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1、胰岛素瘤,insulinoma,1,胰岛 pancreatic islets (langerhans),2,发病情况和临床表现,胰岛细胞瘤（ Islet cell tumor） 发病率 主要症状 胰岛素瘤（Insulinoma） 40% 低血糖综合征胃泌素瘤（Gastrinoma） 25% ZE综合征胰多肽瘤（PPomas）及其他 12% 抑制胆汁和胰液分泌胰高血糖素瘤（Glucagonomas） 1% 糖尿病皮炎综合征胰肠肽瘤（Vipomas） 90%,3,胰岛细胞瘤,定义： 是最常见的胰腺内分泌性肿瘤，其中约60%为功能性胰岛细胞瘤，较早就出现明显的临床症状，90%的瘤体直径小于2cm。,
2、4,胰岛细胞瘤,临床表现： Whipple三联症及低血糖发作常随病程延长而频繁，发作时间延长，低血糖程度加重，甚至餐后也可诱发低血糖。多伴有身体逐渐肥胖，记忆力、反应力下降。,5,胰岛素瘤insulinoma,定义： 是由B细胞组成，属APUD系统的,分泌过量胰岛素的胃肠道神经内分泌肿瘤。由于大量的胰岛素释放入血，引起以低血糖为主的一系列症状。注：APUD（amine precursor uptake and decarboxylation） 胰岛素insuline：是一种肽类激素, 由胰岛B细胞分泌。是机体内唯一降低血糖的激 素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机理属 于受
3、体酪氨酸激酶机制。,6,病 理,正常胰岛 电镜下形态,7,病 理,胰岛素瘤90%以上是单发的圆形肿瘤，直径多在1-2cm之间， 胰头、体、尾三部的发生率基本相等。 和其他内分泌肿瘤一样，肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系1。,8,病 理,伊红染色：瘤细胞呈多角形，细胞界限模糊，胞浆稀疏较透亮；瘤细胞 成团、小结节、岛状、腺腔样排列，也可可呈片状分布。,9,病 理,亚甲蓝染色：瘤细胞呈多角形，细胞界限模糊，胞浆稀疏较透亮；瘤细胞 成团、呈小结节、岛状、腺腔样排列，也可可呈片状分布。,10,诊断：,1、空腹及发作时低血糖的典型表现 Whipple三联症:（1）空腹和运动可诱发低血糖的发生（2）发作时
4、血糖低于2.8mmol/l（3）供糖后低血糖反应很快减轻或消失,11,常识：,在生理情况下，大脑的能量供应依靠血糖，一般血糖浓度低于3.0 mmol/L 时开始出现低血糖症状，低于2.8 mmol/L时发生脑损害。当血糖低于1.7 mmol/L时会引起严重的中枢神经系统损害，出现头痛、头晕、意识模糊、严重者可出现神志丧失甚至死亡。,12,血糖水平及生理应答反应,13,2、胰岛素和C肽不适当分泌过多正常人空腹胰岛素在172pmol/l（24uu/ml）以下，胰岛素瘤患者常 超过正常。一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标。（1）胰岛素释放指数=血浆胰岛素（uU/ml）/血浆葡萄糖（mg/dl），正常
5、人0.4，可在1.0以上（2）胰岛素释放修正指数=血浆胰岛素（uU/ml）*100/血浆葡萄糖-30（mg/dl），正常人100,胰岛素瘤患者150(3)C肽测定:血糖、胰岛素测定可同步进行,14,3、饥饿试验（禁食试验）,患者禁食12-18h后，约有2/3的病人血糖可将至3.3mmol/l以下，24-36h后绝大部分发生低血糖症（ 血糖2.8mmol/l ,而胰岛素水平不下降），如禁食72h不发生低血糖症者可排除本病。注：此试验应在医生监护下进行，一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素水平，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。,15,4、刺激试验,（1）葡萄糖刺激胰岛素释放试验（行
6、4hOGTT，测血糖、胰岛素水平），如胰岛素高峰超过150uu/ml为阳性。（2）甲苯磺丁脲（D860）刺激试验，胰高血糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，但对病人比较危险，应严格掌握适应症，并在医生监护下进行。（3）C肽抑制试验：必要时进行,16,附：葡萄糖耐量实验OGTT,受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，2-3小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。参考值空腹：610-695mmolL(110125mgdl)半小时：945-1055mmolL
