躯体症状在抑郁症诊疗中的意义和多学科治疗课件.pptx

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1、躯体症状在抑郁症诊疗中的意义和多学科治疗方法,目 录,一、抑郁症中的躯体症状及其诊疗意义,二、基于症状特征的治疗决策,三、多学科综合治疗，提高患者身心健康,躯体不适症状是抑郁/焦虑患者在综合医院就诊的主要原因,3,曾庆枝，何燕玲，等. 综合医院抑郁焦虑障碍患者躯体症状与躯体疾病诊断分布研究. 中国全科医学,2012,15(23):2656-2661,精神心理疾病的躯体表现百年来一直受到学者重视,中华精神科杂志. 2013; 46(6):374-5.,4,5,躯体症状与心理,躯体症状也会“讲话” ，对环境有所诉求；,8岁小朋友反复头痛、肚子痛？,6,躯体症状与心理,躯体症状是心理症状的“一面镜子

2、”,冠状动脉支架置入术后的反复胸痛感？冠心病患者用药后持续不适？高血压患者持续性头疼、睡眠不良？,77%,39.7%,最常见的功能性躯体症状无力（虚弱）严重头痛疲劳腿疼心悸感觉头部沉重周身不适口咽干燥颈肩疼痛或发紧等等,抑郁症伴发躯体症状的患病率高达77%,Grover S, et al. Indian J Psychiatry. 2013 Jan;55(1):31-40.,DSM-5强调：抑郁症的诊断需充分考虑相关症状,MDD = major depressive disorder, DSM-5 = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di

3、sorders, 5th editionReferences: 1. American Psychiatric Association. DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. 2013. http:/dsm. Psychiatryonline. Org. elibrary. Einstein. yu. edu/contant. Espx?bookid=556§ionid=A110176C3103437439,必须包含以下症状,抑郁心境和/或兴趣或愉快感丧失,DSM-5 定义抑

4、郁症发作：患者应持续2周或2周以上出现至少 5 项临床症状1,必须同时存在以下临床症状中至少4项:体重和/或食欲明显改变失眠或睡眠过多精神运动性激越或迟缓疲乏或精力丧失无价值感或过度不当的罪恶感思考或注意集中能力明显减弱，或反复出现死亡或自杀的想法，包括相关打算和尝试,DSM-5 标注的抑郁症的不同特征,DSM5：精神障碍诊断与统计手册（第五版）,“郁郁寡欢”：长期抑郁对身心的影响,https:/,胃和消化道,影响新陈代谢，导致体重增加 和肥胖,心血管,高血压心律失常心脏病发作卒中,溃疡消化不良腹泻腹胀,长期焦虑的影响,肺,哮喘,脑,记忆受损疲乏入睡困难注意力下降,其它精神问题（如焦虑）,免疫

5、系统,免疫力下降，易感冒， 易发生感染 和炎症反应,如何快速识别抑郁/焦虑与躯体化症状并运用有效手段进行干预成为综合医院医生必须面对和迫切需要解决的问题。,汪凯，朱春燕，陈海波. 综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识.2016,49(12):1-9,迫切性 - 综合医院抑郁/焦虑与躯体化症状诊断治疗的专家共识,11,目 录,一、抑郁症中的躯体症状及其诊疗意义,二、基于症状特征的治疗决策,三、多学科综合治疗，提高患者身心健康,抑郁症的治疗目标,尽可能早期诊断及时规范治疗控制症状提高临床治愈率最大限度减少病残率和自杀率防止复燃及复发,治疗的前提是建立共同致力于患者健康的联盟抑郁障碍的诊

6、断和治疗均要有良好的医患关系作为基础。,李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,药物治疗10项原则,李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,早期优化治疗新治疗策略,Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926,基于神经生物学的抗抑郁剂个体化选择,司天梅、黄继忠、于欣译.stahl 精神药理学摘要:神经科学基础与临床应用（第3版）.2011;P174-177Giuliano F, et al. Eur Urol. 2001 Dec;4

