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1、危重症新生儿的营养支持,中山大学第一附属医院儿科 丘小汕,现状与背景,早产儿与低出生体重儿等危重新生儿存活率不断提高危重新生儿和早产儿营养摄入不足是一个普遍的问题营养支持技术已获得进步，但医源性营养不良仍严重存在,新生儿生理和代谢特点,生长发育最快：体重增加20g/d脏器功能发育未成熟：胃肠道消化和吸收功能发育不完善 肝脏的酶系统不成熟 肾脏浓缩和稀释不足，肾溶质负荷 不能过高,新生儿生理和代谢特点,能量需要增加，营养需要量高 基础代谢成人1015%生长需要能量占总能量2535%活动消耗变化大 吸奶、哭闹、活动等,新生儿期营养支持,能量 液体量 各种营养素,能量,能量的需要:基础代谢、生长发育
2、、活动、排泄损失、食物特殊动力 足月儿：生后第一周：6080kcal/kg.d 第二周：80100kcal/kg.d 第三周：100120kcal/kg.d早产儿：120150kcal/kg.d（追赶性生长）,液体量,新生儿不同日龄每天液体需要量(ml/kgd)出生体重（g）2500第13天 100105 90100 8090 7080第37天 130140 120130 110120 90120第828天 140150 120140 120130 100110,肠内营养（Enteral Nutrition，EN）,肠内营养对胃肠道的益处增加胃肠粘膜血流与门静脉血流增加消化液分泌及促进s-Ig
3、A分泌促进肠蠕动、胆汁分泌及胆囊收缩，防治淤胆及肝功能损害促进肠粘膜细胞增殖，蛋白质合成，肠粘膜重量，改善肠通透性，维护肠粘膜完整性及肠屏障功能有助于维持肠道正常生态平衡,肠内营养优于肠道外营养,维持肠道正常结构及功能增进肠道免疫功能降低菌群易位及败血症发生的机会降低肠外营养的并发症，减少住院费用,肠内营养应用途径及方法途径：经口喂养奶瓶吸吮、口饮 胃管法或肠管法 胃造瘘或空肠造瘘管喂养 方法：吸吮、口饮 定时推注 连续滴注,肠内营养配方选择母乳喂养是最好的肠内喂养其次是母乳化的婴儿配方乳特殊配方乳 早产儿、低出生体重配方乳 去乳糖配方乳 水解蛋白或氨基酸及代谢病专用配方等,肠内营养的并发症常
4、见的问题：反流、呕吐、吸入、腹泻、微生物污染、代谢并发症等喂养不耐受呕吐、腹胀、胃残余量14应喂量胃残余被胆汁污染大便潜血阳性，大便稀薄呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加,肠外营养,肠外营养(Parenteral Nutrition,PN)由静脉输入能量基质及各种营养素来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式,肠外营养选择,适应征经胃肠道摄入不能达到所需热量70%预计不能经胃肠喂养35天者 吃不下、不能吃、吃不够、吸收差,禁忌症（以下情况应慎用或不用）肝肾功能不良，转氨酶显著增高或BUN明显增高超过正常值2倍以上严重代谢性酸中毒未纠正前循环衰竭未扩容纠正前,肠外营养的途径选择,经周围静脉（PV
5、C)经中心静脉（CVC）经外周血管置中心静脉（PICC）,经周围静脉（PVC)经四肢或头皮等浅表静脉输入，适合短期或PN开始时优点:操作简单，并发症少而轻缺点:长期应用可引起静脉炎注意点：需控制渗透压600700mOsmol/l,经中心静脉（CVC）经颈内、颈外、锁骨下静脉置管上腔静脉经股静脉等处置管下腔静脉优点：置管时间长（1月）。可输入高渗液体缺点:易引起损伤、败血症注意点：专人管理，2448h更换导管插入处辅料,经外周血管置中心静脉（PICC）经肘贵要静脉、正中静脉等置入中心静脉（导管头位于上腔静脉）的方法优点：操作简单，并发症少 置管时间长（36月）可输入高渗液体缺点:价格贵，护理要求
