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1、脐静脉插管术,脐静脉插管术,新生儿及胎儿自然通畅的脐静脉是通向人体重要血循环门静脉系统的奇妙途径。早在20世纪6070年代，学者们已发现这一通路在疾病诊断、治疗、医学科研方面的重要价值，脐静脉插管已经成为NICU治疗的重要手段。随着对脐静脉及静脉导管胚胎发育的深入了解和现代医疗科技的进步，脐静脉通道已获得更为广泛的应用,脐静脉插管术,出生后35天内静脉导管尚未闭合，经脐静脉的插管一般可进入下腔静脉。此外也可经脐动脉插导管进入主动脉形成双导管，监测中心动脉压测定或动态血气分析等。,脐静脉解剖,足月儿的脐静脉长2-3cm，直径0.4-0.5cm。从脐部向头侧稍微偏右，与门静脉左支汇合。静脉导管为起
2、于门静脉左支旁的脐静脉的一个连续，正好位于与脐静脉汇合处的对面，长2-3cm，直径0.4-0.5cm。出生时在第9和第10胸椎间水平位。与肝静脉一起终止于下腔静脉。,脐静脉解剖,脐静脉一端通过脐门连于胎盘，另一端连于门静脉和静脉导管。脐静脉、静脉导管、门静脉左支交汇处的膨大为门静脉窦。静脉导管是脐静脉的直接延续，近心端通下腔静脉，远心端连接门静脉左支囊部，其将一部分脐静脉血分流至下腔静脉，出生后l2周闭合，形成静脉韧带，未闭锁的则形成静脉导管未闭。生后1周脐静脉仍是开放的，可以用于插管。,适 应 症,中心静脉压监测（通过静脉导管）紧急情况下静脉输液的快速通路换血或部分换血（导管有侧孔）极低出生
3、体重儿长期中心静脉通路,禁忌症：,1.下肢或臀部有局部血供障碍2.腹膜炎3.坏死性小肠炎4.脐膨出,器 械,脐静脉插管1根（3.5F或5F）三通开关5-0缝合针线无菌纱布10mL注射器肝素盐水(每毫升盐水含肝素1-3u),器 械,无菌孔巾持针器剪刀止血钳镊子眼科镊，弯头镊手术刀消毒用品胶布,脐导管的选择：,脐动脉导管：小于1.5kg的新生儿，用3.5Fr（1.1mm）的，大于1.5kg的用5.0Fr的。如果有2.5F的管，可用于小于1.0kg新生儿。推荐使用单腔的管，胃管不推荐使用。推荐使用顶端开口的导管，不建议侧面开口的导管（凝血的可能性大）。脐静脉导管：脐静脉比动脉粗好多，所以，不用太在意
4、，都用5F的也没问题，如果要分的细点：早产儿使用3.5F的，足月儿使用5F的。或者：体重3.5kg的,使用5F或者8F的。,消毒,.消毒：助手使用直蚊式止血钳夹住脐带夹，术者消毒，消毒范围上界平剑突,下界平耻骨联合,左右为腋中线，尤其脐凹皱褶处，脐带夹也要消毒。上下共三次。,铺巾,每块铺巾，反折处靠近切口。确保切口处的铺巾是双层的。顺序：先对侧，然后会阴侧，然后头侧，然后自己这侧，最后洞巾,操作步骤,将患儿放置仰卧位,用尿布包裹双下肢,以稳定患儿(注意保暖)用络合碘消毒脐带及其周围,穿无菌手术衣,戴手套,口罩,帽子用20mL的注射器抽取肝素盐水将脐静脉插管与三通开关以及盛有肝素盐水的注射器相连
5、,将肝素盐水充满插管系统,不得有任何气泡。,操作步骤,在脐带根部系上一根丝线,打个活结，以减少出血用剪刀或手术刀切断过长的脐带,保留1cm的残端鉴别血管。可见2个脐动脉和1个脐静脉开口。动脉壁厚，孔小，通常位于4点和7点的位置。静脉壁薄，腔大，通常位于11点1点处。,操作步骤,用止血钳夹住脐带切面边缘固定将脐静脉插管插入脐静脉插管时，提起脐带与下腹部呈30-450角，略偏左腿，导管插入时，方向稍偏右上方约300角，可与腹内脐静脉成一直线。可由助手协助牵拉，有助于插入。若导管有阻力，可能因为进入门脉系统或嵌在其分支，或进入肠系膜或脾静脉，这时可拔出导管2cm，轻轻转动重新慢慢推入。导管通过静脉导
6、管后即进入下腔静脉。,操作步骤,如果在送导管的过程中遇到阻力，或者感觉到导管“摆动”时(为什么呢？感觉是从脐静脉转向门静脉，是向右下走形的，这时导管也动不了了，只能收到血液的冲击，出现摆动的感觉)，提示进入门静脉啦，可以通过以下方式解决：a.回撤导管1-2cm，然后螺旋着插入。b.一边注射液体，一边进导管，这样容易进入静脉导管。,操作步骤,再插一个小号的导管，例如3.5F的，因为上一根进入门静脉啦，那么这一根一定会进入静脉导管的。进入门静脉后，不可能再次进入下腔静脉，因为门静脉分支越来越小，不和下腔静脉连接。理想的位置是下腔静脉和右心房的连接处，对应的导管位置是在T8-T9胸椎,确定需要插入导
