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1、中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识 解读,讲者：医院：,共识要重点解决的问题,哪些病人应该治疗,如何诊断Hp感染,如何有效治疗,适应证,检测方法,治疗方法,新共识的内容：三部分,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,根除适应证,根除治疗,检测,第一部分：根除适应证,幽门螺杆菌感染,根除适应证,有争议的问题,根除的益处,根除幽门螺杆菌的适应证,根除适应证的新内容,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,根除幽门螺杆菌的适应证(1),治疗作用,慢性胃炎、非溃疡性消化不良和功能性消化不良关系示意图,慢性胃炎强调
2、内镜或组织学改变 NUD或FD强调消化不良症状,刘文忠. 中华消化杂志 2002; 22: 581-2,根除幽门螺杆菌的适应证（2）,长期服用质子泵抑制剂,根除幽门螺杆菌的适应证(3),治疗作用,根除幽门螺杆菌的适应证(4),个人要求治疗,应经过严格评估: 年龄45岁, 无报警症状者，支持根除治疗; 年龄45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。,幽门螺杆菌感染,根除适应证,有争议的问题,是否实施“Hp检测和治疗”策略根除Hp对GERD的影响,幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略“test and trea
3、t” strategy,年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整,呼气试验，或粪便抗原试验,幽门螺杆菌检测,阳性,年龄45,无报警症状,消瘦、消化道出血、吞咽困难、吞咽疼痛、持续呕吐、腹部肿块等,根除治疗,消化不良,Hp“检测和治疗”策略: 不适合中国,幽门螺杆菌感染与GERD东、西方国家研究结果存在差异,支持GERD根除幽门螺杆菌,根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者 GERD发生危险性。 胃体胃炎者长期Hp感染胃癌发生危 险性增加。,两害相权取其轻,实施中需注意的问题,必须根据根除适应证进行幽门螺杆菌检测，不应任意地扩大检测对象。,第二部分： 感染的检测,幽门螺杆菌感染,检测,幽门螺杆菌感染的检测,经
4、内镜的检测方法,不经内镜的检测方法,快速尿素酶试验病理切片染色培养黏膜涂片革兰氏染色基因方法: PCR等,13C-或14C-尿素呼气试验 Hp粪便抗原试验 Hp血清抗体试验,幽门螺杆菌感染的检测,判断根除,感染诊断,三项之一阴性根除,三项之一阳性感染,实施中需注意的问题,不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。 检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响。,幽门螺杆菌感染检测时间,检测,停PPI 2周,停抗生素、铋剂、抗菌作用中药4周,根除治疗,PPI、抗生素、铋剂、抗菌作用中药,血清抗体试验检测幽门螺杆菌的作用,消化性溃疡出血 胃MALT淋巴瘤 胃萎缩,注意幽门螺杆菌
5、检测假阴性,胃黏膜病理诊断,活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性95%。在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性,13C-尿素呼气试验,测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果不可靠。,临界值,阳性,阴性,4,6,2,Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1001-17,可间隔一段时间后再次检测, 或用其他方法检测。,第三部分：根除治疗,幽门螺杆菌感染,根除治疗,背景,标准三联疗法,标准三联疗法根除幽门螺杆菌,国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究,Lind T, et a
6、l. helicobacter 1996;1:138-44,全球标准三联的Hp根除率, 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C） 成人初治,Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153,80%,95%,标准三联已不再适合作为一线疗法,耐药率上升是根除率下降的主要原因,中国幽门螺杆菌耐药率调查,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组. 胃肠病学 2007;12:525-530,幽门螺杆菌耐药率 (562株细菌),江西Hp耐药的变化情况,近15年耐药率变化,20102011年耐药率,如何提高幽门螺杆菌根除率？,无铋剂,M
7、aastrichr-4,标准三联疗法,序贯疗法,序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比多中心研究,伴同疗法,左氧氟沙星三联疗法,铋剂四联疗法,经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌,标准三联疗法加铋剂可提高疗效,牟方宏、胡伏莲等. 胃肠病学 2007:12:531-534,幽门螺杆菌根除治疗多中心研究,Lv NH,et al. Helicobacter 2011; 16 (Suppl. 1): 87,铋剂四联疗法疗效与疗程,郑青 等. 胃肠病学 2008;12:531-534,标准三联加铋剂14天疗法有很高幽门螺杆菌根除率,Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-
8、238,铋剂四联疗法疗程与疗效,Maastrichr-4,新共识,幽门螺杆菌感染,根除治疗,含铋剂的四联方案,方案推荐,根除幽门螺杆菌的药物,RBC,铋剂四联疗法的抗生素选择,阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐药抗生素,铋剂+PPI+两种抗生素,推荐的根除幽门螺杆菌方案,初次治疗 (initial therapy) 补救治疗 (rescue therapy),一线方案（first line）?二线方案 （second line）?,新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法,*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid +两种抗生素,二次治疗失败后的处理,第一次治
9、疗,第二次治疗,两次治疗失败后的推荐,需评估再次根除治疗风险-获益比: 方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。,实施中需注意的问题,既往抗生素应用史 (克拉霉素、左氧氟沙星等) 药物过敏史和潜在不良反应史 伴随疾病 (影响药物代谢、排泄，增加不良反应),年龄 (高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低) 根除指证 (PUD根除率高于NUD; 获益大小) 吸烟 (降低疗效),实施中需注意的问题,实施中需注意的问题,受CYP219基因多态性影响较小的PPI,根除治疗共识推荐总结,THANK YOU,护理教学查房,一、护理教学查房
10、的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类
11、型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理
12、查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4
13、),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查
14、房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌
15、、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提
16、问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题
17、为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
