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1、定义,直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。,简介,直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的最常见部分（占5左右） 男女比例约2-3:1 直肠癌是一种生活方式病 到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为与食物或遗传有关,1,2,3,4,中国结直肠癌发病状况,中国结直肠癌发病率、死亡率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位结直肠死亡/发病比 57.5%每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,病因
2、,直肠息肉,直肠慢性炎症刺激,饮食因素： 高脂,遗传因素,病 因,直肠大体解剖,直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下接肛管，长12-15cm。直肠上界解剖学定在第2骶椎下缘，外科学定在骶骨岬水平，分为三部：1、直肠乙状部：骶骨岬至第2骶椎下缘2、直肠上部：第2骶椎下缘至腹膜返折，3、直肠下部：腹膜返折至耻骨直肠肌附着部上缘。,解剖,齿状线,直肠的供血动脉,直肠上动脉直肠中动脉直肠下动脉骶正中动脉,动脉,静脉,直肠周围的淋巴结,直肠旁淋巴结直肠上淋巴结骶淋巴结臀下淋巴结腹股沟浅淋巴结上群,淋巴,手术方式,低位-距肛门5cm以内,中位-距肛门5cm10cm,高位-距肛门10cm以上,直肠癌,术式选择
3、,（1）局部切除,（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）,（4）经腹直肠切除、近端造口、远端 封闭手术（Hartmann),（3）经腹直肠癌切除术（Dixon）,手术方式和指征,Mile氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)： 1908年mile提出经腹会阴术式切除直肠癌,多用于肿瘤下缘距肛缘 6cm者（1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结（2）缺点：永久性腹壁人工肛门2. Dixon手术( Lower Anterior Resection, AR)： 1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术, 主要依据： (1) 直肠癌横向转移较少, 特别腹膜反折
4、以上区域 (2) 向下转移也较少, 故可选择性保留肛门括约肌,直肠癌根治术切除范围,Dixon手术,适用于距肛门5cm以上的直肠癌,Miles手术,适用于距肛门5cm以下的直肠癌,用物准备,剖腹包、衣服、敷料、布方巾、荷包钳、胃肠器械、灯罩、巾钳一次性物品：20#、11#刀片、慕丝线、荷包线、电刀、吸引两套光束套、切口保护套、敷贴、乳胶管、导尿包、显影纱布、石蜡油、备可吸收缝线、止血纱布腔镜器械：troca 5mm 三个,10mm一个,12mm一次性troca一个、分离钳、分离剪、持针器 电钩 肠钳，无损伤钳、吸头、气腹针、光纤、进气管、钛夹钳, 锁扣钛夹、 30度镜头、超声刀、腔镜直线型切割
5、吻合器和钉仓60mm、吻合器,史乐辉,storz,二氧化碳瓶,显示器,摄像系统,气腹机,冷光源,冷光源,腔镜设备,体位的摆放及仪器的位置,体位的摆放.患者取头低足高30度膀胱截石位，肩托两个，支腿架高度与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，支腿架上垫啫喱垫，患者下肢呈髋关节屈曲90100，外展45，膝关节弯曲90100，二腿分开角度8090为宜。.小腿处于水平或稍向上倾斜位，避免下肢静脉曲张，血管、神经损伤。.会阴部略超出背板床沿，方便暴露肛门，臀下垫啫喱垫 ，髋部和膝部的弯曲程度小于正常截石位的水平，避免妨碍术者手臂的活动，而且保证患者的大腿不会阻碍设备的移动，静脉输液建立左上肢。,19,仪器摆放,
6、电刀,扶镜手,助手,主刀,超声刀,麻醉机,显示器,器械护士,手术配合,1.建立气腹：全麻下妥善摆放好体位，行腹部和会阴部消毒铺巾，脐上一切口置入10mmtroca，连接镜头、光纤、进气管，于脐水平左、右腹直肌外侧缘分别置5mmtroca ,于左、右锁骨中线与左、右髂前上棘连线交点处分别作5mmtroca（左）、12mmtroca(右)。,2.置入10mm troca,导入30度镜探查，腹腔无血染、肠管无损伤、无腹水，腹壁、盆壁光滑无结节，肝脏质地、大小、色彩正常、无占位灶。在直接观察下插入所有后续的troca，避免内脏损伤。再次探查见肠系膜血管根部及腹主动脉旁见肿大淋巴结2-3枚，提起乙状结肠
7、，见肿瘤位于腹膜反折处，约422cm大小，可被推动，与盆壁邻近组织有粘连。,手术配合,手术配合,3结扎血管 ：提起乙状结肠，由乙状结肠与小骨盆交接处开始切开后腹膜，分离出肠系膜下动脉，近端锁扣钛夹结扎，远端10mm钛夹夹闭，中间以超声刀切断。,手术配合,4.游离肠管 进入toldt间隙，按全直肠系膜切除原则向下游离 超声刀分离，分离过程中注意识别左右输尿管，向左下腹壁游离。在外侧将乙状结肠系膜与侧腹壁分离，沿黄白交界线平面进入后腹膜，显露左髂总动脉及跨越其上的左输尿管，沿腹主动脉向下游离，切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙向下游离，分别从左右两侧沿直肠系膜与盆壁间的间隙向前分离。,游离直肠前壁,游离
8、直肠侧方,手术配合,.在直肠膀胱凹之间切开盆底腹膜，锐性分离，切开直肠前腹膜反折，切开两侧的侧韧带注意保护盆腔的自主神经。将直肠游离至肿瘤下方3CM。在距肿瘤下缘3CM直肠壁进行裸化，应用60直线切割在此离断直肠。,处理直肠系膜,.将左侧腹穿刺孔延长5CM，用塑料薄膜保护切口，将离断的直肠及其系膜提出腹腔，直视下在肿瘤上缘15CM处切断乙状结肠，从而切除直肠肿瘤，相连的部分乙状结肠及其系膜淋巴结组织。.在乙状结肠残端放置29MM吻合器钉座。缝合左侧腹小切口，再次充气建立气腹，由肛门插入29号吻合器，与腹腔内的吻合器钉座衔接后，击发吻合，在腹腔镜直视下作乙状结肠与直肠端端吻合。检查吻合口满意后用大量生理盐水冲洗盆底。,.检查无出血，置橡胶引流管于盆底引流，并自右下腹穿刺孔引出固定，清点器械纱布，解除气腹关闭腹壁戳孔及辅助切口完成手术。,手术配合,
