甲亢危象：（需要重点掌握） 甲亢基础上突然出现致命性加重。 诱因：最常见为感染，其次是未控制甲亢即手术,各种应激或131I治疗早期。 发病机理：尚未完全清楚。可能与3 、4过多，儿茶酚胺的反应性增强，交感神经过度兴奋及垂体肾上腺皮质轴应激反应减弱（肾上腺皮质机能下降）等有关；, 临床表现： (四大加N) 大热： 高热39以上； 大汗淋漓： 大汗淋漓，继而汗闭； 大量吐泻： 常达每天次以上； 大心率： 心率超过140次分，常伴心律紊乱 或心衰；

13、神经系统改变：神志改变、狂燥、 谵妄或昏迷。 (以上点有点以上可诊断。),甲亢心脏病 有甲亢证据。 心脏改变：心脏扩大；心律紊乱以房颤最多见，其次为频发早搏；心衰以右心衰常见；心绞痛。上述种改变有一项以上即算有心脏改变。 除外其他心脏病：年轻者排除风心，中年以上除外冠心。 甲亢治疗后甲心绝大多数可恢复正常。,3、淡漠型甲亢 多见于老年人患者，症状体征不明显，主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦。4、T3型甲亢 特点T3、FT3升高而T4、FT4正常。5、妊娠期甲亢 体重不随妊娠月数而相应增加，休息时心率大于100次/分，FT3、FT4升高，TSH下降。,6. 胫前粘液性水肿,7、

14、亚临床甲亢 特点：T3、T4、FT3、FT4正常而STSH下降，暂不需要治疗，要定期随访观察。如患者年龄较大，症状较明显，甲状腺肿大或有结节时应予以治疗。少数可进展为典型甲亢。,六、实验室检查,、BMR 正常15，30有诊断价值。 （BMR脉率脉压111）、TT3 正常115190ng/dl，300ng/dl有诊 断价值。（3换算系数0.0154即 ng/dl0.0154nmol/L)、TT4 正常512g/dl，20g/dl有诊 断价值.（4换算系数为13即 g/dl13nmol/L）,4、FT3 ：正常 39pmol/L，15pmol/L有诊断价值。5、FT4 ：正常 925pmol/L，

15、30pmol/L有诊断价 值。6、STSH：正常0.43mu/L，0.3mu/L为甲亢， 5mu/L为甲减。7、131：3h 525，24h 2045 。甲亢时3h及 24h均高于正常，且3h24h最具特征性， 或3h24h0.8也可诊断。,8、m-TSH（或s-TSH） 正常0.35u/ml，0.3为甲亢，5u/ml为甲减,六、实验室检查-2,93抑制试验：测定131后，服T320g tid 6天再作131，并算出抑制率 第一次131 第二次131 抑制率100 第一次131 正常50 甲亢50,10兴奋试验：先测作基础，然后静注400 g ， 注后30、 60、90复查。正常注射TRH后T

16、SH比基础高24倍（或26uml），甲亢无反应，甲减则呈过度反应。 11Ab（有条件作sAb）：甲亢患者8095阳性，Ab 检测对早期诊断 有鉴别价值，对判断病情活动，是否复发均有参考价值。,S-3434,目前甲功新策略的评价为：,七、诊断和鉴别诊断,应着重功能和病因两方面作判断： 甲亢诊断指数： 心悸或心慌 1 怕热 2 （怕冷2） 多汗 2 纳亢 2 体重减轻 2 突眼 2 手抖 1 甲状腺肿大 2（不肿大2） 甲状腺血管杂音 3（无杂音1） 安静时心率90次分 3 8090次分 0 80次分 3 结果： 正负分相加10以上为甲亢；89为可疑；7 以下可初步排除甲亢。,鉴别： 单纯性甲状腺

17、肿合并神经官能症者。 结节性甲状腺肿并甲亢 甲状腺自主性高功能腺瘤,八、治疗,甲亢治疗方法有药物、手术、131三种。 （甲亢治疗三板斧） 药物及其作用机理： （丙基硫氧嘧啶） 50mg/tab ，Tapazol（他巴唑） 5mg/tab 作用机理基本相同，主要是抑制碘的有机化，从而抑制甲状腺激素的合成，近年还发现此组药物可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血循环中的sAb下降， 其中，还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻抑4 转变成3，故首选用于严重病例或甲亢危象。,药物治疗适应症：（需要重点掌握） 病情较轻、甲状腺度以下弥漫性甲状腺肿伴甲亢； 20岁以下或年老体弱，或有严重心、肾疾患

18、不适合 手术者； 妊娠妇女； 术前准备； 甲状腺次全切除术后复发而不宜用131治疗者； 131治疗前后的辅助治疗； 浸润性突眼。,剂量和疗程（治疗三个期） （需要重点掌握） 初治期：他巴唑 30mg/天，一般用 46周症状改善，3 ，4正常，心率80 次分左右，再用 2周即可减量。此期约个月左右。 减量期：先减至原剂量的2/3即20mg/天，以后每 24周减量一次， 每次减 5mg，待症状消失，体征明显好转再减至维持量即 5mg/天。此期约 23个月。 维持量期：他巴唑 5mg/天维持 1.52年，也有人主张维持45年。,甲亢药物治疗的原则：适量、全程、个体化。,副作用（主要有三个） （需要重

