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1、肩关节疼痛和功能障碍,2,目录,1、肩部肌肉（起止、功能、功能单位、神经支配、激痛点）2、肩关节不同运动有哪些肌肉参与3、治疗,3,肩部功能分析,正常肩关节活动范围：前屈180 后伸50外展180 内收50内旋90 外旋90,4,肩关节不同方向的运动所参与的不同肌肉,肩关节向前动作：由三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部纤维、喙肱肌、肱二头肌主动收缩完成。大圆肌、背阔肌限制屈曲的速度与动作，肩胛骨前伸以配合屈的动作，胸小肌、前锯肌参与主动运动，菱形肌处于被动拉伸状态，屈位过肩时整体上抬，斜方肌上部纤维主动收缩。所有被牵拉部位存在无菌性炎症时均会产生疼痛。出现肩屈疼痛并伴有功能障碍时多为被动牵拉的软组织
2、存在无菌性炎症造成的，如果只有功能障碍而无疼痛则与主动肌功能有关。,5,肩关节向后的动作：,由三角肌后部纤维、背阔肌、大圆肌、胸大肌肋部纤维、肱三头肌主动收缩完成。三角肌前部纤维拮抗，肩胛骨后缩配合伸的动作，斜方肌全部纤维、菱形肌、肩胛提肌参与主动运动，斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、大圆肌形成多肌协作，大圆肌属于薄弱环节。,6,肩关节外展动作,肩关节外展由三角肌、冈上肌主动收缩启动，外展上举时胸大肌主动收缩参与，背阔肌、大圆肌、小圆肌拮抗，肩胛骨上旋以配合外展动作，当外展动作变为外展高举时胸锁关节开始运动使肩关节上抬，肩胛提肌、菱形肌处于被动牵拉状态。肩关节外展受限并伴有疼痛时多与被动牵拉软组织存
3、在无菌性炎症有关，只有疼痛无功能受限多与主动肌有关。内收动作：由胸大肌、背阔肌、大圆肌、小圆肌喙肱肌肱三头肌短头主动收缩参与，因胸壁阻挡而限制运动。,7,肩关节外旋与内旋,内旋由三角肌前部纤维、胸大肌、背阔肌、大圆肌、肩胛下肌主动收缩完成，冈下肌小圆肌为拮抗肌,外旋由三角肌后部纤维、冈下肌、小圆肌主动收缩完成，胸大肌、背阔肌大圆肌肩胛下肌为拮抗肌,8,当肩部外展时，外展角度在30内，肩胛骨不参与运动，大于30时肩胛骨上旋肩胛下角配合肩部外展动作。 若肩部外展在30内即出现肩胛骨上旋，肩胛下角外移，说明肩胛骨与肱骨相连的软组织存在缩短的情况，即冈下肌、大圆肌、小圆肌受损。 若肩部外展大于30，肩
4、胛下角没有出现外移的情况，说明肩胛骨与脊柱之间连接的软组织存在缩短的情况。,通过肩胛骨的移动来判断肩部肌肉受损情况,9,肩胛提肌,起止：起自颈一至四横突，止于肩胛内上角。功能：颈固定时，辅助肩胛骨转动，上提肩胛骨；肩胛骨固定 时，肩胛提肌辅助完成颈向同侧转动；双侧肩胛提肌共同作 用，辅助颈伸展、控制颈屈曲。正常人的肩胛提肌参与上臂 伸展，但不参与上臂在肩胛平面内上提或者外展。功能单元：协同肌：颈夹肌和中斜角肌是肩胛提肌颈稳定功能的协同肌， 菱形肌是肩胛提肌是上提和内旋肩胛骨的协同肌。 肩胛提肌、大小菱形肌、背阔肌共同作用，使肩盂窝向下转动，将两侧肩胛下角在背后彼此拉近。拮抗肌：肩胛提肌转动功能
