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1、CRT/ICD器械植入后综合管理,CRT/ICD植入术后管理目的,评价CRT疗效优化CRT的功能及时识别和处理CRT/ICD并发症优化药物治疗对患者和家属进行宣传教育,CRT/ICD植入术后管理内容,患者管理临床评价药物优化器械管理CRT/ICD优化心衰诊断功能的应用,CRT/ICD植入术后管理内容,患者管理临床评价药物优化器械管理CRT/ICD优化心衰诊断功能的应用,CRT/ICD术后患者管理临床评价,临床症状、体症生活质量评定NYHA分级运动耐量评价：氧耗量、6分钟步行距离心电评价神经内分泌激素超声波评价EF、MR、LVDD、LA等TDI评价心脏同步性指标,CRT/ICD术后患者管理药物优
2、化,基础心脏病的药物治疗降压、降糖、调脂改善缺血等抗心衰药物治疗强心、利尿受体阻滞剂ACEI/ARB抗心律失常药物房性心律失常室性心律失常,1.生活方式：限盐，避免有害物质，常规锻炼乐观的生活态度控制体重 确定干重：没有水肿后 限制入液量：2L(2009ACC/AHA指南) 每日监测,CRT术后药物治疗不可缺少,2.规范化的药物治疗CRT术后24-48h：心功能III-IV级必要时加用硝酸酯类 扩血管药长期治疗：利尿+ACEI/ARB+阻滞剂+洋地黄+CRT针对病因治疗：冠心病、高血压、糖尿病控制心律失常：室早、房颤、室速,药物治疗不可缺少,CRT植入术后管理内容,患者管理临床评价药物优化器械
3、管理CRT/ICD优化心衰诊断功能的应用,CRT/ICD程控目的,了解CRT/ICD的工作情况进行起搏、感知和阻抗测定优化CRT/ICD参数AV优化和VV优化减少ICD不适当电击调整参数，确保100%的双心室起搏，达到心脏再同步化的目的及时识别和处理CRT/ICD故障了解患者心律失常及心功能情况,器械管理植入性设备的常规检查,阈值测试 心房、左室或右室感知测试 心房、左室、右室或RVtip/LVtip电池状况和导线状态长期的导线阻抗趋势,器械管理CRT优化（超声优化）,AV优化 调整心房到左室的收缩顺序以优化左室充盈VV优化调整左右心室间的顺序以优化左心室的每搏量,AV间期优化的目标,促进双心
4、室起搏增加舒张期充盈时间减少舒张期二尖瓣返流使左心房与左心室的AV间期调整标准化,VV间期优化的目标,合适的VV间期可以改善心室的机械收缩，从而实现心室的电-机械耦合合适的VV间期可以提高： - 射血分数 - 心输出量 - 心腔做功的效率,器械管理减少ICD不适当电击,除了由于发生恶性室性心律失常必须进行电治疗外的其它电击治疗均称为ICD不适当电击ICD不适当电击包括：误放电、反复放电（电风暴）、不必要的电击,减少误放电干扰引起,(1)、电极导线断裂占48%； 在990例患者中，ICD除颤导线植入后5年和8年时，无故障率分别为85%和60%。植入10年后，ICD除颤导线的年故障率达20% (P
5、0.001),2 Gunderson BD, Gillberg JM, Swerdlow CD. Importance of Oversensing in Inappropriate Detection of Ventricular Fibrillation by Chronically-Implanted ICDs. Heart Rhythm. 2004;1:S244. Abstract.,1 Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm. 200
6、4.,3 Abstract: Patel AS, et al. Modification to Lead Integrity Alert Improves Performance. HRS Conference 2009.,电极导线断裂处理：Medtronic:电极导线完整性预警：LIA,电极导线断裂处理： SJM：高压导线完整性检查,RV 线圈 机壳,RV 线圈 SVC 线圈,SVC 线圈 机壳,每日测量RV机壳、RVSVC 和 SVC机壳的阻抗基于这些测量, 计算电击向量的阻抗值(如: RVSVC和机壳) 单线圈导线测量 RV机壳,减少误放电干扰引起,(2)、T波过感知占48%；处理：程控
7、感知灵敏度、Decay-delay、程控极性、药物和重新植入ICD导线或起搏导线(3)、电磁干扰EMI占 4%、肌电干扰及导线断裂,2 Gunderson BD, Gillberg JM, Swerdlow CD. Importance of Oversensing in Inappropriate Detection of Ventricular Fibrillation by Chronically-Implanted ICDs. Heart Rhythm. 2004;1:S244. Abstract.,1 Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD
