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1、新生儿营养,1,新生儿营养是个重要问题，合理营养支持为其今后的生长、体格及神经的发育提供了基础并且应将肠内与肠外营养有机地结合起来,概述,2,营养需要量,新生儿尤其早产儿营养需要量高，但消化代谢功能有限，各脏器功能不够成熟，对营养既要求需要量足够，又要考虑到新生儿的生理特点，适当掌握营养需要量的制定主要根据人乳的成分研究所得,3,营养需要量,热能需要量蛋白质需要量 脂肪需要量 糖类需要量 矿物质和微量元素的需要量,4,营养需要量,热能热量需满足基础代谢、活动、生长、食物特殊动力和排泄损失等所需的总热量足月儿生后第1周约60-80kcal/kg.d，第2周80-100kcal/kg.d，第3周及
2、以上100-120kcal/kg.d,5,营养需要量,热能早产儿所需总热能相对要高，约120-150kcal/kg.d，以后随日龄的增加而渐增热能来源以糖占40%-50%，脂肪30%-40%，蛋白质5%-10%为妥蛋白质主要作为组织生长之用,6,蛋白质新生儿生长发育快，需要量高如果蛋白质中乳蛋白和酪蛋白之比近似人乳（70:30），足月儿需要量约每日1.2g/kg；如两者之比，如牛乳（18:82）则需要量增至2-3g/kg,营养需要量,7,营养需要量,蛋白质早产儿需要量略高，最高可达4g/kg，再提高可能发生氮质血症、高氨基酸血症、酸中毒、生长减慢早产儿如果完全以人乳喂养，至生后第二个月易产生低
3、蛋白血症，需增加蛋白质,8,营养需要量,9种必需氨基酸 赖氨酸、组氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 缬氨酸、甲硫氨酸或蛋氨酸、苯丙氨酸 苏氨酸、色氨酸 胱氨酸和牛黄酸 早产儿缺乏将蛋白质转变为胱氨酸 再转变为牛黄酸的酶,9,营养需要量,脂肪主要供应热能，总需要量为3.6-7g/kg.d肠内喂养的足月儿每天需脂肪56g/kg.d肠外营养儿罕见4g/kg.d接受母乳特别是早产儿母亲挤出乳的婴儿 可接受多达7g/kg.d的脂肪,10,脂肪配方乳中的脂肪是应用植物油作为底物 不含人乳中所含的长链多不饱和脂肪酸（如亚油酸、亚麻酸）LCPUFAs对细胞膜的结构、神经髓鞘形成和视觉发育十分重要,营养需要量,11,营养
4、需要量,脂肪早产儿不能合成，必须来源于人乳有些早产儿配方乳中添加了LCPUFAs甘油三酯中的MCT属于不饱和脂肪酸，易被早产儿吸收，为配方乳所采用，但量不宜超过脂肪的40%,12,糖类主要供应热能，足月儿糖类需要量10-12g/kg.d人乳中糖全为乳糖，牛乳中乳糖约占糖类的一半早产儿配方乳中添加了多聚糖，其乳糖：多聚糖一般为50：50,营养需要量,13,矿物质和微量元素钠、钾、氯：新生儿饮食中钠、钾、氯的需要量为2-3mEq/kg/d，早产儿对钠的需要较高（24mEg/kg.d），胎龄越小，需要量越多 人乳0.7mEq/dl的钠不满VLBWI的需要早产儿配方奶中应含1.5-2.25倍于人乳和标
5、准配方乳中的钠,营养需要量,14,钙磷在妊最后三个月钙磷主要通过胎盘至胎儿出生后人乳喂养者50%-70%钙被吸收，牛乳喂养者仅20%被吸收，这和钙磷比例有关早产儿对缺钙特别敏感，需较高的钙和磷摄入，人乳喂养儿应补给钙，以满足骨钙化需要,营养需要量,15,铁人乳中铁虽不高，但生物利用度高吸收好牛乳中铁也不高，且吸收差，故需补充早产儿补铁不宜晚于生后8周，可提早到生后6周，预防性补元素铁2-4mg/kg/d，缺铁性贫血补元素铁6mg/kg/d,营养需要量,16,锌、镁除极低出生体重儿可能发生缺锌外，正常新生儿极少发生缺锌症新生儿最低需要量约0.5mg/d，缺锌时补锌剂量约1mg/kg.d镁是细胞内