5、拮抗肌是前锯肌和上、下斜方肌。神经支配：C3-5,10,肩胛提肌解剖图,11,肩胛提肌激痛点与引传痛,12,激痛点的活化与持续,1、姿势性紧张：长时间侧头打电话、看电视，患肩背包、 坐着睡觉、拄拐杖过长。2、活动性紧张和超负荷：剧烈的羽毛球、网球等运动。反复的转头运动。3、整体力学平衡失调。4、感染：如感冒等。,肩胛提肌受累可能产生的症状,颈强直、头不能往两侧转动。,13,斜角肌,1、前斜角肌：上附着于C3-6横突前结节，下附着与第一肋内侧缘。2、中斜角肌：上附着于C2-7横突后结节，下附着于第一肋内侧。3、后斜角肌：上附着于C6-7横突后结节，向下附着于第二肋。后斜角肌位于中斜角肌后方。4、
6、小斜角肌(变异型)：位于前斜角肌后方。,14,斜角肌解剖,15,功能：稳定脊柱，对抗侧向运动，辅助呼吸。下固定：单侧作用使颈椎侧屈，双侧作用辅助颈椎屈曲。上固定：辅助呼吸。功能单位：协同肌：胸锁乳突肌、膈肌、同侧的斜角肌互为协同肌拮抗肌：双侧斜角肌在侧屈功能中互为拮抗肌，在稳定功能 中互为协同肌。神经支配：相应的颈神经。,16,斜角肌肌痛点与引传痛,前、中、后斜角肌传导痛向前达到胸部，向外侧达到上肢，向后达到肩胛骨内缘和相邻的肩胛间区。患者主诉上背部肩胛上角稍内侧疼痛时，斜角肌激痛点是最可能的肌筋膜性病因。记住：任何一块斜角肌可以引起上述疼痛模式的任何一部分。,17,18,斜角肌受累出现的症状
7、,1、斜角肌引起的肩痛特点:夜间痛甚，严重时必须坐在沙发上或者靠在枕头上才能入睡。2、手部麻木和刺痛，物体意外从手中脱落的现象（臂丛下干从胸部穿出时在第一肋卡压所致）3、手部水肿（锁骨下静脉和淋巴管从前斜角肌的第一肋附着点处卡压）4、斜角肌激痛点综合患者上臂和颈部会不停地活动，以此来缓解症状。颈椎向对侧屈曲受限至少30。,19,激痛点活化与持续,斜角肌激痛点能被下列因素活化与持续： 外伤、拉举重物、骑马、拔河、游泳、扛重物、演奏某些乐器（小提琴等）、反常呼吸中对呼吸辅助肌过度使用、突发剧烈咳嗽、睡眠时头颈位置过低、站姿势下肢不等长、继发于胸锁乳突肌与肩胛提肌激痛点。,20,检查方法：,斜角肌痉
8、挛试验患者头完全转向患侧，头颈主动屈曲，下颌压到锁骨上窝。斜角肌在短缩的位置强力收缩会引起激痛点的局部痛和传导痛。,21,斜角肌缓解试验,斜角肌缓解测试有助于确认引传痛的斜角肌激痛点根源，肩和上臂提升后锁骨后面的空间增大，可使疼痛立即缓解或者在几分钟后缓解。,22,冈上肌,起止：起于冈上窝内侧三分之二，外侧附着于肱骨结节上面。功能：外展肩关节，维持肩部肌肉与其它肩袖肌合作平衡。功能单元：协同肌：上臂外展协同肌是中三角肌、斜方肌、菱形肌拮抗肌：背阔肌、大圆机、胸大肌下部纤维。神经支配：肩胛上神经（C5）,23,冈上肌解剖,冈上肌上面观,冈上肌后面观,24,激痛点与引传痛,25,激痛点与引传痛,在
