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1、颈源性头痛 Cervicogenic Headache,颈源性头痛的提出,1983年Sjaastad提出颈源性头痛,1990年国际头痛委员会(IHS)颁布颈源性头痛的分类标准,1995年Bobduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因,2004年ICHU将颈源性头痛作为一个独立的头痛类型,颈源性头痛已经在临床被广为接受,定义,颈源性头痛学会将颈源性头痛描述为：在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。这个定义缺乏特异性，因为几乎包括了整个头部,定义,由于上述定义缺乏特异性，颈源性头痛学会又补充了颈源性头痛的特征：头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上
2、颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史,特征,在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限多有头、颈部损伤史,特征,具体部位：关节、椎间盘、韧带、肌肉、硬脑膜（C1C3）这些类型的头痛通常是单侧的，往往在颈部或者颅底开始，并蔓延到眼额颞区,流行病学,在普通人群中颈源性头痛的发病率为 1%4.1%,流行病学,在严重头痛患者中占 17.5%,流行病学,在挥鞭伤者中颈源性头痛患病率可达 53%,解剖学基础,头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第 13 颈神经分布支配,解剖学基础,第 1 颈神经在寰椎后弓上
3、方发出，后支内含有丰富的感觉神经纤维，大多数头痛（偏头痛除外）都可能与颈椎的病理变化有关,解剖学基础,第 2 颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第 3 颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈原性头痛的主要神经,解剖学基础,第 3 颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第 3 颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌,解剖学基础,第、2、3 颈神经后支借交通支相连接形成神经环（或称为颈上神经丛）,解剖学基础,颈源性头痛的解剖学分类,根据神经根的不同受累部分神经源性疼痛：神经根的感觉根纤维受刺激肌源性疼痛：腹侧运动神经根受刺激,常见病因,颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄颈椎间盘退行
4、性变、突出引起的无菌性炎症颈部损伤肌肉痉挛,发病机制,头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第 13颈神经分布支配大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系,发病机制,第 1、2、3 颈神经离开椎管后走行在柔软的肌肉组织内，软组织炎症、缺血、损伤、压迫等都可能会影响神经的功能，引发颈源性头痛,发病机制,第 1、2、3 颈神经的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失,发病机制,来自嗅神经、三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经传入支的终末纤维与第 13 颈神经后根传入纤维在颈髓
5、 12 后角内联系。这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部,发病机制,当神经受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现,发病机制假说,颈源性头痛的发病假说-解剖会聚理论,三叉神经第一支和颈神经上三对的感觉传入纤维在上颈髓的三叉颈神经核聚集成二级核团 。这种聚合介导疼痛信号放射至颈神经或三叉神经支配的头颈区域,发病机制假说,颈源性头痛的发病假说-肌肉痉挛学说,颈部肌肉的异常和机械性损伤,穿行于其间的神经受到卡压,形成颈源性头痛,发病机制假说,肌肉痉挛学说-产生于颈部肌肉组织,伏案工作者多见，通常在长时间伏案工作或劳累后加重，多数病
6、人伴有轻重不同的颈部僵硬，活动受限及颈肩部酸痛,发病机制假说,其他致病说,机械刺激学说：颈椎病变可造成颈神经或交感神经的机械刺激或压迫而出现疼痛： 如：椎间盘变性、椎体退行性病变、椎体间的错位、脱位或小关节紊乱、骨赘形成、椎间孔狭窄,发病机制假说,其他致病说,机械刺激学说：颈部肌肉、韧带以及关节囊等软组织的机械损伤也可刺激颈神经或交感神经丛而引发头痛,发病机制假说,其他致病说,炎性水肿学说：上颈椎的炎性疾病如风湿、椎间盘炎或肌腱、筋膜、韧带、软骨的炎性水肿，均可以导致高位颈神经受炎症刺激而产生头痛,临床表现,患者年龄多在 2060 岁早期多为枕部、耳后部、耳下部不适感，后转为闷胀或酸痛感，逐渐