8、Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm. 2004.,3 Abstract: Patel AS, et al. Modification to Lead Integrity Alert Improves Performance. HRS Conference 2009.,减少误放电- 窦性、SVT/AF,误放电,窦性心律,处理：窦速被ICD误识别为VT-Onset、形态学窦速被误识别为VF-在VF区中设置FVT区，并扩大SVT鉴别的范围,减少误放电- SVT/AF,三次误放电,房颤,房颤,处理：稳定性、形态学标准在VF区中设
9、置FVT区，并扩大SVT鉴别的范围,减少误放电- 窦性、SVT/AF,猝发性指标：鉴别窦速和室速；稳定性指标：鉴别伴有快速心室率的心房颤动与室速；EGM 宽度：通过心室EGM形态，区分宽和窄的心动过速波形，减少由于窦速或房颤引起的不恰当的治疗；ICD的再识别：在任何一次治疗发放后的识别过程，通过监测可能发现三个可能的结局：1）快速性心律失常终止；2）再识别原来的心律失常；3）再识别一个不同的心律失常，包括VT的加速。,PR LogicWavelet、Mophyology联合指标,Wavelet波形鉴别能较少78.2%的误治疗,Morphology,Rhythm ID运算法则，当敏感性保持100
10、%时，特异性高达94%,不恰当治疗：反复放电,三天内共放电64次 -ICD风暴现象,ICD电风暴现象（electrical storm） 指在24小时内有2至3次以上的室速或室颤发生并使ICD放电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于5分钟；国外报道发生率为14%20%；常发生于ICD术后早期或1年内；处理：困难 药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、B、镇静等）； 血运重建； 提高起搏频率； 射频 心理干预等,ATP加速VT,成功CD,第一CD失败,再次CD成功,ATP“诱发”VF,反复放电： ATP加速VT； ATP诱发VF； 首次放电失败，再次放电； ICD设置不当：非持续性VT放电或VT不必要放
11、电； 心律失常：室上性、室性； 外界电磁干扰等,不恰当治疗：反复放电,独特的快速心律失常识别区,FVT区via VF区先诊断VF， 再鉴别出FVT，确保不遗漏VF的诊断，给与正确的治疗,器械管理再同步治疗的发放情况,目标: 心室起搏100%（95%） 心室感知事件0% 原因（如果没有达到上述目标）:房性和室性心律失常最常见为房颤通过心房高频时的心室频率直方图进行分析程控参数是否合适 (UTR, AV, PVARP, IVRP)较低的上限跟踪频率太长的AV间期太长的PVARP太短的心室间不应期（IVRP）,心室感知事件,高频事件,心室高频事件,心房高频时的心室率直方图,心房高频事件趋势图,房颤患
12、者的CRT随访,关键是如何保持高比例的双心室起搏阵发性房颤药物：抗心律失常药物、受体阻滞剂非药物：房颤的射频消融持续性房颤药物：受体阻滞剂减慢心室率非药物：房颤的射频消融或消融阻断房室结传导，但国内行房室结消融比例不高,提高心室起搏比例的程控,频率程控程控合适的最大跟踪频率房颤时程控一个较高的低限频率或模式转换频率打开频率适应性AV间期保证心率增快时能双心室起搏避免程控一个较长的PVARP在PVARP内的p波不被感知，失去了房室同步跟踪起搏心房感知敏感度程控避免感知不足和感知过度，影响心脏再同步化特殊功能的程控打开房颤传导反应和心室感知反应,CRT中心衰诊断功能的应用,患者活动度平均夜间心率心
13、率变异性肺瘀血监测,患者活动度,平均夜间心率,心率变异性,胸腔内阻抗高,心衰恶化,胸腔内阻抗下降,正常心功能,OptiVol 液体滁留状态监测,33,OptiVolTM 液体潴留监测,Days,0,40,80,120,160,200,70,80,90,Impedance,心脏指南针：洞察患者状态,节律控制每日AF负荷（DDD）心率控制AF时心室率（DDD）心脏功能监测病人活动度平均日间/夜间心室率心率变异性（DDD）起搏监测每日心房起搏百分比 心室起搏百分比,小结CRT/ICD植入术后管理,患者管理临床评价：CRT是否有效药物优化：心衰、抗心律失常药物器械管理植入器械常规测试：起搏、感知、阻抗CRT/ICD优化：AV、VV间期优化，减少ICD不适当电击提高双心室起搏比例（95）心衰诊断功能的应用,Thanks,