6、主要的阳离子，构成骨的基质及很多酶的辅助因子，人乳及配方乳能提供足够的镁,营养需要量,17,维生素在正常孕妇所分娩的正常新生儿中很少发生维生素缺乏早产儿可能发生维生素K、D、C、叶酸和E缺乏症，胎龄34周的早产儿中易发生脂溶性维生素缺乏，特别是VitA和E早产儿因储存维生素D少，出生后10-15天需添加本剂，预防剂量400-800IU/d,营养需要量,18,新生儿的肠内营养,新生儿的肠内营养液是母乳或配方乳母乳是新生儿的最佳营养品对于有医学指征可以不喂母乳的新生儿应该给予配方乳喂养，以期达到最佳的生长发育,19,新生儿乳品,母乳成分最适合新生儿和早产儿的需要蛋白质中乳清蛋白和酪蛋白的比例70：
7、30，易消化胱氨酸和氨基牛黄酸都较高，未饱和脂肪酸高以乳糖为主，矿物质总量不高，钙磷比例适当，总渗透压不高,20,新生儿乳品,母乳喂养能增强抗病能力、增进母婴感情足月儿母乳不能满足早产儿的需要孕妇分娩后开始的母乳为初乳，以后为过渡乳，3-7天后转为成熟乳,21,牛乳与人乳相比，存在很多缺点，目前很少用纯牛乳喂养新生儿，代之以配方乳配方乳品种较多，有新生儿、早产儿、较大婴儿、特殊配方乳，成分接近母乳,新生儿乳品,22,喂养原则,足月新生儿喂养原则母乳是最适合的食品，应尽可能采用母乳喂养的全过程分4个阶段准备阶段开奶阶段稳定阶段添加维生素,23,喂养原则,准备阶段：在孕母产前的后期和分娩住院期间加
8、强母乳喂养的宣传工作，使孕妇有自己喂奶的思想准备和信心，这是促使母乳喂养成功的第一个条件 开奶阶段：婴儿刚生下处理完毕后即抱给母亲（生后30分钟内），让其贴近母体前胸，含住奶头，以增加婴儿与母亲的接触，以后酌情调整,24,喂养原则,稳定阶段：如能渡过开乳阶段，则进入全母乳喂养阶段，为稳定阶段添加维生素：婴儿出生后4天添加维生素C 50mg/d，生后半个月每天加维生素D 400 IU,25,只有在不可能母乳喂养的情况下才可用配方乳喂养先试喂温开水和糖开水后开始喂奶，每次喂奶间隔时间约3-4小时，但不必严格限制,喂养原则,26,早产儿喂养原则：根据早产儿的特点，喂养方案需个体化，对刚出生数小时内，
9、尚未稳定的早产儿不急于口饲，但不宜长时间延迟开奶,喂养原则,27,早产儿胃肠道动力的特点,协调的吸吮和吞咽要到34周才成熟，因此易发生奶汁吸入比足月儿更易发生胃食道返流（GER）胃排空是延迟的在极低出生体重儿中较易出现喂养不耐受的体征结肠动力也不成熟，可出现功能性肠梗阻,28,刚出生胃内pH较高，各种蛋白酶活性是降低的，因此只能消化不足80的摄入蛋白质胰脂酶的活性较低，胆酸和胆盐的水平也是较低，因此对脂肪的消化吸收能力有限在功能上可能有轻度乳糖不耐受,早产儿的消化吸收功能,29,胃酸低、蛋白酶活性低、肠粘膜渗透性高、SIgA水平低和动力障碍等都可损害极低出生体重儿肠道的局部防御机制，使其发生N
10、EC的危险增加。,早产儿的肠道免疫功能,30,非特异性肠道防御机制,胃酸分泌少肠激酶和胰蛋白酶活性低肠道动力不成熟，转运食物延迟肠粘膜对大分子物质的渗透性变高,31,乳类的选择人乳首选：早产儿母乳比足月儿母乳有较高的蛋白质、热量、钙和钠的含量，还需要另外补充母乳强化剂早产儿配方乳：对无法母乳喂养的早产儿，可选择早产儿配方乳，这是根据34周以下的早产儿生理特点设计的,早产儿的肠内喂养,32,早产儿的肠内喂养,开始喂养的时间胎龄3234周的早产儿经口喂养可能有较多的问题ELBW儿由于胃肠功能不成熟，或由于疾病不能耐受肠内喂养，而需较长期的静脉营养，如此时早期加用肠内微量喂养（MEN），有助于促进胃
11、肠动力的成熟和提高对喂养的耐受性,33,早产儿的喂养方法早期微量喂养：可婴儿体重增长显著，需要静脉营养的时间短，胃肠转运时间缩短，能较快地过渡到经消化道营养,早产儿的肠内喂养,34,早产儿的肠内喂养,早产儿的喂养方法缓慢增加喂奶量：VLBWl出生初期胃肠道能耐受的喂养量很低，缓慢增加喂奶量才能提高喂养的耐受性在胃肠道喂养过程中，常出现喂养不耐受情况，过去常规禁食，目前主张谨慎禁食，维持微量喂养，长期禁食并不利于胃肠道成熟,35,适当的乳汁浓度乳汁的浓度对胃肠动力有影响，予水喂养的新生儿只有少许甚至无十二指肠动力反应；而予全配方奶喂养时，动力活动显著升高在喂养早产儿时，应根据患者病情，日龄、消化