7、出现疼痛疼痛可有缓解期,随着病情进展，疼痛逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重,临床表现,牵涉痛：头痛部位常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉伏案工作者中发病率较高查体：耳下方、颈椎旁及乳突下后方等处有明显压痛,体格检查,颈部小关节节段触诊压痛点的评估：枕大神经（枕颞部）枕小神经（胸锁乳突肌附着处）第三颈神经根（C2-C3关节）斜方肌前后缘和肌腹,体格检查,颈部旋转屈曲试验颈部旋转屈曲试验对颈源性头痛诊断的敏感性91，特异性为 90。对于颈源性头痛的鉴别诊断和鉴定患者的运动障碍在C1/2有很大帮助颈部旋转屈曲试验的旋转范围与头痛的严重程度呈负相关,体格检查,颈部旋转屈曲试验（下图）,辅助检
8、查,放射学改变与头痛的关系尚不明确。颈椎影像学多是为了排除相关疾病,诊断标准,Sjaastad 等认为颈源性头痛的诊断必须具有以下三个特征1.由头颈运动或姿势激发的单侧头痛2.按压颈部引起头痛3.单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢,诊断标准,CHISG*颈源性头痛的断标准：1.颈部症状和体征颈部活动和(或)头部维持于异常体位时或按压头痛侧的上颈部或枕部时头痛症状加重颈部活动范围受限同侧的颈、肩或上肢非根性痛(定位不明确),或偶有上肢根性痛,*国际颈源性头痛研究会,诊断标准,CHISG*颈源性头痛诊断标准：2.诊断性阻滞可明确诊断颈部可以达到确切阻滞的结构有枕大神经、枕小神经、颈椎小关节、颈神经
9、干、颈椎间盘3.单侧头痛，不向对侧转移,*国际颈源性头痛研究会,临床实践中颈源性头痛诊断,上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈原性头痛的重要依据头颈部的外伤史疼痛范围符合分布规律神经根刺激症状影像学特点：对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现,鉴别诊断,治疗,一般治疗（对于病程较短，疼痛较轻的患者）休息、头颈部针灸、牵引、理疗按摩慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤,治疗,休息很重要减轻工作压力和精神紧张，改善情绪。颈椎间关节的退行变多由于颈部外伤或长期劳损引起，康复治疗非常重要颈椎间关节退行性变的一个重要临床特征是慢性颈痛，调整患者心理状态对于治疗和康复都
10、极为重要,治疗,口服药物治疗消炎镇痛药改善微循环抗癫痫药抗抑郁药,治疗,药物注射治疗颈椎旁神经阻滞颈椎关节注射颈部硬膜外腔注射肉毒杆菌毒素注射,治疗,注射疗法：在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段对神经阻滞试验阳性者均适用,治疗,颈椎旁病灶注射1 ：在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，有良好治疗效果药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复由于药液直接注入病灶区域，疗效较好由于第2颈横突的体标标志在较肥胖者不易触及，可在X光引导下穿刺治疗,1WU J X, FAN R J
11、, SONG W X, et al. Effect of cervical paravertebral block combined with acupuncture intervention on cervicogenic headache J. Zhen ci yan jiu = Acupuncture research, 2013, 38(5): 411-4,治疗,寰枢椎间关节注射 ：病人取俯卧位，X线从后部射入。用25G 4cm穿刺针向关节腔穿刺穿刺针到达关节后面，从此点向前向内移动穿刺针直到进入关节腔内小范围内移动穿刺针可避免反复的试穿刺,治疗,寰枢椎间关节注射 ：刺人关节腔内后，从
12、侧位方向透视观看，可见穿刺针尖已位于关节腔内关节腔造影证实后注入阻滞药液1ml,治疗,寰枢椎间关节注射注意事项 ：寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少, 同样是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉的危险应在X线透视下施行寰枕关节注射用于治疗寰枕关节源性头痛,治疗,颈部硬膜外腔注射适应症 ：经注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法,治疗,颈部硬膜外腔注射方法：对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管也可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗患者应住院治疗硬膜外腔置入的导管要妥善固定，防止感染,治疗,颈神经毁损治疗及手术治疗适应症：经正规保守治疗无效者，可考虑外科手术活疗可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞,治疗,颈神经毁损治疗及手术常用方法：颈神经后内侧支射频热凝术颈神经后内侧支乙醇阻滞术颈神经后内侧支切断术颈后路小关节减压术,