7、(170190mgdl)1小时：890-10mmolL(160180mgdl)2小时：670-778mmolL(120-140mgdl)3小时：610-695mmolL(110125mgdl)50岁以上不论男女，每增加10岁，空腹值增加006mmolL，1小时值增加06mmolL，23小时值增加017-028mmolL。两点超过此标准者为糖耐量减低，三点超过者可确诊。临床意义1糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平的时间延长。如：糖尿病；甲亢、垂体机能亢进、肾上腺机能亢进；胰腺炎、胰腺癌；严重肝病和糖原累积病。2糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显，耐
8、量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下、胰岛素瘤。3迟滞性耐量曲线：口服葡萄糖后在正常时间内可回复到空腹水平，但有一个明显增高的血糖峰值，往往超过10mmolL，这种情况以后可能发展为糖尿病。 要求试验前一天晚餐后即不再进食，次日早晨开始试验。若正在使用胰岛素治疗，则必须在试验前三天停用胰岛素。,17,诊断方法,增强CT扫描及MRI 术中B超intraoperative ultrasound 选择性腹腔动脉造影(selective celiac arteriogram) 经皮肝门静脉插管测定激素法 （percutaneous transhepati
9、c portal catheterization sampling, PTPCS）by intra-arterial calcium stimulation,定位检查localization,18,诊断方法,附：A study from the National Institutes of Health (NIH) has compared the accuracy of several techniques in the localization of insulinoma in 36 patients: 4.4： Huai JC, Zhang W, Niu HO, et al: Local
10、ization and surgical treatment of pancreatic insulinomas guided by intraoperative ultrasound. Am J Surg 175:1821, 1998.,定位检查localization,19,鉴别诊断,主要需要与导致低血糖症的疾病相鉴别。,20,鉴别诊断, 器质性：肝病、内分泌病、恶性肿瘤。 胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如间质细胞瘤、肉瘤、肝胆癌瘤、肾上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类。 严重肝病：糖原分解和异生障碍。 恶性肿瘤：过度消耗糖原。 内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不足（希恩、
11、阿迪森病）引起者较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引起者少见。 先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶缺乏。 糖原积累病：、型有低血糖症，肝、肌肉、脑中糖原分解酶缺乏所致，儿童多见。 果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏。 果糖1.6二磷酸酶缺乏：阻碍糖异生。 胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样作用。,21,鉴别诊断, 功能性：无直接引起低血糖症的器质性疾病，多为进食后胰岛素细胞受刺激分泌胰岛素过多。特点： 反应性低血糖：最常见。 倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，多发于餐后 23小时。 早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引起餐前低血糖，多发生于餐后45小时。,22,鉴
12、别诊断, 外源性：摄入某些营养物质或药物所致。 糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖药与胰岛素过量。 营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰岛素分泌，乙醇还能抑制糖异生。 其他药物：水杨酸制剂、抗组织胺药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、酚妥拉明等。,23,治疗,非手术治疗,手术治疗,24,非手术治疗,提高警惕，及时发现。,急症处理：用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。1.葡萄糖：最有效，轻者口服，重者 50葡萄糖 40100ml，可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入 10葡萄糖，维持血糖偏高水平，如200mg/dl左右。2.胰升糖素：0.51.0mg，皮下、肌肉或静脉注射，患者多于 52
