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1、证明事项告知承诺书（2021年）第X号一、基本信息（一）申请人（自然人）：姓名：张大大联系方式：139XXXXX35证件类型：身份证证件编号：452229XXXXX（法人）单位名称：融水苗族自治县义义X义义公司证件类型：法人证书证号：XXXXX法定代表人（负责人）：李XX地址：融水苗族自治县融水镇义路号联系方式：XXXXXXXXXX（委托代理人）姓名：张三证件类型：身份证证号：452229XXXXX联系方式：139XXXXX35（二）经办部门名称：融水苗族自治县社会保险事业管理中心联系人：李四联系方式：139XXXXX35二、经办机构告知（一）证明事项名称靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明（
2、二）证明用途工伤保险服务供养亲属抚恤金的申领（三）设定证明的依据关于印发工伤保险经办规程的通知（人社部发201211号）第七十条申请领取供养亲属抚恤金的，应提供以下资料:（一）居民身份证原件及复印件；（二）与工亡职工关系证明；（三）依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明；（四）完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书；（五）孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明；（六）在校学生提供学校就读证明；（七）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。（四）证明的内容靠工亡职工生前提供主要生活来源（五）告知承诺适用对象本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当
3、提交规定的证明材料。（六）承诺的方式本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办部门提交本人签字后的告知承诺书原件。本证明事项必须由申请人作出承诺，不可（可）代为承诺。（七）承诺的效力申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，经办部门不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。（八）不实承诺的责任证明事项告知承诺失信行为信息纳入广西公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：承担相应的法律责任，并退回相应的违法所得。三、申请人承诺申请人现作出下列承诺：（一）已经知晓经办机构告知的全部内容；（二）自身已符合经办机构告知的条件、标准和技术要求等;（三）能够在约定期限内提交经办机构告知的相关材料，完成整改或者具备场所条件；（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受机关的监督和管理；（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。申请人（委托代理人）：经办部门：张三融水苗族自治县社会保险管理中心（签字盖章）（盖章）20XX年X月X日20XX年义月X日（本文书一式两份，经办部门与申请人各执一份）
