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1、高血糖控制的联合治疗胰岛素联合二甲双胍,中国糖尿病患者血糖控制现状不容乐观,调查了中国30家三甲医院专科糖尿病中心（N=2702）,Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45,2010年中国2型糖尿病诊治指南指出,高血糖的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变胰岛素抵抗胰岛素分泌受损,2010年中国2型糖尿病防治指南,2010年中国指南口服降糖药治疗流程:二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药,或,或,生活方式干预,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制
2、剂,噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素或预混胰岛素,GLP-1受体激动剂,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,2010年中国2型糖尿病防治指南,2008ADA/EASD糖尿病管理共识：新诊断患者的第一步治疗,并贯穿始终,一经诊断：生活方式干预+二甲双胍,生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素,生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a,生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素,第二步,第一步,第三步,生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮无低血糖水肿/CHF骨质流失,生活方式干预
3、+二甲双胍+GLP-1激动剂b无低血糖体重下降恶心/呕吐,生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a,生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素,首选：充分验证的核心治疗,注：每次就诊时强调生活方式干预，且每3个月检测1次HbA1c，直至HbA1c7%，其后至少每6个月检测1次。如果HbA1c7%应该改变干预方式。a 除了格列本脲和氯磺丙脲外的磺脲类药物。 b缺乏明确的安全性临床资料。,DAVID M. NATHAN,et al . Diabetes Care.2009, 32:111.,次选：尚未充分验证的治疗,2型糖尿病较理想的治疗胰岛素联合二甲双胍,胰岛素联合二甲双胍,Huibert Hendr
4、ik ponssen, et al. Clinical therapeutics. 2000. 22:710.,胰岛素联合二甲双胍,注：TZD由于增加水钠储留的风险，在欧洲不被批准与胰岛素联用。,胰岛素,补充缺乏的胰岛素,二甲双胍,改善胰岛素抵抗,+,更有效降低血糖减少胰岛素用量，降低低血糖风险降低大血管并发症的风险，减少死亡率有效控制体重,Suzanne M, et al. Diabetes Care. 2002. 25:16921695.,Michiel G , et al. Diabetes Care. 2002. 25:213438.,治疗过程中出现的低血糖和体重增加可能提高患者死亡率
5、,Dluhy RG, et al. N Engl J Med 2008;358:2630-3., P0.05,格华止与胰岛素联合在确保同等降糖的同时减少低血糖风险,Strowig SM, et al. Diabetes Care. 2002. 25:16911698.,格华止与胰岛素联合显著降低胰岛素用量，有效控制体重,Strowig SM, et al. Diabetes Care. 2002. 25:16911698.,二甲双胍与胰岛素联合有效控制体重，优于其他联合方案,Yki-Jarvinen H. Diabetes Care 2001;24: 758-67,二甲双胍与不同的胰岛素合用,
6、二甲双胍+连续胰岛素输注,口服降糖药治疗血糖控制不理想2型糖尿病：20例平均：年龄 49yr，BMI：32.9， A1c ：9.9%结果:二甲双胍能改善胰岛素抵抗,节省胰岛素的用量,Yu et al. Diabetes. 1999;48:2414-21,二甲双胍+连续胰岛素输注,改善血糖波动，显著减少31胰岛素剂量,Yu et al. Diabetes. 1999;48:2414-21,二甲双胍+4段胰岛素治疗,随机双盲安慰剂对照研究：美国研究目的：评价胰岛素治疗血糖控制不良2型糖尿病加用二甲双胍的效果研究对象和方法：43例，30岁以上起病，胰岛素 50IU/日治疗2年以上，A1c.0% 胰岛
7、素治疗基础上，随机分为合用二甲双胍或安慰剂两组，为期24周二甲双胍剂量从1000mg/d起，逐步增加至2500mg/d，并维持在最大耐受剂量胰岛素剂量根据血糖水平调整，目标血糖是没有低血糖前提下的正常血糖水平,Aviles-Santa et al. Ann Intern Med 1999;131:182-8,二甲双胍+4段胰岛素治疗,显著减少胰岛素剂量，不影响体重，更好地降低A1c,Aviles-Santa et al. Ann Intern Med 1999;131:182-8,二甲双胍+睡前中效胰岛素,随机对照研究：芬兰研究对象与方法：磺脲类（格列比嗪15mg/d,优降糖10mg/d)治疗
8、空腹血糖仍8mmol/L，年龄4070岁，BMI35的2型糖尿病96例，平均：A1c9.9%，FPG11.9mmol/L睡前胰岛素基础上随机分组：二甲双胍；早餐前胰岛素；优降糖；优降糖二甲双胍二甲双胍剂量固定2000mg/日，优降糖剂量固定为10.5mg/日，胰岛素剂量根据空腹血糖调整控制目标为空腹血糖46mmol/L，治疗一年,Hannele Yki-Jarvinen et al. Ann Intern Med. 1999;130:389-396,二甲双胍+睡前中效胰岛素,显著降低HbA1c，不影响体重,Hannele Yki-Jarvinen et al. Ann Intern Med.