7、0(6):601-8.Thase ME, et al. J Clin Psychiatry. 2015 Jun;76(6):720-7; quiz 727.Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2016;18(5) doi10.4088PCC.15r01926.,识别主要症状特诊-常用的评估工具,Lam RW, et al. Can J Psychiatry. 2016; 61(9): 510-523.,PHQ-9演练,姓名: 年龄： 性别： 男生 女生 日期: 在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起

8、来。,目 录,一、抑郁症中的躯体症状及其诊疗意义,二、基于症状特征的治疗决策,三、多学科综合治疗，提高患者身心健康,治疗原则,中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识.中华神经科杂志. 2016;49(12)：908-917.,症状较轻者： 健康教育和心理支持程度较重、伴有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治疗或康复、共病药物滥用、既往有发作史等：应考虑药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗，必要时请精神科医师会诊或转诊重度抑郁发作、复发性或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、存在自杀风险、伴有精神病性症状或妊娠期、产后妇女的严重抑

9、郁、严重躯体形式障碍患者：应请精神科医师会诊或转诊,躯体化症状容易被忽视和漏诊的原因？,21,中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识.中华神经科杂志. 2016;49(12)：908-917.,如何改进？,22,中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识.中华神经科杂志. 2016;49(12)：908-917.,早期优化治疗，实现“症状”和“功能”的全面改善,Reference: Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord.

10、2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926.,选择合适的抗抑郁药是早期优化治疗的第1步,早期优化治疗的具体步骤围绕着抑郁症患者从 症状缓解 到 功能康复 的各个方面：,选择合适的抗抑郁药治疗第 1天,首次随访提前至治疗第 1-2周内,评定和仔细调整治疗第4-6周时,总体目标评价治疗第 8周末,保持现有治疗维持治疗阶段,中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识.中华神经科杂志. 2016;49(12)：908-917.,药物个体化选择的注意要点,Gelenberg AJ, et al. American Psy

11、chiatric Association. 2010. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. Lam RW, et al. J Affect Disord. 2009;117:S1S64.Ashton AK, et al. Curr Ther Res. 2005;66(2):97-106.,尽早获得症状改善预示抑郁症急性期治疗的成功,工作/学习 社会生活/休闲活动 家庭生活/家庭责任早期改善：与基线相比，2周SDS分量表评分改善约20%25%

12、一项纳入8项去甲文拉法辛治疗MDD的随机、双盲、安慰剂对照研究的事后汇总分析，包括接受去甲文拉法 辛50 或100 mg/d 以及安慰剂的成年患者（N=3384例），应用SDS（Sheehan残疾评定量表）分量表评定 功能受损较基线的改变 。程度分级为无/轻度（0-3）、中度（4-6）及显著/极度（7-10），治疗8周后评分 为研究终点，在2周和4周时，亦进行评分，评估早期改善是否可预测研究终点的功能改善结局研究显示，SDS分量表评分在2周时早期改善可显著预测8周功能评分的改善（所有治疗组P均0.0001）Reference: Soares CN, et al. CNS Spectr. 201

13、7 Nov 15:1-11.,无早期 改善,早期 改善,早期 改善,早期 改善,无早期 改善,无早期 改善,转至轻度/无受损患者比例，%,安慰剂去甲文拉法辛 50mg去甲文拉法辛 100mg,所有治疗组P 均0.0001,文拉法辛早期快速改善躯体症状,Entsuah R, et al. Presented at 2003 APA Annual Meeting, San Francisco, USA.,一项对全球各大洲（除南极洲和非洲外）31项可比的、随机、双盲、活性药物对照的临床研究进行 汇总分析显示：治疗第2周，文拉法辛组躯体症状治愈率已显著高于SSRIs组。,403530252015105

14、0,12346躯体症状治愈率：通过8周治疗症状完全缓解（躯体症状一般项目评分=0）SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰和氟伏沙明等*P0.001 vs 安慰剂组；P0.01 vs SSRIs组；P0.05 vs SSRIs组；P0.001 vs SSRIs组,8,躯体症状治愈率 (%),治疗时间(周),安慰剂组(n=930) SSRI (n=3204)文拉法辛组 (n=3258),躯体症状包括：头痛、背痛、肌肉痛、丧失精力、疲乏等,* ,*,* ,*,* ,*,* ,* ,*,文拉法辛显著降低疼痛、疲乏症状的严重程度,注：怡诺思中国说明书的推荐剂量是75225mg/d，此处只为科学展现研究全