9、肩部引起深部酸痛，集中在中三角肌区域，常沿上臂和前臂向下延伸，有时痛会聚集在肘关节外上髁。 冈下肌损伤的症状 肩外展时疼痛强烈，静止时隐隐酸痛，可以引起肩关节活动弹响声。 患侧梳头、刷牙、网球运动发球活动痛。,26,冈下肌,起止：向下附着于冈下窝内侧三分之二及相邻的筋膜，向外附着于肱骨大结节。功能：外旋肩关节，稳定肩关节。功能单元：协同肌：与小圆肌、后三角肌一起时使上臂旋外。拮抗肌：肩胛下肌、胸大肌、前三角肌是冈下肌和后三角肌转动 上臂的拮抗肌。神经支配：C5/6,27,冈下肌解剖,28,激痛点与引传痛,A、冈下肌常见激痛点位置及引传痛位置,肌肉肌腱联合处激痛点,29,冈下肌受损症状,1、盂肱
10、关节不能同时旋内和内收：如系内衣扣、 后背拉链等。2、患者不能采取患侧向下的睡姿（有时甚至是仰卧）。因为胸廓的重量会压迫和刺激冈下肌激痛点。3、斜方肌、斜角肌、冈上肌、冈下肌和肩胛下肌的激痛点引起的疼痛常是偏瘫患者上肢带疼痛的主要成分之一。4、肩前痛。 激痛点活化与持续1、急性或多种超负荷的压力而活化，如楼梯上失足抓住扶手等。,30,手触肩胛骨试验,肩关节在盂肱关节完全内收与旋内，正常手指尖可以摸到肩胛骨。,31,小圆肌,起止：内侧：附着于肩胛骨外侧缘上三分之二， 外侧：附着于肱骨大节结最下方的切迹。功能：外旋盂肱关节、稳定肱骨头。功能单位：协同肌：冈下肌、冈上肌、肩胛下肌拮抗肌：肩胛下肌、胸
11、大肌、前三角肌。神经支配：C5/6,32,激痛点与引传痛,33,冈上肌,起止：起于冈上窝内侧三分之二，外侧附着于肱骨结节上面。功能：外展肩关节，维持肩部肌肉与其它肩袖肌合作平衡。功能单元：协同肌：上臂外展协同肌是中三角肌、斜方肌、菱形肌拮抗肌：背阔肌、大圆机、胸大肌下部纤维。神经支配：肩胛上神经（C5）,34,小圆肌,起止：内侧：附着于肩胛骨外侧缘上三分之二，外侧：附着 于肱骨大节结最下方的切迹。功能：外旋盂肱关节、稳定肱骨头。功能单位：协同肌：冈下肌、冈上肌、肩胛下肌拮抗肌：肩胛下肌、胸大肌、前三角肌。神经支配：C5/6,35,小圆肌解剖图,36,激痛点与引传痛,激痛点的活化与持续：小圆肌通
12、常不会单独受累，活化因素与冈下肌相同。,37,背阔肌,起止：向下附着于下六节胸椎和所有腰椎的棘突，经腰腱膜附着于骶骨并附着于髂嵴后面。向上绕过大圆肌下缘附着于肱骨结节间沟的底平面背阔肌和大圆肌在它们附着处部分融合。功能：使上臂在肩关节伸展，如游自由泳和砍木头动作。使上臂内收，在做引体向上和拄双拐走路时背阔肌的垂直纤维和少部分胸大肌下部纤维使身体抬高，并支持体重。功能单位协同肌：上臂外展时与肱三头肌，大圆肌。拮抗肌：上斜方肌、斜角肌。神经支配：胸背神经（C6、7、8）,38,背阔肌激痛点与引传痛,39,症状：背阔肌激痛点引起的恶性肩胛下背痛无法通过牵拉运动或姿势改变得到缓解。,激痛点的活化与持续
