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1、肺,栓,塞病人,护理,精选,教,学,内,容,1,定义与病因病理,2,临床表现,3,辅助检查与处理原则,4,护理措施,精选,?,肺栓塞（,PE),是指,静脉系统,或,右心内,形成的血栓脱落，或肺动脉内血栓形成，血栓栓,塞,肺动脉主干,或,其分支,动脉，致使所供应的肺组织循环障碍而引起的,病理生理征,精选,病,因,?,?,静脉血栓形成,心脏病,?,?,?,肿瘤,原发性肺动脉血栓形成,其他：肥胖，长期口服避孕药,?,妊娠和产后,精选,?,血栓栓子,?,非血栓栓子,?,包括肿瘤，细菌，脂,?,下肢深静脉血栓占,90%,肪，羊水，空气等,精选,病,因,?,静脉血栓形成,?,?,?,静脉血流滞缓,血管内膜
2、损伤,血液高凝状态,精选,病,因,?,心脏病,?,心房颤动,?,肿瘤,风湿性心,?,形成瘤栓,?,激活凝血系统，导,脏病,?,动脉粥样硬化性心脏,病,?,心脏粘液瘤,精选,致血液高凝状态，,诱发血栓形成,病,因,?,妊娠和产后,?,?,妊娠激发凝血因子和血小板增加，使血液处于血栓前状态,妊娠后期,子宫压迫下腔静脉和双侧髂静脉,?,分娩时存在羊水栓塞,精选,病,因,?,原发性肺动脉血栓形成,先天性肺动脉畸形，引起管腔狭窄或在后天的基础上引起肺动脉,管壁损伤，引起血流缓慢，形成血栓，当胸部震动，胸内压急,剧增高时皆可引起血栓脱落,?,其他：肥胖，长期服用避孕药等都是高危因素,精选,精选,病,理,?
3、,肺栓塞单发或多,发,?,按分子大小分型,?,双侧多于单侧,?,单发型,?,右侧多于左侧,?,多发型,?,巨大型,?,下叶多于上叶,精选,病,理,?,单发性,?,阻塞动脉终末血管，侧支循环建立快，血栓易机化，易误诊为肺炎,精选,病理,?,多发型,?,梗塞区突出于肺表面，质地坚实，呈紫红色，表面易形成纤维素渗,出，使两层胸膜粘连,肺组织坏死，液化，呼吸受阻及肺泡表面活性物质减少，换气障碍，,引起呼吸困难,?,?,?,栓塞后易感染,大块血环脱落后，形成,肺动脉高压,，影响右心播出量，引起右心功,能不全，导致,心衰,精选,病,理,?,巨大栓子,?,猝死型,?,阻塞右房室瓣口或肺动脉主干，,右心室流出
4、道严重受阻，右室无,法将回心血泵出，导致右心腔压,力在短期内异常增高，两侧心腔,出现悬殊压力差或异常增高的肺,动脉高压，引起,冠状动脉突然闭,塞,，导致猝死,精选,?,?,?,巨大栓子,急性右心衰竭型,栓子阻塞较大的肺动脉分支，造成,50%,以上肺梗塞，侧支循环一时难建,立，广泛肺小动脉持续痉挛，肺动脉压急剧上升，右室压力上升，无法,将体循环回流血完全排出，右室急剧扩张，导致,右心衰,，急性肺心病,精选,精选,?,肺栓塞起病急，死亡率高，,?,误诊率和漏诊率高,?,典型症状：,?,呼吸困难,?,?,胸痛,咯血,精选,临床表现,80-90%,40-70%,11-20%,43,%,呼吸困难,胸痛,
5、发热,20,%,晕厥,呼,吸,浅,快,脑,缺,血,胸,膜,炎,性,咯血,紧,张,低,热,情绪改变,精选,临床表现,?,呼吸困难,?,轻者呈阵发性过度换气和活动后气短，严重者呈持续性呼吸困难，呼吸浅快，可,达,40-50,次分,?,?,胸痛,胸膜炎性胸痛，表现为呼吸，咳嗽时胸痛加剧，,提示小的周围肺血管栓塞或肺,梗死,心绞痛样疼痛，表现为胸骨后非对称性压榨感，可向肩胛和颈部放射，,提示,大血管栓塞引起肺动脉急性扩张和冠状动脉缺血,?,?,精选,临床表现,?,发热,?,多为低热，少数有中度以上发热,?,晕厥,?,因心排血量急剧降低导致脑缺血，,提示大血管急性栓塞，可为肺栓塞的唯一,或首发症状,?,
6、可以出现心悸，心动过速，发绀，严重时出现血压下降或休克,?,咯血,?,少量咯血，为鲜红色，数日后变为暗红色，,提示肺梗死,精选,临床表现,症状分型,无症状型,肺,栓,塞,面,积,在,20%,以,下,有症状型,肺,栓,塞,面,积,在,50%,以,上,不同程度临床症状和表,现,致死型,肺栓塞面积,80%,以上,立即死亡,精选,辅助检查,?,?,?,?,实验室检查,动脉血气分析,筛选性指标，以就诊时卧位，未吸氧，首次的测量值为准,特点：低氧血症，低碳酸血症,?,?,?,D-,二聚体,敏感性高达,92%-100%,，但特异度较低，仅为,40%-43%,主要价值是能排除,APTE,精选,辅助检查,?,?