13、0 分钟内清醒，否则可重复。作用时间 11.5 小时，以后须进食或给葡萄糖。3. 糖皮质激素：血糖 200mg/dl 仍神志不清者，可用氢化考的 松 100mg/4小时，共 12 小时。4.甘露醇：对上处理反应不佳者，用20 的甘露醇。,25,非手术治疗,病因治疗： 视病因不同而不同。胰岛素瘤多行手术切除，在术前准备阶段，手术禁忌、术后残余肿瘤或不能行手术切除的癌瘤者可考虑用以下药物治疗。1.二氮嗪(diazoxide)：150300mg/日，分三次口服。抑 制胰岛素分泌，周围升糖作用；其副作用少见，大剂量可有 钠水潴留、多毛等副作用。2. 链脲霉素(streptozotocin) ：500m
14、g/m2 连用5天，联合 5-氟尿嘧啶(fluorouracil): 400mg/m2 ,至少连用5天。6周一疗程。3.苯妥因纳：抗惊厥药，300600mg/日。4.生长抑素：50100 微克 3/日。抑制胰岛分泌功能。,26,非手术治疗,饮食调理： 少量多餐，低糖高蛋白高脂饮食，及时补糖，减少对胰岛素分泌的刺激等。附：As soon as a patient with insulinoma is identified, care must be taken to prevent severe hypoglycemia. Diet should be modified to include f
15、requent meals, even awakening at night to eat3.3:Sabiston Textbook of Surgery, 17th EDITION, page of 1009th.,27,手术治疗,28,手术治疗术式,摘除enucleate：发生于胰腺任何部位的良性胰岛素瘤。经验性胰腺切除术empirical (“blind”) partial pancreatectomy：胰管附近的良恶性胰岛细胞瘤。减体手术Debulking：探查未发现肿瘤或胰岛细胞增生。胰十二指肠切除术Whipples：适于胰头肿物无法摘除或恶性者。,29,手术治疗注意事项,游离胰头、
16、胰腺上下缘、脾及胰尾，全面探查。 取胰周淋巴活检（恶性者应切除转移灶） 术中B超可帮助定位及检查是否存在残余肿瘤。 术中动态监测血糖；若肿瘤摘除5-15分钟7后血糖升 高到5.6mmol/l以上时，可认为肿瘤完全切除。 常规放置腹腔引流管。7:胰岛素的半衰期为5-15分钟。,30,手术前护理,比较手术前后空腹血糖，以确定瘤体摘除的准确性及完整性（术前12h禁止口服或静脉使用葡萄糖，但如需凌晨加餐的特殊病例，术前1天应按时加餐，避免术前低血糖发作，手术当天和手术过程中，一般不输葡萄糖类药物）,31,32,手术后护理,（1）体位 麻醉未醒时去枕平卧，头偏向一侧，以防止呕吐引起窒息等并发症；清醒后采
17、取半卧位，有利于患者的呼吸和引流。（2）监测生命体征 T、P、R、BP，必要时给予心电、血氧、血压监测，观察神志精神状态，给予吸氧，预防脑缺氧发生。（3）准确记录24h出入量，保证患者出入平衡,33,手术后护理,（4）监测血糖 胰岛素瘤切除后胰腺分泌胰岛素的功能较术前处于瘫痪状态，出现反跳性高血糖，因而术后每瓶输入含糖液应加入一定量胰岛素，待液体余100ml后测指尖血糖，使输液中血糖控制在100-200mg%，待胰腺内分泌功能恢复后，不需加入胰岛素血糖也能控制在正常范围。注：术后前3天12pm后将含糖液体换为生理盐水或林格液，以便监测清晨空腹血糖。,34,手术后活动,术后第1天鼓励患者床上活动
18、，第2天下床活动，以增强胃肠蠕动，减少静脉血栓的形成。,35,手术后注意事项,1.一过性高血糖：可延续至术后10-20d，对症处理即可，多可自然恢复。2.引流管的拔除：若无胰瘘，术后3-4d可拔除。3.胰瘘：多为术中损伤胰管引起。引流量多、呈血性或清亮碱性液体，提示胰瘘。 保持引流通畅，同时给予奥曲肽， 0.1g， 1/8h ，并加强支持治疗，多能获愈。 引流管周围皮肤涂15%氧化锌软膏，减少胰液对皮肤的消化刺激。 胰液引出多在8-10d停止，此时可拔除引流管。4.感染：使用有效光谱抗生素联合抗厌氧菌药物，预防膈下、切口感染。5.短暂肾上腺功能不全：表现为低血压、高热、恶心、呕吐，多继发垂体功能不全，应予 氢化可的松100-200mg溶于5-10%葡萄糖液体中静点，可使症状缓解。6.低血糖：若持续存在术后低血糖，可给予二氮嗪100-150mg，1/8h；7.急性胰腺炎：术中损伤胰管、胰组织，引起水肿、胰管梗阻或血供障碍所致。处理同一 般急性胰腺炎的治疗。8.假性胰腺囊肿：对症治疗；外引流术；内引流术。9:高志清.普通外科手术技巧和并发症处理.314-320.,36,结束语,胰岛细胞瘤的发病率低4例/100万病人，但仍引起医务人员的兴趣。,增进了对消化系统调节机理的认识,增进了神经内分泌系统（APUD）的认识,疗效确切，治好了病人,37,谢谢,38,
