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1、游戏与赌博的融合：行为成瘾领域中的公共卫生新挑战摘要成瘾行为(addictivebehaviour)指可导致大脑相关区域出现显著奖赏效应、具有显著成瘾潜力的重复性行为。成瘾行为可导致个体形成病理性的行为模式，继而引起多方面的损害。ICD-11中将该行为模式称为“成瘾行为所致障碍”,将游戏和赌博列为主要的成瘾行为。籍电子信息技术的高速发展，游戏和赌博产品在全球范围内出现了明显的融合趋势,给成瘾医学领域内的公共精神卫生工作带来了新挑战。在此背景下，本文对游戏和赌博的定义、两者的融合趋势和该趋势带来的公共卫生影响及对策进行介绍。在WHO发布的ICD-11中，成瘾行为(addictivebehavio
2、ur)是指可导致大脑相关区域出现显著奖赏效应、具有显著成瘾潜力的重复性行为。成瘾行为本身并非一种医学障碍或疾病。但成瘾行为如长期持续，可能会固定为病理性的行为模式，并导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域的困扰或损害。ICD-11中将电子游戏(Videogarning)和赌博(gambling)认定为主要的成瘾行为，并将由游戏和赌博引起的障碍作为“成瘾行为所致障碍”列入“物质使用或成瘾行为所致障碍”之中。游戏障碍(garningdisorder)和赌博障碍(gamblingdisorder）是成瘾行为所致障碍的主要类型。现有研究提示，赌博障碍和游戏障碍的脑影像学表现类似于物质使用所
3、致障碍，存在额叶多个区域、腹侧和背侧纹状体等脑区的结构及功能异常。成瘾行为所致障碍的病因尚不明确。其病因与神经生物学、个体心理因素、社会学因素和产品特征等多种因素相关。其中，产品特征指赌博或电子游戏产品中旨在提高使用者使用感受的产品设计和（或）服务机制。以游戏产品为例，大型多人在线游戏角色扮演类游戏（massivemuItipIayeronIinerole-playinggame,MMOROG）多基于“强迫循环”或“核心循环”设计，旨在提高用户的游戏体验和黏性，具有较高成瘾性。近年来，将游戏和赌博元素融合已成为全球游戏及赌博行业中的新趋势，给成瘾行为相关的司法和公共卫生工作带来了巨大挑战。赌博
4、与游戏的融合有可能造成相关产品的成瘾性增加，继而加大使用者，特别是未成年人使用者出现成瘾行为所致障碍的风险。WHO在2018年和2019年分别在中国长沙、阿联酋阿布扎比和土耳其伊斯坦布尔召开了3次针对成瘾行为的全球专家会议，特别将游戏与赌博的融合作为成瘾行为国际公共卫生工作的重点，旨在预防该融合趋势在全球范围内造成更大的公共卫生影响。基于上述背景，我们将就游戏及赌博的定义、两者融合的趋势、区分要点及该趋势的公共卫生影响做简要介绍，希望引起国内学者及临床工作者的关注。一、游戏与赌博的定义一直以来，游戏和赌博的概念及外延不断发生变化，游戏和赌博产品的界限不甚明确。不仅如此，在特定的文化情境中游戏和
5、赌博的词汇语义相近，甚至可以互换。然而，在研究和临床工作中，不论是使用ICD71还是DSM-5疾病分类，明确游戏及赌博的定义都至关重要。需要特别指出的是，在上述2个诊断标准中，“游戏”均指的是电子游戏(videogame),而非广义的游戏概念(可包括电子游戏、桌游、卡牌游戏，甚至儿童间的嬉戏等)。如无特指，本文中所用“游戏”也均指“电子游戏”。King和Delfabbro基于目前的主流学术观点和研究，提供了游戏和赌博的操作性定义。他们将游戏定义为一种需要使用者策略性和技术性参与的互动性电子娱乐形式。该定义的重点在于“策略性和技术性参与”和“娱乐”。根据游戏题材、平台、模式、联网形式和目标等因素
6、的不同，游戏可被分为不同的类型。与成瘾性物质类似，不同游戏类型的特点和成瘾性可能存在较大差异，但均符合上述两个核心特征。而赌博则被定义为一种基于某事件发生概率或不受控事件发展结局的、带有获得财物回报期望的下注行为，以可能损失的赌注、几率决定事件后果和潜在的财物回报为关键特征。一些场合下的赌博行为可能具有一定的娱乐性，但其核心仍是结局不确定性和财物回报。二、游戏和赌博的融合趋势在某些场合（特别是一些社交场合），游戏和赌博行为存在一定的相似性和（或）重合，如朋友间偶尔的打赌或不涉及大额财物的棋牌类活动。这样的行为通常并不会给个人及社会带来严重的危害，也不涉及游戏和赌博的专业性鉴别。但随着电子信息技