7、,?,影像学检查,肺动脉,CT,肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内,（软道征）或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影,是重要无创检查技术，敏感性,90%,，特异性,78%-100%,?,精选,精选,辅助检查,?,?,?,?,?,影像学检查,肺动脉造影,“金标准”，敏感性,98%,，特异性,95%-98%,直接可见肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴软道征的血流阻断,间接可见肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,精选,辅助检查,?,?,X,胸片,肺纹理稀疏，纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截,断征，右心室扩大征,精选,辅助检查,?,?,超声心动图,提示诊
8、断，预后评估及排除其他心血管疾病,?,心电图,精选,处理原则,及时正确诊断和处理是治,疗的关键,精选,处理原则,急救处理,绝对卧床,面罩吸氧,对症处理,1,8,2,心电监护,休克补液,监测中心静脉压,7,6,5,抽血检查,动脉血气分析,3,建立静脉通路,纠正右心衰,心律失常,4,胸痛止痛,精选,处理原则,抗凝治疗,?,肝素,?,?,?,?,?,?,禁用,?,两个月内有脑溢血,肝肾功能不全,出血性疾病,活动性消化性溃疡,十天内刚做过大手术（尤其是颅内手术,或眼科手术）,亚急性感染性心内膜炎,慎用,：年龄,60,岁,异常凝血,尿毒症,酒精肝,严重肺动脉高压,?,?,?,?,?,精选,处理原则,抗凝
9、治疗,?,华法林,?,?,?,首次剂量,2-4mg,，作用快，口服后,36-48,小时达高峰，维持量,1-2mg,注意事项,乙胺碘呋酮，西咪替丁，奎尼丁和复方新诺明等均可增加华法林作用,?,?,?,巴比妥，口服避孕药和糖皮质激素能抑制其作用,食用绿叶蔬菜也会降低华法林作用,孕妇禁用，产后可用，因母乳中的华法林代谢产物无抗凝作用,精选,处理原则,溶栓治疗,?,?,溶栓治疗的理念,肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细,血管血流量,主要目的是迅速降低肺动脉压，改善右心功能，减少或消除对左室舒张功能,影响，改善左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率,?,?,溶栓可改善肺
10、组织灌注，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期,预后,溶解深静脉血栓，减少栓子来源，减少栓塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞,性肺动脉高压,溶栓可迅速减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用,?,?,精选,处理原则,溶栓治疗,?,?,?,?,?,溶栓药物,链激酶,尿激酶,重组组织型纤维蛋白溶酶原（,rt-PA,）,100mg,静点，时间大于,2,小时,精选,处理原则,溶栓治疗,?,?,绝对禁忌症,患者有活动性出血及颅内新生物,?,?,?,?,?,近两个月内有过中风或颅内手术史,相对禁忌症,近两周内大手术,分娩或创伤,10,日内做过活检或创伤检查，如腰穿，胸穿,?,妊娠，房颤
11、，胃肠道溃疡，出血体质,精选,处理原则,手术治疗,?,下强静脉滤器植入，预防肺栓塞发生,?,?,经导管溶栓,肺动脉血栓摘除,精选,护理措施,急救护理,?,发生肺栓塞,?,立即通知医生,?,绝对卧床制动,?,避免剧烈搬动和翻身,?,防止栓子脱落,精选,护理措施,急救护理,?,?,心电监护，密切监测呼吸，脉搏，心率，心电图，血压的变化,尤其注意血氧饱和度的变化，其数值必须保持在,95%,以上,?,观察尿量变化，准确记录,24,小时出入量,精选,护理措施,急救护理,?,持续高流量吸氧，给予双鼻导管或面罩吸氧,6-8L,，必要时行气管插管,或呼吸机辅助呼吸,迅速建立静脉通路，保证各种药物及时输入，控制
12、输液速度，警惕肺,水肿，伴有休克者用升压药时使用微量泵入,备齐各种急救物品，床边常规备吸痰器，处于功能状态,?,?,精选,护理措施,心理护理,?,?,病人突然呼吸困难，有濒死感，易产生恐惧和焦虑心理,给予病人精神安慰及心理支持，告诉患者医院先进的设备和技术力量，,增加病人的安全感和战胜疾病的信心,精选,护理措施,休息与活动,?,?,病人绝对卧床休息，床上大小便，抬高患肢，行足背伸屈运动,一些机械因素如肢体活动，外力挤压，加上纤溶系统作用，以及溶,栓治疗，都可导致血栓脱落发生肺栓塞，故禁止热敷或按摩患肢,精选,护理措施,药物护理,?,?,?,?,?,抗凝，溶栓药物治疗前评估病人有无禁忌症,观察出
13、血征象：,有无血丝痰，咯血,注射部位有无渗血或血肿，避免反复穿刺，拔针后适当延长压迫时,间,注意观察患者意识，瞳孔的变化，以判断有无颅内出血,?,预防出血诱因，如不要挖鼻孔，碰撞，不要用锐利剃须刀,精选,护理措施,术前护理,?,?,备皮,做过敏试验,?,?,禁食水,必要时备血,精选,护理措施,术后护理,?,?,体位,病情观察,?,?,?,药物护理,饮食护理,并发症观察,精选,健,康,教,育,A,饮食,指导,用药,指导,精选,行为,指导,复查,指导,B,C,D,?,饮食指导,?,?,?,?,指导进食低脂,多纤维的饮食,多饮水,保持大便通畅,精选,?,行为指导,?,?,?,?,戒烟,注意抬高患肢,做防止下肢血液瘀滞的体操,促进静脉回流,精选,?,用药指导,?,?,?,按医嘱长期服用抗凝药,观察有无出血倾向,定时检查出凝血时,精选,?,复查指导,?,?,出院后半个月至,1,个月到医院复查,若出现胸痛，呼吸困难，咳血等症状时及时就诊,精选,精选,