9、1999;130:389-396,二甲双胍+睡前中效胰岛素,显著减少低血糖发生,Hannele Yki-Jarvinen et al. Ann Intern Med. 1999;130:389-396,二甲双胍+基础胰岛素,二甲双胍联合甘精胰岛素显著改善磺脲类继发失效患者的细胞功能和胰岛素抵抗研究对34例2型糖尿病磺脲类继发失效患者，采用甘精胰岛素(起始剂量0.2-0.3IU/kg)和二甲双胍(0.75-2.25g/d)联合治疗，疗程12周。比较联合治疗前后，糖、脂代谢水平、体重指数、空腹c肽、餐后2 h C肽、胰岛素敏感性指数的变化。,陈劲松等. 实用医学杂志. 2009;25(20):34
10、79-80.,二甲双胍+基础胰岛素,Vehkavaara S, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004 Feb;24(2):325-30,研究入选了11例T2DM患者和16名匹配的正常人群，受试的T2DM患者接受二甲双胍1000mg bid和甘精胰岛素治疗3.5年，通过观察给予Ach和SNP后受试者血流灌注的变化来评估长期二甲双胍联合甘精胰岛素治疗对T2DM患者内皮功能的影响,二甲双胍联合甘精胰岛素显著改善内皮功能,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗,背景：所有降糖药中, 只有二甲双胍可以减少发病率和死亡率研究者假设：T2DM长期用二甲双胍联合
11、胰岛素强化治疗,有持续改善代谢的作用,因此能降低心血管事件发生率,Kooy, A., et al. The 67th Annual Scientific Sessions of ADA. Abstract Number: 0578-P.,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗,胰岛素或联合二甲双胍治疗的2型糖尿病：390例平均：年龄 61yr，病程13yr，BMI：30， A1c ：7.9%随机双盲对照分组胰岛素2段或4段安慰剂：194例胰岛素2段或4段二甲双胍（中位剂量2163mg）：196例终点16周：血糖控制情况48月：心血管事件和死亡率,Wulffele MG et al. Diabe
12、tes Care 2002;25: 2133-40,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗,全面改善血糖控制,Wulffele MG et al. Diabetes Care 2002;25: 2133-40.,HOME试验：与胰岛素联合，二甲双胍可长期减少胰岛素剂量,两组比较：P0.001,两组比较：P=0.02,Arch Intern Med. 2009;169(6):616-625,HOME试验：二甲双胍联合胰岛素较胰岛素单药长期控制体重,安慰剂组,二甲双胍组,安慰剂组,二甲双胍组,Arch Intern Med. 2009;169(6):616-625,两组比较：P0.001,两组比较：P0.001,HOME试验：二甲双胍+强化胰岛素治疗,显著降低胆固醇和LDLC水平,Wulffele MG et al. Diabetes Care 2002;25: 2133-40,HOME试验：二甲双胍与胰岛素联合长期治疗可降低大血管并发症风险,Arch Intern Med. 2009;169(6):616-625,结 论,二甲双胍与胰岛素联合使用:更有效降低血糖减少胰岛素用量，降低低血糖风险降低大血管并发症的风险有效控制体重,谢 谢!,