7、术的快速发展，网络游戏和网上支付系统快速普及，加之网络游戏厂商的有意推动，游戏（主要是网络游戏）和赌博的界限日趋模糊，在全球范围内形成了明显的游戏-赌博融合（garning-gambIingconvergence）趋势。由于游戏和赌博都是典型的成瘾行为，两者的融合形成的产品成瘾性可能会更大，可能导致成瘾行为所致障碍的患病率升高。根据各国文化背景、法律规定和游戏行业规范的不同，游戏和赌博在全球范围内的融合形式多种多样，主要包括：（1）将游戏元素植入赌博之中，在赌博产品（如老虎机）中引入更多人为操控性的元素和（或）模仿电子游戏的精美画面和声效；（2）将赌博元素植入游戏之中，如在网络游戏中加入“虚拟
8、抽奖（IOOtbOX）”和“道具随机合成”等类似赌博的游戏机制；（3）将游戏结果作为押注对象，如组织游戏使用者针对电子竞技（e-sport）比赛结果进行投注；（4）赌博产品的试用（免费）版本，如赌场特别针对新手推出供其体验和练习的免费产品；（5）社交媒体公司推出的赌博相关主题社交小游戏，如国内流行的网络麻将小游戏或国外较为流行的卡通老虎机小游戏。由于我国严令禁止赌博行为，游戏与赌博融合的最主要形式是将赌博元素融合入游戏之中，具体表现为在游戏中加入赌博元素和社交小游戏中包含赌博成分。由于网络游戏机制的货币化（monetised）趋势，网络游戏中的代币及虚拟物品可衍生出一定的财物属性，这导致网络游
9、戏中的一些机制逐渐赌博化。虚拟抽奖机制（SlOtboX）,又称战利品箱，是近年来网络游戏中最流行的赌博元素。通过这种机制，游戏使用者在游戏内可通过支付现金或代币随机获取虚拟游戏物品和服务。国外研究者发现，虚拟抽奖机制具有显著的赌博特征，具有与赌博相似的成瘾机制。而将这样的赌博元素融合到游戏产品之中可能会导致使用者罹患成瘾行为所致障碍的风险增加。随着网络游戏中赌博元素的不断增加，已对我国的法律监管和公共卫生形成了严重挑战。2016年，针对网络游戏抽奖机制，我国原文化部要求网络游戏运营企业自2017年5月必须公布随机虚拟道具和服务的获得概率，并严格禁止以法定货币或虚拟货币销售随机道具或服务，旨在打
10、破虚拟抽奖几率的不透明性，降低游戏使用者对获得虚拟道具或服务的非理性的期待，从而减低该机制的赌博属性。三、游戏和赌博的区分对游戏和赌博产品进行区分是成瘾行为研究和临床工作中的首要问题。例如，当某人失控性地使用一款同时具有游戏和赌博特征的电子产品时，我们应该对其考虑游戏障碍的诊断，还是赌博障碍的诊断？在游戏和赌博的融合趋势下,游戏和赌博产品常常不易区分。由于赌博在我国为非法行为,赌博元素只能以间接形式反映在游戏产品中。因此，对我国科研及临床工作者来说，主要的工作难点在于对游戏产品中赌博元素的评估。针对游戏产品中赌博元素评估，King等提出了9个评估维度，分别为：(1)互动性(interactiv
11、ity):反映个体在游戏产品中的主动参与程度和互动程度，使用者参与程度越低，该游戏产品的游戏属性可能越小；(2)货币化程度(monetisation):反映电子产品的货币化程度，主要反映游戏产品的收费模式和产品内虚拟货币的获取途径及用途；(3)打赌/下注机制(betting/wageringmechanics):反映游戏使用者是否可以将游戏中虚拟财物下注于某事件的结果;(4)游戏结局的决定因素(determinationofoutcome):反映游戏中事件结局的主要决定因素(运气、技术或两者皆有)；(5)游戏结局的评定(measurementofoutcome):反映游戏产品对玩家在游戏内的表
12、现的评估方式和指标(如游戏代币、分数、关卡解锁、排名)；(6)行为结构相似性(StrUCtUralfidelity):反映游戏内行为模式同典型赌博行为模式（如扑克21点）的相似程度；（7）游戏产品供应模式和背景（COnteXt）:反映游戏产品的服务模式和服务场景，例如是主机游戏还是网络游戏，抑或是网络赌场中的免费模拟小游戏；（8）集中性（centraIity）:反映游戏体验和赌博体验在当前活动中的显著性比例；（9）内置广告（advertising）:反映游戏活动中是否有与赌博活动相关的广告内容。由于目前尚无特别针对游戏及赌博产品的鉴别评估工具，建议研究者和临床工作者在需要时根据上述几个维度做逐