15、貌，并非推荐超说明书使用Plesnicar BK. Psychiatr Danub. 2010 Sep;22(3):413-7.,1.1,1.25,2.24,0.45,0.5,0.44,0.93,0,0.5,1,1.5,2,2.5,头痛,背痛,胸痛,疲乏/精力不足,DSSS量表各项评分,治疗前,治疗后,p.00011.5,一项开放性、多中心的临床研究，纳入161例抑郁症患者，所有患者均接受文拉法辛缓释剂75325 mg/d，治疗时间超过8周。结果显示：文拉法辛治疗8周后，躯体症状（包括：头痛、背部疼痛、胸部 疼痛、疲乏/精力不足）的严重程度显著降低(p0.0001) 。,文拉法辛显著改善抑郁患

16、者的睡眠质量,*P0.000PSQI：匹兹堡睡眠质量指数一项为期6周的研究纳入单相抑郁障碍患者16例，接受文拉法辛75-150mg/天。在治疗前、治疗2周、 治疗4周和治疗6周时，使用PSQI量表评估患者睡眠情况。结果显示： 治疗第4周和第6周，PSQI评分 较治疗前相比有显著下降。,20,4,6,8,141210,治疗前,治疗2周,治疗4周,治疗6周,文拉法辛对抑郁患者睡眠质量指数的影响,PSQI总分,*,*,陈忠, 等. 临床精神医学杂志, 2011(2):80-83.,文拉法辛快速控制抑郁症核心症状，临床治愈率高,与基线相比，HAM-D17总分的改善,HAM-D17总分校正后平均变化（S

17、E）,Thase M, et al. Curr Med Res Opin. 2017;33(2):317-326.,24%,22%,44%,38%,20%10%0%,30%,40%,50%,轻中度HAM-D 汉密尔顿抑郁量表；HAM-D17治愈： HAM-D17总分7；轻中度患者： 7HAM-D17总分23；重度患者：HAM-D17总分23,重度,*,治疗8周后，基于抑郁症严重程度的临床治愈率安慰剂组（n=500)文拉法辛缓释胶囊组（n=577）,HAM-D17 临床治愈率,*P0.001,*,对5项文拉法辛缓释胶囊（75-225 mg/d）治疗抑郁症疗效的双盲、安慰剂对照研究的合并分析，共纳

18、入1,087例抑郁症患者，评估文拉法辛缓释胶囊的短期疗效。结果显示：治疗第2周起，文拉法辛缓释胶囊组HAM-D17总分改善显著高于安慰剂组（P0.0001）；治疗第8周，文拉法辛缓释胶囊组的轻中度抑郁症患者的临床治愈率达44%，重度抑郁症患者的临床治愈率 达38%，均显著高于安慰剂组（P0.001）。,文拉法辛的滴定方法1,75mg/d ,150mg/d ,225mg/d , 以增量可达75mg/d的幅度加量，间隔4天,评估建议初始治疗后每2周进行密切随访2与调整根据随访结果和需要及时调整治疗方案3,盐酸文拉法辛缓释胶囊说明书.20190123Canadian Network for Mood

19、 and Anxiety Treatments (CANMAT).J Affect Disord. 2009 Oct;117 Suppl 1:S26-43.Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926.,PP-EFF-CHN-0114 Expiration Date: 2020-8-20,小结,我国抑郁患者多伴发躯体症状，常见疲乏、疼痛和睡眠等症状1。目前躯体症状的改善情况不容乐观2，其严重程度影响疾病临床治愈3。早期优化治疗，实现“症状”和“功能”的全面改善4，5。尽早获得症状改善预示抑郁症急性期治疗的成功6-8.文拉法辛作用于 5-HT/NE/DA 三个递质9，早期快速改善疲乏、疼痛 等躯体症状10，改善睡眠质量11，帮患者达到真正临床治愈。,THANKS,感 谢 您 的 聆 听,Thanks for your attention,33,