7、管的长度,根据出生体重(BW)计算式: 1.5*BW+5.6+脐带残端长度 体重*2+5cm+脐带残端长度 肩峰至脐的距离1.7+0.6+脐带残端的长度 剑突到脐的距离+1cm+脐带残端的长度,操作步骤,固定：在脐带切面作荷包缝合并将线绕插管数圈后系牢，然后用敷贴固定插管，防止牵拉时导管脱出。,导管尖端位置：,急诊：脐静脉；非急诊：下腔静脉-右心房交界处。常规定位方法：前后位X片，可加侧位X片。膈上0-1cm。如有条件，可行超声心动图检查。,导管在抵达已测量距离前有阻力：,一、最常见原因： 1、插入门静脉； 2、插入肝内脐静脉的一个分支。二、将导管退出2-3cm,轻轻转动，再次插入，使导管通过
8、静脉导管。,管端位置异常,深浅打折,深,浅,打折,并发症,与深静脉置管有关的并发症：感染。据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等。同时，若病儿有免疫力下降、营养不良等，亦为感染的易患因素。血栓形成与栓塞。长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞。导管阻塞。输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。 另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞,并发症,心律失常、心包积液、心脏压塞：插管进入右心房可引起心率失常，一旦发生应将插管抽出12cm，观察病情变化。心包积液和心脏压塞的发生率低，主要与导管位置过深，进入右心房甚至经
9、过卵圆孔进入左心房有关。血管破裂：放置导管时，禁止使用蛮力。在极少情况下，有可能造成大血管破裂，从而造成出血性休克,并发症,、肝坏死、门静脉血栓、高血压：输注高渗液体和插管留置时间过长，可引起肝坏死、门静脉血栓和高血压。避免插管长时间停留在门脉系统。,并发症,坏死性小肠结肠炎、结肠穿孔：为导管进入门脉系统等引起的并发症。,注意事项,结扎过松可致出血。注意预防空气栓塞，应经常用肝素化生理盐水充满管道。输注高渗液体或插管时间过长，可引起肝坏死、门静脉血栓和高血压。,注意事项,导管前端应远离肝静脉、门静脉和卵圆孔开口处。 导管端部应置于静脉导管内或下腔静脉内。有时导管可能无法通过静脉导管进入。应避免
10、强行进入。在紧急情况下，将导管退回到脐静脉（约2cm）内并确认血液回流后可缓慢输入重要的液体 。如导管尖端未达隔膜，仍可给予输液，但应避免输入高张液体如钙剂，脂肪等,注意事项,一旦导管固定，不要再向静脉内推入。不要使导管与空气相通（有发生空气栓子的危险）。输血时应采用周围静脉通道。,术后护理,脐静脉插管时损伤了脐静脉血管内膜，使血小板粘附或因置管时间较长患儿哭闹时腹压增高，造成血流返流至导管内，血流缓慢，致静脉血栓形成堵塞导管。因此，应提高脐静脉插管技术，避免反复穿刺，插管时动作要轻，治疗抽回血时，勿抽至三通处，以免血液凝固。每24小时要用肝素盐水正压脉冲导管一次。患儿外出检查停止输液时，用浓
11、度为2.5U/ml的肝素液2ml正压封管。输脂肪乳剂时，每6小时用生理盐水2ml冲管一次，同时转动导管外露部分，防脂肪乳剂沉积在导管。,术后护理,脐静脉置管可引起继发感染。脐静脉置管术应严格执行无菌操作，每次接触患儿前后均要洗手，观察脐部及其周围组织有无渗血、渗液、红肿，脐部伤口保持纱布干燥，患儿采取擦浴的方式，不可淋浴，防止大小便浸湿或污染敷料。与脐静脉导管连接的输液管、三通每24h更换一次。置管期间还要观察患儿的反应、体温、血常规、CRP等变化，一旦发现异常，及时拔管，拔管前常规做导管培养。,术后护理,应每日、每班记录导管外露长度，及时发现导管移位。脐部每日换药一次。注意外露导管固定，不要打折、扭曲。,术后护理,为了减少感染机会，一般常规使用10天后需要拔除导管，并做细菌培养。拔管前用生理盐水浸湿缝线，拔管时用0.5%碘伏严格消毒脐部及其周围皮肤，将导管徐徐拔出，在离出口2cm处停留2分钟，更慢的拔出导管（1cm/min），以减少出血，结扎止血。覆盖无菌敷料，并加压包扎24h。在护理单上记录拔管时间并做好交接班。观察脐部有无出血，按常规消毒，直到脐带残端脱落，伤口干燥为止。,