12、道耐受情况给予适当浓度的乳汁喂养,早产儿的肠内喂养,36,选择合适的肠内营养途径经口喂养是肠内营养的最佳途径对于吸吮和吞咽功能不正常的早产儿，常用胃管法喂养胃管法分间断喂养法和持续喂养法，一般主张持续与间断喂养交替若上述方法仍不能解决胃食道返流问题，则可采用间断鼻十二指肠喂养,早产儿的肠内喂养,37,非营养性吸吮的影响对于无法经口喂养的早产儿，在给予胃管喂养的同时给予吸吮空的橡皮奶头，称为非营养性吸吮可能加速了早产儿体重的增长；有助于肠外营养向肠内营养过渡；提高胃排空速度，更合理地消化吸收，提高喂养耐受性,早产儿的肠内喂养,38,喂养不耐受及促胃肠道动力药物治疗一些新生儿，尤其是VLBW儿不能
13、耐受喂养，表现为奶量不能完成，或者出现呕吐、腹胀、加奶困难、鼻饲牛奶时发现胃潴留等情况如果不予干预，可持续较长时间，影响患儿体格和智能发育，并需要较长时间的静脉营养，尤以极低出生体重儿为甚,早产儿的肠内喂养,39,已经发生喂养不耐受，除改进喂养方法外，还可及时帮助排便、腹部按摩、防止过饱、抬高头部喂奶等,早产儿的肠内喂养,40,早产儿的肠内喂养,常用的促胃肠动力药物西沙比利：是一种5羟色胺拟似剂，它可以增加喂养的耐受性吗丁啉：是一种多巴胺受体拮抗剂，对胃食道返流有较好的抗返流作用红霉素：是一种胃动素拟似剂，能竞争性地与胃动素受体结合而发挥作用。,41,新生儿的胃肠外营养,又称静脉内营养，对长期
14、不能接受经口喂养的患病新生儿及早产儿通过静脉提供各种营养素，达到正常的生长发育，是新生儿营养支持的重要突破,42,静脉营养制剂,热能肠外营养的目的为输送足够的热能和蛋白质，预防分解代谢和达到正氮平衡，要达此目的需要热能50kcal/kg.d。机体每增长1g组织需能量5kcal，因此要达到宫内生长速率（14g/kg.d）另需热能70kcal/kg.d,43,葡萄糖葡萄糖是新生儿早期主要的能量底物，也是脑的重要能量来源在ELBW儿中为提供基础代谢和足够的脑的能量，至少需葡萄糖6mg/kg.min，新生儿葡萄糖输注的上限为1213mg/kg.min过量的葡萄糖输注被转化为脂肪，并增加氧耗和CO2的产
15、生，加剧肺部疾病,静脉营养制剂,44,氨基酸传统的观念肠外供给氨基酸常在葡萄糖供能超过50kcal/kg.d时开始但近来的研究证实即使是危重的ELBW儿，生后第1天肠外供给氨基酸12g/kg.d也很安全现今应用的氨基酸是适合于早产儿的肠外营养液蛋白质的摄入量11.5g/kg.d作为静脉营养氨基酸的开始剂量。,静脉营养制剂,45,脂肪新生儿早期输注脂肪的目的是为了预防必须脂肪酸（EFA）缺乏，和如果其他能量底物摄入不足时提供能量ELBW儿静脉脂肪的耐受能力是有限的，最大的静脉脂肪摄入能力有限（3-4g/kg.d）推荐应用含MCT的脂肪乳剂，生后第二天即可给予，从0.5-1.0g/kg.d开始,静
16、脉营养制剂,46,其他营养素：电解质、水溶性及脂溶性维生素、微量元素均可静脉补给,静脉营养制剂,47,“全合一”系统,“全合一”系统的引入是肠外营养的一个里程碑，它能有效地传递所需求的营养底物现已被临床广泛接受，其应用意味着肠外营养是一种真正意义上的特殊治疗方法所谓“全合一”是将所有经静脉内输注的营养素，通过一定的配制顺序混匀，放在一个营养袋中，进行输注,48,虽然大多数患儿可以从外周静脉输注肠外营养液，但有些患儿需要长期(2周)肠外营养支持，因而需要采用中心静脉输液近年来多采用PICC即采用特殊硅胶材料的导管，经肘正中或贵要静脉穿刺，经腋静脉到达上腔静脉，留置导管用于输注肠外营养液,静脉营养途径,49,TPN相关胆汁淤积的研究,TPN相关肝脏损伤也越来越受到人们的重视，但对于其发病机制仍无统一意见大多数学者倾向于由多病因引起的并发症，其病变可以表现为肝脏脂肪变性，胆汁淤积、转氨酶升高等,50,TPN相关胆汁淤积的研究,新生儿与成人的肝脏损伤表现不尽相同，在新生儿主要是胆红素升高、胆汁淤积，重者甚至可以引起肝功能衰竭早期肝脏病变通常是可逆的，及早恢复肠内营养，停用TPN可减轻肝脏损伤长期TPN可导致肝脏纤维化、肝硬化等不可逆损伤,51,谢 谢,52,