6、高,营养液组成及需要量,成分:氨基酸、脂肪乳、碳水化合物 维生素、电解质、微量元素、水 其他重要营养素,氨基酸剂量：2.53.5g/kg/d尽可能使用小儿氨基酸注意液体浓度：外周静脉浓度2%中心静脉浓度可达3%严重肝肾疾病、先天性代谢病应减少用量,小儿专用氨基酸配方特点氨基酸种类多必需氨基酸含量高支链氨基酸含量丰富含胱氨酸、酪氨酸、组俺、牛磺酸、较高的精氨酸,脂肪乳剂量：早产儿:12g/kg/d 足产儿:13g/kg/d注意点由小量开始使用0.51g/kg/d，总量 3.54g/kg/d常用有10%及20%，低出生体重儿用20%较安全,应用MTC的脂肪乳较安全，能更好促进生长发育而较少影响肝胆
7、功能输注时间应16h定期监测血脂、血小板、避免高脂血症重度缺氧、新生儿黄疸、出血倾向、凝血功能障碍、严重感染等慎用,碳水化合物剂量：开始剂量 每日增量 第二周用量 早产儿:68mg/kg/d 2 mg/kg/d 1618mg/kg/d 46mg/kg.min 1113mg/kg.min足产儿:12g/kg/d 2 mg/kg/d 1820mg/kg/d 68 mg/kg.min 12 14mg/kg.min,注意 液体浓度：外周静脉浓度12.5%中心静脉浓度可达2025%输液速度，监测血糖浓度，应血糖7moml/L,维生素、电解质、微量元素水溶性的复合制剂：水乐维他等脂溶性的复合制剂：维他利匹
8、特等微量元素：安达美等用量：1ml/kg.d,肠外营养并发症,分代谢紊乱、感染、损伤三种代谢紊乱：高血糖及高渗状态 代谢性酸中毒 低血糖 电解质紊乱 高脂血症 胆汁淤积综合症 高氨基酸血症及高氨血症 感染：损伤：血气胸、出血、皮下气肿、血管炎、心血管损伤等,几种新生儿危重疾病的肠外营养,国内2006年制定了中国新生儿临床营养支持指南，成为实施营养支持的基本准则。对于危重新生儿的一些疾病，能否使用 PN及如何使用 PN仍存在不同看法。,新生儿危重疾病的PN,新生儿急性肾衰竭的 PN新生儿败血症的 PN极低出生体质量儿(VLBW I)的 PN,新生儿急性肾衰竭的 PN,急性肾衰竭系多种原因导致肾脏
9、功能急剧减退甚至 丧失的临床综合征。急性肾衰竭少尿期的主要病理生理变化：水、电解质失衡及酸中毒；机体处于严重负氮平衡；高氮质血症引起患儿摄入障碍；这种高分解代谢与低摄入状态-加重机体营养代谢紊乱及进行性的衰竭；严重者出现充血性心衰、感染、多脏器功能损害等并发症。,急性肾衰竭能否使用肠外营养液？,临床肾衰竭有低血容量+排除充血性心力衰竭存在时，应积极补充血容量及改善肾血流。此时能否使用肠外营养液？急性肾衰竭一旦发生,重要治疗之一是严格限制液体量。常规输注葡萄糖液只能提供少量热量，有限的补液量无法保证能量供应，此时是否应予患儿 PN支持?,目前观点,限制营养并不能抑制急性肾衰竭患者高分解状态，且使
10、多器官功能损害恶化，加重肾脏损害。及时适当的营养支持可抑制蛋白分解代谢，纠正负氮平衡，缩短少尿期，防止分解代谢所致的高血钾及代谢性酸中毒；通过补足热量，可促进损伤组织的修复；高能物质对急性肾衰竭的肾脏有保护作用，使肾小管濒临死亡的细胞恢复功能；防止患儿因免疫功能下降造成感染；减少肾衰竭的并发症及病死率。,急性肾衰竭的营养支持,新生儿急性肾衰竭时的营养支持应在遵循量出而入 控制液体的前提下进行,根据肾衰竭的液体疗法计算。以碳水化合物和脂肪为能源底物,并适当补充水溶性生素。新生儿肾衰竭时 PN供能 125188 kJ/(kgd)【3045 kcal/kgd）】氨基酸 0.51.0 g/(kgd)热