13、一评估，酌情做出综合性的判断。四、公共卫生影响游戏与赌博融合趋势可给使用者、使用者家庭及社会带来多方面的影响。就公共卫生的角度而言，该融合趋势可能会增加成瘾行为相关健康问题发生的风险以及相关医学问题的预防和干预的难度。首先，游戏和赌博的融合，使得游戏和赌博产品及服务的可及性增强。借由互联网和便携式电子产品的大众化普及,具有游戏和赌博元素的产品和服务可被包括青少年在内的不同人群更容易地获取，而一些以赌博为实际目的的产品，也有可能以“游戏产品”的形式提供给大众使用，且难以被察觉。游戏产品使用者人数的增加以及游戏中赌博元素暴露几率的升高可扩大可能出现成瘾行为相关医学问题的人群基数，继而增加针对相关疾
14、病的公共预防难度。其次，带有赌博元素的游戏产品可能会产生“门户效应（gatewayeffect）”，加大游戏使用者尝试赌博产品的几率，增加其出现赌博相关的健康问题的风险。换言之，使用含有赌博元素的游戏产品更可能导致游戏使用者转向纯赌博产品的使用（游戏行为向赌博行为的转换），继而出现赌博相关医学问题（如危险性赌博或赌博障碍）。具体而言，带有赌博元素的游戏产品可能通过以下途径发挥门户效应：一是带有赌博元素的游戏产品往往以多种方式植入赌博相关的广告，而此类定向宣传可以有针对性地将游戏使用者向赌博平台导流；二是带有赌博元素的游戏产品可令个体在无经济损失的情况下熟悉赌博流程，提高赌博技能，从而令其从游戏
15、转向赌博的过程更为顺畅；三是带有赌博元素的游戏在其产品中往往设置有非随机性的高收益率（Payolltrate）,而这种被人为调高的收益率可增强个体对自身赌博行为的自信心，提高其从中获利的预期，从而增加其赌博行为的发生概率。最后，游戏和赌博的融合性产品较单一属性产品的成瘾性更强，引起成瘾行为所致障碍的风险更高。融合性产品带来刺激感更强，可玩性更佳，可能令使用者迅速进入强迫循环，继而更快地形成病理性行为模式，最终罹患游戏障碍和（或）赌博障碍。此外，游戏和赌博的融合性产品还可能使个体出现游戏障碍和赌博障碍共病的风险升高，增加临床干预和治疗的难度。目前，针对游戏和赌博融合产品的精神病理学和公共卫生学研
16、究缺乏，亟待更多研究从不同角度来深入探讨游戏和赌博的融合与成瘾行为相关医学问题的关系和影响机制。五、对策及未来研究方向充分理解游戏和赌博的融合趋势及其机制是应对由其引发的公共卫生影响的第一步。然而，我国非成瘾医学专业工作者对游戏和赌博融合趋势及其对精神健康的影响的整体认知度不高，成瘾医学专业人员对游戏和赌博融合产品的成瘾机制和其公共卫生影响了解较少。因此，针对该领域的科普宣传和科学研究工作是应对游戏和赌博融合的首要工作。在科学研究方面，行为成瘾的传统研究仍然是重点内容,但以下研究方向也需要予以特别关注：一是从生理、心理及社会等不同层面来研究游戏和赌博融合性产品的成瘾特性和机制；二是要了解该融合
17、趋势对全球带来的健康后果和应对措施的效果（如进行全球性或区域性的流行病学调查或系统收集各国的公共卫生应对措施）；三是开发针对游戏和赌博产品（成分）的鉴别评定工具；四是研究融合性产品所致健康问题的临床特点以及针对这些临床问题提出有效的预防和干预方法。此外，政府相关部门对游戏行业的产品和服务进行有效监管也非常重要。在科学证据的指导下，相关部门可在游戏产品设计和游戏服务提供形式等方面做出限制，从而防止融合产品和服务成瘾风险的显著提升，继而防止更大公共卫生问题的出现。2016年，我国原文化部下发了文化部关于规范网络游戏运营加强事中事后监管工作的通知。该通知要求游戏厂商加强游戏内虚拟货币管理并强制公示游
18、戏内虚拟道具和增值服务的随机抽取概率，从一定程度上减少了游戏随机抽取机制的赌博属性，客观上降低了相关游戏机制给使用者带来的健康风险。然而，由于游戏和赌博融合的方式多样，游戏产品内容和机制不断推陈出新，上述通知并不能完全解决游戏和赌博融合带来的公共卫生问题。制定循证的政策和规范，对游戏产品中可能出现的赌博元素进行持续且严格的监管，必要时灵活调整监管策略，对于保护我国人民群众，特别是儿童、青少年群体在此领域中的公共卫生利益至关重要。游戏和赌博在全球范围内出现显著的融合趋势。该趋势造成了游戏与赌博行为之间的界限模糊，给成瘾行为的科研和临床工作带来了挑战，也引发了诸多公共卫生问题。在该融合趋势下，明确游戏和赌博之间的定义、厘清二者差异是成瘾行为的科研和临床工作的基础。针对游戏和赌博行为的鉴别评估工具尚待开发。应对该融合趋势带来的公共卫生影响需要包括相关政府职能部门在内的多方参与，针对此问题的大众科普、多维度的科学研究和政府监管对于该问题的解决至关重要。