19、点掌握） ：一般4000/mm3（4109/L），也有人主张3000/mm3（3 109/L ）。中性粒细胞总数1800/mm3（1.8 109/L ）， 也有人主张1. 5 109/L即停药观察，并用升高药如Vit4、利血生、氨肽素等， 待恢复正常再重新用药。 药疹：一般不严重，加用抗过敏药即可，严重者应停药。 肝损害：少数可致肝损害，严重者方停药。,停药与复发问题： 复发多在第一年内，即完全缓解、停药半年后反复者称复发。停药除疗程足够、3 、4、 r3 、FT3、FT4、STSH正常外，如sAb阴转则更稳妥。,其他问题： 甲状腺激素应用问题： 可预防突眼及甲状腺肿大，使sAb，增加甲亢治愈

20、机会。 一般甲状腺激素在抗甲状腺药物治疗周后心率100次/分时开始应用，作为预防目的，剂量为甲状腺片2040mg/天，如系治疗突眼可逐渐加大剂量，但需保证心率在100次/分以内。, 心得安、利血平的应用： 可减少组织对甲状腺激素的反应， 亦即可以减慢心率，应用时要注意各自副作用。如哮喘不用心得安，溃疡病者不用利血平。 碘剂应用： 虽然可阻止甲状腺激素的释放， 也可因竞争摄取过氧化物酶而使甲状腺激素合成暂时被抑制，但属暂时性，23周内症状减轻，以后则加重病情，故除了甲亢危象或术前准备，一般不用碘剂。,九、特殊临床表现的处理原则,、甲亢危象的处理原则:（需要重点掌握） 抑制甲状腺激素合成： 600

21、mg1000mg/天，首剂 600mg,后200mg t.i.d，待甲危消失后才改为常规剂量。 阻止甲状腺激素释放入血： 复方碘溶液首剂4060滴（约 23ml），以后2030滴 q46h，至危象消除后停药。或用碘化钠 0.51.0克加入10 葡萄糖液中ivdrip 1224小时，以后视病情好转减量，一般37天可停药。, 降低周围组织对甲状腺激素反应（抑制组织T4并抑制T3细胞受体结合） 可用心得安3050mg tid 口服或 1mg iv，也可用利血平 1mg im，68小时一次。 拮抗应激：氢化可的松200400mg/天或地塞米松1020mg/天ivdrip。 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱

22、； 抗菌素应用：宜早期、足量，不管有否发现感 染病灶均需应用。 防治心、肾衰竭：必要时用西地兰处理心衰。 对症处理。 良好护理。,浸润性突眼 眼睛保护，避免强光刺激，睡时抬高枕头. 早期应用免疫抑制剂如强的松3040 mg/天，少数可用至60100mg/天，见效后渐减量至5mg10mg/天，维持23年，必要时配合用环磷酰胺，环胞霉素等治疗；, 调整好下丘脑垂体甲状腺功能： 用抗甲状腺药物控制高代谢症候群，如高代谢症状不明显者，抗甲状腺药物剂量宜小，并加用甲状腺片，治疗过程中可渐增加甲状腺片剂量，但以心率100次/分为准； 适当利尿； 眼球后放射治疗，必要时作眶内减压术。 生长抑素类似物奥曲肽有

23、一定作用，但价昂。,甲亢心脏病： 主要是控制甲亢，如伴右心衰可用利尿剂，合并左心衰可用西地兰，心律失常可加用心得安等（有传导阻滞不用）。 周期性瘫痪： 在治疗甲亢的基础上，发作时补钾，612克/天（包括口服静滴）。有人主张用心得安2030mg tid 对改善周期性瘫痪有好处。,放射性碘治疗,(1)、原理： 甲亢患者甲状腺高度摄碘，碘能放射射线，射程仅2mm。破坏肿大的腺泡，减少分泌，减少腺内淋巴细胞，减少抗体产生。、适应证： 中度甲亢、年龄30岁；对抗甲状腺药过敏不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；合并有心肝肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿做手术者；某些高功能性甲状腺结节或腺瘤者。,

24、(3)、禁忌证： 妊娠、哺乳；年龄20；严重心肝肾 功能衰竭或活动性肺Tb；WBC3109/L，中性细胞1.5109/L；重度恶性突眼； 甲亢危象；曾用过大量碘治疗。(4)、剂量：(5)、并发症： 甲减；放射性甲状腺炎；突眼恶化。,手术治疗：,、适应证：中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，不愿用药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢。,、禁忌证：浸润性突眼；有较重心肝肾肺等合并症，全身情况差而不能耐受手术者；妊娠早期或晚期；轻症。,小结,甲亢是一组内分泌疾病，临床上最常见的是Graves病，因免疫功能异常所致，临床表现为T3、T4增多症群、甲状腺肿大和突眼，治疗有三种方法，最基本的治疗是内科治疗。甲亢危象是内科的急症，主要表现为四大加神经系统表现。此种情况最重要的是预防。,谢谢！再见！,