11、氮比 300400:1为宜急性肾衰竭的营养支持已由过采用无蛋白低热量饮食，发展到根据患儿的需要供给蛋白及热量。,肾衰竭新生儿PN制剂的选择,肾衰竭新生儿宜选择必需氨基酸作为氮源-补充体内的不足；使体内过多的尿素氮用于合成非必需氨基酸和蛋白质而被利用。氨基酸制剂的选择应选肾病专用氨基酸(肾必安)脂肪乳剂不仅能提供必需脂肪酸+维持能量平衡脂肪乳剂与葡萄糖作为能源底物，提供基础热量，抑制机体的分解代谢，有利于达到正氮平衡和体内尿素氮的降低。,新生儿败血症的 PN,感染的不同阶段,营养支持的目的与方法不同在感染伴休克、多脏器功能障碍时：以维持营养状态为主感染的恢复期：应改善患儿的营养状态感染极期：代谢
12、特点是分解代谢旺盛，但糖代谢自稳机制失衡，可发生高血糖或低血糖，蛋白合成明显减少。应以危重患儿的高分解代谢为依据，予代谢支持和代谢调理，纠正内环境的紊乱是首要措施。,严重感染合适的营养支持,在严重感染病情不稳定的早期，肠外途径的营养干预带来危害多于好处。这意味着此时机体可能对外源性高营养产生不应性，过多的营养支持不会收到满意的效果，反而会加重肝肾负担，只能采用合适的营养支持，达到保存器官结构功能的目的。,轻至中度创伤新生儿静息能耗：167209 kJ/(kgd)4050 kcal/(kgd)新生儿体质量轻,每日所需液体量少，要达到此水平的热量单用葡萄糖是不可能的。应激时应减少葡萄糖的应用，因为
13、糖经过三羧酸循环后会产生大量CO2，从而加重危重新生儿肺的负担。对于严重败血症新生儿在纠正休克、D I C后，需要采用包括脂肪、氨基酸在内的适宜 PN支持。,这些患儿体内脂肪氧化障碍,三酰甘油清除能力差 使用 PN时：脂肪乳剂量 1.5 g/(kgd)蛋白质可用 2.03.0 g/(kgd)降低非蛋白质热量,热氮比以 100:1为宜,在 24 h内均匀输入,避免肠外营养液加重肝功能的损害。对危重新生儿进行 PN支持时,必须根据患儿的具体情况及时调整营养液的配方，监测工作也十分重要。,当新生儿败血症 伴血小板减少 黄疸(血清总胆红素 170moL/L)清蛋白 25 g/L时不宜使用 PN 应予血
14、小板、清蛋白输入，此时输入的血液制品不能视为营养支持，因为血液制品并不包含人体所需要的全部营养素，只有全合一营养液才是真正的营养支持。,PN的目的之一是维持危重患儿的免疫功能。具有营养支持和免疫调节双重意义的治疗称为免疫营养。营养状态是影响严重感染患儿预后的重要因素之一。当新生儿败血症患儿进入恢复期后,新生儿医师应积极给予患儿营养支持。此时采用单一的营养支持方法很难达到改善营养状态的目的,应逐渐减少 PN，增加肠内营养,满足患儿生长发育的需要。,极低出生体质量儿(VLBW I)的PN,目前,虽然 VLBW I的存活率不断提高,但其住 院期间的生长发育仍不能令人满意,一般的营养支持还达不到满足其
15、生长发育的需要,出现住院营养不良,严重影响VLBW I的生存质量,甚至对其一生的健康产生巨大影响。,PN是使 VLBWI获得与宫内相似生长速率的重要措施,全肠外营养时提供给患儿的热量应包括：静息能量消耗,在 67251 kJ/(kgd)4060 kcal/(kgd)达到宫内体质量增长速率所需能源消耗,约为293 kJ/(kgd)70 kcal/(kgd)。PN热卡摄入应是经肠道的 77%82%,一般来说 PN应提供VLBWI 334 kJ/(kgd)80 kcal/(kgd)就能获得体质量增长。,VLBW I出生后糖代谢紊乱,VLBW I体内储存的糖原少,出生后糖代谢紊乱是常见现象,高血糖、低