13、,高处取物、吊秋千、绳子、内衣扣过紧、侧卧压迫激痛点。,鉴别诊断背阔肌和腰方肌激痛点都与髋骨功能障碍有关，腰方肌激痛点与骶髂功能障碍有关，而背阔肌激痛点与髋骨上错有关，因此，坐姿屈曲试验结果在腰方肌受累成阳性，在背阔肌受累时成阴性。,40,激痛点检查,41,大圆肌,起止：内次附着于肩胛骨下角外侧，外附着与肱骨结节间沟。功能：使肩关节旋内、内收、后伸，由于该肌对手臂的作用同背阔肌很相象,所以,被称为“背阔肌的小助手”。功能单元：就上臂伸展与旋内功能，背阔肌、肱三头肌长头、和大圆肌构成一个肌伸张单位。神经支配：肩胛下神经（C5/6）。,42,激痛点与引传痛,肌,43,肩胛下肌,起止：向内附着于肩胛
14、骨内表面，向外附着于肱骨前侧小结节。功能：使上臂旋内并内收和稳定盂肱关节。功能单位：协同肌：大圆肌、背阔肌、胸大肌拮抗肌：冈下肌、小圆肌神经支配：肩胛下神经（C5/6）,44,肩胛下肌解剖图,45,肌痛点与引传痛图,肌,46,47,大小菱形肌,起止:小菱形肌向上附着于项韧带及C7和T1棘突，向下附着于肩胛冈根部。大菱形肌向上附着于T2-T5棘突，向下肩胛骨内侧缘。功能：内收并上提肩胛骨，功能单位：协同肌：与肩胛提肌、上斜方肌协同上提肩胛骨，与肩胛提肌、背阔肌协同作用转动肩胛骨对抗上斜方肌。拮抗肌：前锯肌、胸大肌。神经支配：肩胛背神经（C5）,48,激痛点与引传痛,49,三角肌,起止：近端，三角
15、肌前部纤维附着于锁骨外侧1/3,中部附着于肩峰，后部附着于肩胛冈外部。远端所有纤维在肱骨外侧中点附近汇聚后附着于肱骨的三角肌粗隆。功能：同时收缩使上臂外展，前后部纤维可内收上臂。功能单元：协同肌：外展上斜方肌、冈上肌、菱形肌、三角肌,50,三角肌,51,喙肱肌,起止：近端，与肱二头肌短头肌腱共同起于喙突尖端，远端，附着于肱骨干中点的内表面。功能：肩关节屈曲与内收功能单元：与前三角肌、肱二头肌短头、胸大肌协同使上臂屈曲和内收，上臂屈曲功能的拮抗肌是后三角肌、背阔肌大圆肌、三头肌长头。神经支配：肌皮神经（C6/7）,52,喙肱肌,53,激痛点与引传痛,肌,54,肱二头肌,起止：近端，长头附着于肩胛
16、骨关节盂上缘，短头附着于喙突。远端，两头的总腱附着于桡骨粗隆。功能：屈肩、屈肘功能单元：与肱肌、肱桡肌协同作用，使前臂在肘关节屈曲；与旋后肌协同作用，使旋前的前臂旋后；与前三角肌协同作用，使上臂屈曲；与中三角肌、冈上肌协同使上臂在肩关节外展；与喙肱肌、胸大肌锁骨头辅助二头肌短头使肩内收。神经支配：肌皮神经(C5/6）,55,激痛点与引传痛,56,肱肌,起止：近端附着于肱骨干下端前侧，远端附着于尺骨近端的喙突。功能：屈肘。功能单元：协同肌：肱二头肌、肱桡肌。拮抗肌：肱三头肌神经支配：肌皮神经（C5/6）,57,激痛点与引传痛,静止时或者使用拇指时引传痛会出现在拇指根部，肱肌引传性压痛特征是拇指上弥漫式酸痛。,58,肌三头肌,肌,59,肩部骨骼解剖,60,肩部肌肉整体观,61,锁骨肌肉附着点,肌,62,63,64,65,肩后部神经与血管,66,67,68,臂丛神经,69,臂丛神经,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,