16、血糖加上肠外营养使用糖,使血糖的控制成为难题。VLBW I出生后应保持持续输入葡萄糖速度为 6 mg/(kgmin),使血糖维持在正常高值,血糖下限不应低于 3.0 mmoL/L。,VLBW I出现高血糖时如何使用胰岛素,另一方面,应激后不同程度的胰岛素抵抗使糖利用率下降,高血糖症发生率高,从而直接或间接地导致一些并发症的发生。VLBW I出现高血糖时能否使用胰岛素及如何使用胰岛素尚有不同意见。一般可采用调低输糖速度控制血糖水平,但某些时候调低输糖速度血糖仍降不下来,当血糖超过 14 mmol/L(2 500 mg/L)时可使用胰岛素。,加强应激性高血糖的管理,对危重患者强化主动应用外源性胰岛
17、素治疗,降低并发症的发病率和病死率。如何找到合适的胰岛素用量,使血糖稳定地得到控制？常规剂量 0.050.10 U/(kgh),用输入泵控制速度按葡萄糖 420 g:胰岛素 1 U的比例使用胰岛素 一般掌握在 10 g葡萄糖加用 1 U胰岛素新生儿使用胰岛素合理的方法是通过微量泵持续静脉推注,不宜皮下注射,以免血糖难于控制。当机体适应后,内源性胰岛素分泌增加,则不需要再用外源性胰岛素。,监测血糖、尿糖,除采用上述胰岛素常规用量以外,需要监测血糖、尿糖随时调整胰岛素用量。尿糖定性检测能客观反映血糖升高是否超过了肾糖阈值水平,也就反映出胰岛素用量是否达到了降低血糖的要求。一般尿糖以不超过(+)为宜
18、。,VLBW I出生后氨基酸摄入量,VLBW I出生后无论母乳喂养还是配方奶喂养,其氨基酸摄入量难以满足理想的蛋白质摄入速率的需要量,机体出现分解代谢旺盛的现象。若生后头几天不能吃奶仅接受葡萄糖输入,患儿可每天丢失储存蛋白质的 1%,从而引起新生儿早期营养不良。,氨基酸输注剂量,出生第 1天应尽早输注氨基酸。输注剂量不必从0.5 g/(kgd)开始,可从 1.0 g/(kgd)开始。VLBW I生后第 1天即能很好地耐受供给的氨基酸,极少出现并发症。氨基酸量逐步增加,达到 3.3 g/(kgd)即 可达到与宮内相似的蛋白质增长速率。,VLBW I的脂肪乳剂摄入,VLBW I的脂肪储备低,若用无
19、脂的肠外营养液,72 h之内会出现必需脂肪酸缺乏。采用 0.51.0 g/(kgd)的脂肪乳剂摄入就可预防必需脂肪酸的缺乏。对 VLBW I使用脂肪乳剂时,常因担忧其不良反应而延迟或禁用,如担心脂肪乳剂所含不饱和脂肪酸极易发生过氧化而引起组织的过氧化损伤。,脂肪乳剂对机体脂质过氧化的影响,研究发现脂肪乳剂对机体脂质过氧化的影响与剂量及使用时间有关。开始使用 1.0 g/(kgd)脂肪乳剂是安全的,最大剂量不超过 3.0 g/(kgd);出生 2 d后开始使用比第 1天用产生的脂质过氧化少。如在使用脂肪乳剂时加用抗氧化剂,可以减轻脂质过氧化的影响。,脂肪乳剂对未结合胆红素的代谢影响,脂肪乳剂进入
20、体内可产生大量游离脂肪酸,竞争清蛋白上的结合位点而影响未结合胆红素的代谢。研究证明脂肪乳剂剂量为 1.03.0 g/(kgd),一般不会影响体内胆红素的代谢。影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速度故脂肪乳剂最好在 24 h内均匀输入 输注速度不应 0.12 g/(kgh),VLBW I的胆汁淤积,对于 VLBWI只要没有脂肪超负荷,血清三酰甘油在正常范围,轻度黄疸的患儿,注意脂肪乳剂的剂量,短期使用是可以的。VLBW I长期使用肠外营养可能出现胆汁淤积综合征,原因主要与早产、禁食、感染及营养液配方不合理有关。伴随氨基酸或脂肪乳的输入增加,结合胆红素的增加是剂量依赖性的,氨基酸和脂肪乳的累积毒性导致 VLBW I的胆汁淤积。,因此推测减少氨基酸和脂肪乳的输入剂量,可能会减弱胆汁淤积患儿肝病症状的严重性。临床工作中对此并发症要高度警惕,加强监测,及时调整配方,尽早开奶,控制感染,常可避免。,谢谢！,
